慢性肾衰病人铁剂的临床应用

慢性肾衰病人铁剂的临床应用第一页，共三十一页，编辑于2023年，星期日肾性贫血的原因EPO相对缺乏红细胞寿命缩短铁缺乏25％-37.5％的CKD贫血患者存在铁缺乏尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子的存在频繁采集血样及反复的透析穿刺失血其他因素：急慢性炎症、甲状旁腺功能亢进、叶酸缺乏及营养不良等第二页，共三十一页，编辑于2023年，星期日铁缺乏的原因1、血液透析过程中失血及铁的丢失2、EPO治疗后铁的需求增加3、尿毒症引起的胃肠道症状，铁的吸收减少第三页，共三十一页，编辑于2023年，星期日慢性肾衰与缺铁缺铁是CRF病人贫血的重要原因，也是EPO治疗反应低下的主要原因国内CRF病人77.6%（n=460）存在缺铁

中华内科杂志2000年6：380纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节第四页，共三十一页，编辑于2023年，星期日CRF患者缺铁的原因HD失血：透析器、管道的余血，破膜、管道堵塞而失血，化验抽血等饮食中铁摄入不足:营养不良及尿毒胃肠功能低下代谢性酸中毒：铁的吸收和转运减少促红素应用：对铁的需要量相对增加第五页，共三十一页，编辑于2023年，星期日铁剂在体内的吸收过程十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收位.吸收的前提是可溶状态的铁与配体结合形成复合物.第六页，共三十一页，编辑于2023年，星期日主要通过转铁蛋白（铁与β1球蛋白结合而成）。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力约8天转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体结合，使铁转入细胞内的线粒体中，供Hb合成.释铁后的转铁蛋白回到血浆中，发挥运送铁的作用.铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关.铁的转运第七页，共三十一页，编辑于2023年，星期日铁以铁蛋白（主要）和含铁血黄素（次要）的形式贮存于体内机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式将所含铁排出体外，每天约排出1mg。铁的贮存与排泄第八页，共三十一页，编辑于2023年，星期日如何监测缺铁？健康成人体内含铁总量为3-4.5克65%（约2-3克）组成血红蛋白5%(约0.15-0.23克)在肌红蛋白和各种酶中30%（约1-1.5克）为贮存铁第九页，共三十一页，编辑于2023年，星期日评估“缺铁”的常用指标血清铁(SI):反映循环铁量，但影响因素多，不能单独作为缺铁的评估。正常范围：10～30umol/L血清铁蛋白(SF)：代表体内贮存的铁量，是判断缺铁的重要指标。正常范围：20～180ug/L转铁蛋白(TF)：反映可利用铁量。 正常范围：2.52～4.29g/L第十页，共三十一页，编辑于2023年，星期日总铁结合力(TIBC)：当转铁蛋白全部与铁结合时的铁含量为总铁结合力（血清中通常只有1/3转铁蛋白被铁饱和）正常值：50～70umol/L转铁蛋白饱和度(TSAT)：血清铁/总铁结合力×100，代表铁的利用率，正常值﹥16%低色素性红细胞的百分比：“低色素性红细胞”是指红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的红细胞，它与整个红细胞数之比大于10%，说明有缺铁.评估“缺铁”的常用指标第十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期日提示缺铁的标准1.血清铁蛋白（SF）小于100ug/L2.转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20%3.低色素性红细胞占全部红细胞的百分比﹥10%绝对性缺铁：符合上述3个标准功能性缺铁：血清铁蛋白水平处于正常或升高，但转铁蛋白饱和度下降.第十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期日补铁希望达到的靶目标血清铁：200-500ug/L(不应大于800ug/L)转铁蛋白饱和度:30-50%(不应大于50%)低色素性红细胞%小于2.5%第十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期日CRF时缺铁的特点发生率高，EPO使用后缺铁更突出。CRF患者胃肠道功能障碍，口服铁剂吸收、利用差。CRF患者常合并酸中毒，铁的转运功能低下。铁的储存可以正常，甚至偏高。第十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期日CRF时如何补铁？1、纠正缺铁的原因2、缺铁补铁。不少患者需要静脉补铁，才能满足EPO治疗的需要（DOQI推荐静脉补铁）3、无明显缺铁的EPO治疗患者，或经静脉补铁纠正缺铁后的维持治疗可选择口服铁剂。第十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期日口服铁剂的不足含铁率低、生物利用度低、疗效差（硫酸亚铁20%，葡萄糖酸铁11.5%，枸橼酸铁17%，血宝20%，速力菲34%，力蜚能46%）消化道反应突出，副反应发生率高，患者难以耐受较大剂量游离铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感染、心血管问题等第十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期日静脉铁剂的特点游离铁与作为载剂的碳水化合物（右旋糖苷、葡萄糖酸盐或蔗糖）结合成复合物。稳定的铁复合物防止游离铁对人体的氧化和毒性作用。保证铁特异性转运至网状内皮系统等生理性铁储存库，防止铁在其他组织沉积。第十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期日静脉用铁的制剂品名成分规格分子量InFed(CosmoFer)低分子右旋糖酐铁50mg/ml,2ml165KDDexferrum右旋糖酐铁51mg/ml,2ml265KDFerrlecit葡萄糖酸铁钠12.5mg/ml,5ml150KDVenoferVefor蔗糖铁20mg/ml,5ml150KD第十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期日蔗糖铁注射液适应症：适用于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的病人。1、口服铁剂不能耐受的病人2、口服铁剂吸收不好的病人规格：5m:100mg铁和1.6g蔗糖用法：本品可不经稀释缓慢注射到透析器的静脉端，推荐速度为每分钟1ml本品（至少5分钟注射5ml本品）。静脉注射后，应伸展病人的胳膊。第十九页，共三十一页，编辑于2023年，星期日用药时需注意以下几点：1、只能与0.9%生理盐水混合使用。2、如果在日光下4℃-25℃的温度下贮存，0.9%生理盐水稀释后的药液应在12小时内使用。3、在新病人第一次治疗前，应按照推荐的方法先给予一个小剂量进行测试，成人用1-2.5ml(20-50mg铁)，应备用心肺复苏设备。如果在给药15分钟后未出现任何不良反应，继续给予余下的药液。第二十页，共三十一页，编辑于2023年，星期日使用蔗糖铁注射液的注意事项1、本品只能适用于已通过适当的检查，适应症得到完全确认的患者。2、非肠道使用的铁剂会引起具有潜在致命性的过敏反应或过敏样反应。轻度过敏反应应服用抗组胺类药物；重度过敏反应立即给予肾上腺素。第二十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期日使用蔗糖铁注射液的注意事项3、如果药物注射速度太快，会引起低血压。4、本品不能与口服铁剂同时使用。因此口服铁剂的治疗应在注射完本品的5天之后开始使用。贮藏：在4℃-25℃温度下贮存于原装硬纸盒中。避免过热，不要冷冻。错误的储存会导致形成肉眼可见的沉淀物。第二十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期日蔗糖铁的不良反应≥1%：金属味，头痛，恶心，呕吐，低血压。极少出现副交感神经兴奋，胃肠功能障碍，肌肉痛，发热，风疹，面部潮红，四肢肿胀，呼吸困难，过敏样反应，在输液的部位发生静脉曲张。绝大多数不良反应的出现与给药速度相关可以通过合理的给药来减少或避免。第二十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期日蔗糖铁的安全使用在存在严重肝脏功能紊乱、急性感染、变态反应病史或慢性感染的患者中谨慎使用。首次使用前，给予25mg缓慢静点，给药15分钟内未出现不良反应，可给予余下的部分。如果注射给药时速度过快，可能出现低血压发作。第二十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期日静脉补铁的剂量与方法美国K/DOQI，2000年每3个月复查铁代谢情况血清铁蛋白﹤100ug/L转铁蛋白饱和度﹤20%静脉铁剂治疗第二十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期日静脉补铁的剂量与方法100mg溶于0.9%Nacl100-200ml中，维持静滴

1-2小时每次血透时静注100mg，共10次，（或每次125mg，共8次），总剂量1000mg血透时静注100mg，1次/周，共10周第二十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期日若转铁蛋白饱和度﹥50%，铁蛋白﹥800ug/L，则停用。若转铁蛋白饱和度20-50%，铁蛋白100-800ug/L，则酌情减少剂量.静脉补铁的剂量与方法第二十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期日右旋糖酐铁剂静脉应用注意点过敏反应：过敏性休克、神经血管性水肿，心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足1%，全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率5.2-8.8%机理：右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质。第二十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期日预防静脉用铁剂过敏反应的方法在应用之前应做静脉法过敏试验（25mg静脉注射），过敏试验阴性者仍可有过敏样反应，40%的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生。低分子右旋糖苷铁过敏反应的发生率较低注射速度过快或浓度过高，能促进过敏反应,用药速度应维持1小时以上。第二十九页，共三十一页，编辑于2023年，星期日静脉补铁的注意事项勿将铁剂与其他化学药物混合使用，溶于生理盐水应立即使用。铁