有创通气常见临床问题的处理

有创通气常见临床问题的处理首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所夏金根本文档共69页；当前第1页；编辑于星期三\9点38分1有创通气常见的临床问题高压报警低氧血症人机不协调非计划性拔管本文档共69页；当前第2页；编辑于星期三\9点38分2高压报警本文档共69页；当前第3页；编辑于星期三\9点38分3高压报警的提示存在发生气压伤的危险反映病人状态可能发生了改变通气不足本文档共69页；当前第4页；编辑于星期三\9点38分4高压报警原因分析P1=流速x阻力P2=潮气量/顺应性P3=PEEPPawP总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot克服气道阻力克服弹性阻力PEEPe+PEEPi运动方程（equationofmotion）：本文档共69页；当前第5页；编辑于星期三\9点38分5高压报警的原因呼吸机因素人工气道和呼吸机回路因素患者因素本文档共69页；当前第6页；编辑于星期三\9点38分6高压报警的原因-人工气道和呼吸回路因素人工气道插管过深痰液堵塞导管末端贴壁导管打折、扭曲气囊堵塞导管末端P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot呼吸回路管路积水管路受压、扭曲、打折本文档共69页；当前第7页；编辑于星期三\9点38分7本文档共69页；当前第8页；编辑于星期三\9点38分8高压报警的原因-呼吸机参数设置呼吸机参数设置不当吸气流速吸气时间过短、流速波形潮气量PEEPP总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot本文档共69页；当前第9页；编辑于星期三\9点38分9高压报警的原因-患者因素气道阻力增加气道痉挛、分泌物的潴留等呼吸系统顺应性的降低气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀等咳嗽、烦躁等原因造成的人机不协调P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot本文档共69页；当前第10页；编辑于星期三\9点38分10本文档共69页；当前第11页；编辑于星期三\9点38分11PEEP峰压（PIP）平台压（Pplat）反映气道阻力反映肺顺应P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot本文档共69页；当前第12页；编辑于星期三\9点38分12气道峰压增加，平台压不变

气道阻力增加气道峰压和平台压都增加，但峰压与平台压间差值不变顺应性降低本文档共69页；当前第13页；编辑于星期三\9点38分13高压报警的处理流程高压报警容易通气？断开呼吸机简易呼吸器辅助通气本文档共69页；当前第14页；编辑于星期三\9点38分14容易通气?呼吸机因素气管插管或患者因素（气道阻力增加或顺应性降低）YesNo检查呼吸机管路、参数设置和功能吸痰管吸痰通畅?患者因素人工气道因素评估患者：气道痉挛气胸、肺水肿插管过深等评估气道/更换插管YesNo本文档共69页；当前第15页；编辑于星期三\9点38分15高压报警的处理原则勿只顾寻找报警原因一定要保证患者的通气和氧合安全床旁一定要备简易呼吸器本文档共69页；当前第16页；编辑于星期三\9点38分16低氧血症本文档共69页；当前第17页；编辑于星期三\9点38分17低氧低氧的常见原因肺泡通气不足摄氧减少通气血流比失调动-静脉分流弥散障碍氧耗量的增加本文档共69页；当前第18页；编辑于星期三\9点38分18与机械通气相关的原因及处理人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端插管过深气囊漏气意外脱管呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机障碍氧源障碍呼吸机管路的破裂、断开本文档共69页；当前第19页；编辑于星期三\9点38分19与机械通气相关的具体原因及处理患者因素-是最常见因素见于发生呼吸衰竭的所有原因气胸肺栓塞本文档共69页；当前第20页；编辑于星期三\9点38分20机械通气时发生低氧的处理流程低氧胸壁运动?设置FiO2为1.0本文档共69页；当前第21页；编辑于星期三\9点38分21胸壁运动?简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因

调整呼吸机参数YesNo检查呼吸机设置和功能No本文档共69页；当前第22页；编辑于星期三\9点38分22胸壁运动?检查病人：气管插管深度

气胸

肺不张

肺水肿对氧疗的反应治疗原因调整呼吸机参数设置Yes本文档共69页；当前第23页；编辑于星期三\9点38分23低氧胸壁运动幅度?设置FiO2为1.0简易呼吸器辅助通气容易通气?呼吸机问题气管插管或病人问题（气道阻力增加或顺应性降低）治疗原因

调整呼吸机参数YesNo检查设置和功能No检查患者：气管插管深度

肺不张

肺水肿对氧疗的反应Yes本文档共69页；当前第24页；编辑于星期三\9点38分24低氧血症的处理首先一定要维持患者基本的氧合和通气积极寻找原因并及时处理调整呼吸机参数增加FiO2增加PEEP延长吸气时间增加吸气压力本文档共69页；当前第25页；编辑于星期三\9点38分25人机不协调

（ventilator-patientasynchrony）本文档共69页；当前第26页；编辑于星期三\9点38分26人机不协调指呼吸机的呼吸周期与患者不同步吸气触发吸气过程吸呼切换呼气过程本文档共69页；当前第27页；编辑于星期三\9点38分27人机不协调的原因NilsestuenJO,etal.RespirCare,2005,50(2):202–232.本文档共69页；当前第28页；编辑于星期三\9点38分28人机不协调的不良影响大量镇静剂的应用呼吸功增加肌肉损伤通气血流比失调动态过度充气延误撤机延长住院时间增加医疗费用本文档共69页；当前第29页；编辑于星期三\9点38分29人机不协调的识别和处理分析呼吸机波形压力时间曲线流速时间曲线本文档共69页；当前第30页；编辑于星期三\9点38分30人机不协调—吸气触发阶段无效触发（ineffectivetrigger）双触发（doubletrigger）误触发（auto-trigger）本文档共69页；当前第31页；编辑于星期三\9点38分31无效触发本文档共69页；当前第32页；编辑于星期三\9点38分32无效触发的原因触发灵敏度的设置触发类型压力触发流量触发灵敏度优于压力触发触发值大小本文档共69页；当前第33页；编辑于星期三\9点38分33流量与压力触发的比较流量触发压力触发本文档共69页；当前第34页；编辑于星期三\9点38分34无效触发的原因内源性PEEP的形成外源性PEEP设置过小PEEP=2cmH2OPEEP=7cmH2O本文档共69页；当前第35页；编辑于星期三\9点38分35双触发吸气峰流速过低增加峰流速吸气潮气量过小增加潮气量呼气切换过早延长吸气时间本文档共69页；当前第36页；编辑于星期三\9点38分36误触发触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动本文档共69页；当前第37页；编辑于星期三\9点38分37人机不协调—吸气流速容控通气模式吸气流速的大小流速波形递减波优于方波本文档共69页；当前第38页；编辑于星期三\9点38分38人机不协调—吸气流速小scooped-out吸气努力程度增大本文档共69页；当前第39页；编辑于星期三\9点38分39人机不协调—吸气流速小NilsestuenJO,etal.RespirCare,2005,50(2):202–232.scooped-out处理方法：增大吸气流速本文档共69页；当前第40页；编辑于星期三\9点38分40人机协调性—吸气流速的设置峰流速的设置偏小压力时间曲线出现scooped-out现象偏大峰压报警峰流速的设置根据正常的压力时间曲线流速尽量选用递减波形本文档共69页；当前第41页；编辑于星期三\9点38分41人机不协调—压力上升时间13420TSecPawcmH2OrisetimePEEPABCD本文档共69页；当前第42页；编辑于星期三\9点38分42压力上升长短的比较短中长本文档共69页；当前第43页；编辑于星期三\9点38分43人机不协调—压力上升时间设置偏长JohnsonMD,etal.RespirCare,1997,42:520–526.Risetime10%Risetime1%scooped-out本文档共69页；当前第44页；编辑于星期三\9点38分44人机不协调—压力上升时间设置偏短压力过冲（overshoot）overshoot本文档共69页；当前第45页；编辑于星期三\9点38分45压力上升时间的设置13420TSecPawcmH2Orisetime合适risetime过短risetime过长overshoot本文档共69页；当前第46页；编辑于星期三\9点38分46人机不协调—呼气切换（cycle）切换偏早切换偏晚本文档共69页；当前第47页；编辑于星期三\9点38分47人机不协调—呼气切换偏晚ParthasarathyS,etal.AmJRespirCritCareMed,2000,162:546–552.主动呼气PSV模式处理方法：—增大呼气触发灵敏度本文档共69页；当前第48页；编辑于星期三\9点38分48人机不协调—呼气切换偏晚pressurespikePCV模式处理方法：—缩短吸气时间本文档共69页；当前第49页；编辑于星期三\9点38分49人机不协调—呼气切换偏早TokiokaH,etal.AnesthAnalg2001;92(1):161–165.PSV模式呼气触发灵敏度：45%呼气触发灵敏度：5%“双吸气”本文档共69页；当前第50页；编辑于星期三\9点38分50人机不协调—呼气阶段内源性PEEP（PEEPi）的出现和产生气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足本文档共69页；当前第51页；编辑于星期三\9点38分51PEEPi的监测本文档共69页；当前第52页；编辑于星期三\9点38分52PEEPi的监测呼气末流量未能回到0无效触发本文档共69页；当前第53页；编辑于星期三\9点38分53PEEPi的测量采用呼气末阻断法（ExpiratoryHold）患者无自主呼吸将PEEP调为0本文档共69页；当前第54页；编辑于星期三\9点38分54内源性PEEP=15cmH2O本文档共69页；当前第55页；编辑于星期三\9点38分55内源性PEEP的处理增加呼气时间降低分钟通气量降低呼吸频率应用外源性PEEP改善触发本文档共69页；当前第56页；编辑于星期三\9点38分56非计划性拔管

（unplannedextubation，UE）本文档共69页；当前第57页；编辑于星期三\9点38分57非计划拔管（unplannedextubation，UE）非计划拔管的发生率：3%-16%自行拔管（Self-extubation）发生率96%意外拔管（Accidental-extubation）发生率4%BoulainT,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1131–1137本文档共69页；当前第58页；编辑于星期三\9点38分58非计划拔管的危险因素慢性呼吸衰竭经口气管插管插管固定方式胶布固定长期气管插管肢体约束不当情绪烦躁曾有非计划拔管的病史BoulainT,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1131–1137本文档共69页；当前第59页；编辑于星期三\9点38分59非计划拔管的并发症再插管再插管率30%-70%肺炎喉部损伤心动过速EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed2000,161:1912–1916本文档共69页；当前第60页；编辑于星期三\9点38分60非计划拔管对临床转归的影响EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed2000,161:1912–1916本文档共69页；当前第61页；编辑于星期三\9点38分61非计划拔管的处理识别非计划拔管明视气管导管已脱出发生意外情况呼吸机持续低压、低潮气量报警气囊漏气呛咳反射、说话体格检查：心率、氧合、呼吸本文档共69页；当前第62页；编辑于星期三\9点38分62非计划拔管的处理—气管插管患者判断插管脱出距离若脱出距离≤6～8cm吸净口腔内分泌滞留物，排空气囊轻柔地将导管插回原深度，充满气囊判断导管是否回归原处体格检查：听诊其双侧呼吸音是否对称、氧合监测呼吸机力学指标及波形必要时行气管镜检查确定其位置本文档共69页；当前第63页；编辑于星期三\9点38分