医院感染管理科-降低清洁切口手术部位感染率PDCA品管圈QCC成果汇报

降低清洁切口手术部位感染率PDCA医院感染管理科

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Region仁爱

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严谨改进过程 总结回顾新

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严谨项目名称：降低清洁切口手术部位感染率编

号：

人员：项目启动时间：2016年10月项目介绍新

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Region项目计划甘特图仁爱

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严谨项目介绍 总结回顾新

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Region存在问题仁爱

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严谨手术部位感染常导致患者住院日延长和医疗费用增加，造成明显的经济损失,实施有效的预防控制措施及监控计划可提高患者的满意度，减轻患者的经济负担。新

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Region现况调查仁爱

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严谨新

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Region改进依据仁爱

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严谨外科手术部位感染预防与控制指南

（卫办医政发〔2010〕187号）美国CDC手术部位感染预防控制指南（2014年版）医院感染管理质量控制指标（2015年版）国卫办医函〔2015〕252号新

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严谨《医院感染监测基本数据集及质量控制指标值实施指南》明确指出：清洁切口手术部位感染率≤1.5%。（2016年版）新

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严谨清洁切口手术部位感染率：发生清洁切口手术部位感染病例数占同期接受清洁切口手术患者总数的比例。清洁切口手术部位感染率=发生清洁切口手术部位感染病例数同期清洁切口手术患者总数×100%采集方式：通过医院感染实时监控系统采集汇总新

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Region存在问题仁爱

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严谨2016年重点科室清洁切口手术部位感染率科室 清洁切口例数

手术部位感染例数

清洁切口感染率(%)乳腺、甲状腺科 1237 28 2.26骨科中心 2880 53 1.84心外科 549 5 0.91神经外科 669 5 0.75合计 5335 91 1.712016年全院清洁切口手术部位感染率：1.47%（106/7210）新

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Region原因分析仁爱

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严谨择期、急诊

年龄

患者

为什么清洁切

口手术感染率

术中保温高

预防使用抗菌药物不规范抗菌药物使用计量未彻底清洁术部位皮肤新

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Region真因验证仁爱

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严谨项目 发生频数

累计百分比（%）知晓率低 31 21.38外科手卫生不规范 26 39.31操作中的无菌技术不规范 22 54.48未彻底清洁手术部位皮肤 19 67.59预防使用抗菌药物不规范 16 77.24通畅性差 14 86.90皮肤消毒方式及范围不正确 11 94.48术中低体温 6 100新

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Region措施实施依据仁爱

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严谨确定改进策略查阅大量文献，结合循

证，初步制定清洁切口手术

部位感染预防控制措施评估

表，查阅文献包括维普、万方、cnki及中国数字图书馆、PudMed等数据库文献制定降低清洁切口手术部位感染对策。新

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Region改进计划仁爱

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严谨What Why How Where

When

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知晓率低培训途径单一，医务人员对医院制度及流程不熟悉针对SSI控制各环节的问题制定医院《手术部位感染预防控制操作规程（试行）》。组织院科两级感染防控知识

培训并定期考核院感科临床科室2017年1-12月

2

外科手卫生不规范培训宣传单一，考核制度不完善，质量控制考核力度不足加大外科手卫生的培训及宣传力度，制度医院《手卫生》制度，运用多种方式加大质量考核，利用科技手段快速检测当场反馈，加深医护人员的印象院感科临床科室2017年1-12月

3

操作中的无菌技术不规范医院轮转、实习、进修生较严格落实外来医护人员带教流程，加大医院多，科室带教制度落实不足，感染管理质量考核制度培训不倒位，监督力度不足院感科临床科室2017年1-12月

4

未彻底清洁手术部位皮肤患者入院宣教不足，导致术前患者清洁皮肤不到位，未有相关规章制度将术前皮肤清洁纳入入院宣教中，建立术前皮肤管理规定，纳入科室晨交班制度中院感科临床科室2017年1-12月

5

预防使用抗菌药物不规范清洁切口围手术期预防性使用抗菌药物不合理，高于国家规范制定并执行清洁手术切口目标性监测，规范清洁切口手术抗捐药物预防使用率院感科药学部临床科室2017年1-12月

6

通畅性差现使用“手雷式”引流管负压吸引力不足选择符合国家相关规定并且负压吸引力足的引流装置进行更换院感科临床科室2017年1-12月

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严谨措施一

①加强重点科室手术部位感染预防控制措施的培训工作医院感染管理科对培训效果进行考核，考核合格后方可进行相关操作使用多媒体形式对科室进行规范化培训院感专干对重点科室进行一对一的专项培训新

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严谨措施一

②开展实时监测及质量控制考核院感专职人员了解手术患者与医生讨论病情 填写清洁切口手术患者登记表，并电话随访相关感染情况新

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Region对策实施仁爱

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严谨院感专职人员根据“手术部位感染核心防控措施”调查表对执行率进行考核专兼职人员根据“手卫生调查表”外科刷手及“手卫生”落实率正确率的考核新

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Region换药评分表对策实施每月汇总质量管理与持续改进仁爱

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严谨措施二

加强外科手卫生的监督及考核工作采用院感专干及培训实习生深入重点科室及手术室进行外科刷手正确率调查采用微生物监测及ATP荧光监测法评价外科刷手效果新

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严谨措施三

规范外科换药流程及换药室改造参照基层医疗机构医院感染管理基本要求，制作换药术标准规范视频教育片，规范外科医生换药标准操作新

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严谨措施三

规范外科换药流程及换药室改造科室换药室清洁区、污染区布局使用消毒湿巾进行环境清洁消毒停用每日常规更换换药物品，改为现用现配新

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严谨措施四

术前患者皮肤管理提前3日对患者进行术前皮肤清洁准备（全身清洁沐浴或术区皮肤清洁）将患者的术前手术部位皮肤清洁纳入科室晨交班当中将手术部位感染预防控制措施作为质量控制考核专项检查手术前皮肤清洁纳入入院宣教，加强患者及家属意识新

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严谨措施五

逐步规范临床科室预防性使用抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则（2015版）制定本院抗菌药物指导原则及不合理用药干预处理制度临床药师对手术不合理用药进行点评及向临床科室培训通过医院OA办公软件向全院发布相关信息新

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严谨措施六

更换引流装置（乳腺甲状腺科）更换手雷式负压球在扁状态可保持-2.8kPa，但压力过低，当球体内液体达到1/2时球内负压消失塑料折叠式一次性负压引流器容积为1000mL，经测量压力大于-5.852kPa，其优点为容积大，负压强新

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严谨措施六

更换引流装置（乳腺甲状腺科）乳腺癌术后放置胸骨及腋窝引流管 及时记录患者引流量、颜色等新

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Region实施后查检仁爱

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严谨2016年-2018年8月重点科室清洁切口手术部位感染率科室2016年切口例数

感染情况（n/%)2017年 2018年1-8月（n/%)

切口例数感染情况X2P乳腺甲状腺科123728/2.2613805/0.3610415/0.4827.35

＜0.01骨科中心

2880

53/1.84

2895

33/1.14

2358

11/0.47

20.87

＜0.01心外科 549 5/0.91 724

2/0.28

456 0/0 5.64

＞0.05神经外科 669 5/0.75 588

6/1.02

549

3/0.55

0.84

＞0.05合计 5335

91/1.71

5587

46/0.82

4404

19/0.43

42.18

＜0.01新

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