体温单的书写内容与格式

：1、楣栏及日期/数/时间的填写要求：①用黑笔填写。②楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日、病室（如3-5）、床号（8）、住院号（6）。③转科/床的填写格式：例如：病区：消化内科→胃肠外科；床号：15→30④入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月日如“2007-3-2”余6天，只填写日期；如到新的月份，应填月-日如“4-3”；遇到新的年度，填写年-月如：“2008-1-1”⑤住院日数填写格式：从入院起为第一天，连至出院。手术或日数:(红笔填写）手术当日写，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写Ⅱ-0，依次填写到手术后0天止。依次类推2、40℃横线以上的内容填写：1/7①红笔填写在相应的时间内纵向顶格填写入院//入/术/娩/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按24小时写，具，填写死亡时间应与医生一致。手术不填写时间。②转科由接收科室填写：如内科转入外科，由外科接收时填写转入-五时三十分”。3、"0℃横线以下的内容填写：①体温记录法：用蓝色制，口温“●，液温“X”，肛温“O”.邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在横线上也要连降温记录：红圆圈表示虚线与降温前的温度在同一内相连，下体温应与降温前体；多次测体温时，受体温单限制需将体化记录在护理记录单中②如体温低于3℃，则在35℃以下用黑笔写体温不升。患者体温突然上升或下降应予复试，符合，在原体温用黑笔以一小写字母“v”表示核实。③患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒”、“外出”、“假”前次体温断开不连接者因手术、检查等（没有离院）而未测体温，前后两次体温。④脉搏记录法：脉率以红圆，相邻的脉搏用红线相连，搏率在红粗不必连接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。⑤脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体制，以红圆圈表示心率，红圆点脉搏，两者之间相连。2/7⑥呼吸记录法：呼吸不作常，特殊需要时按医嘱或根据需要执行并。用黑笔以圆点表示4、时间具体到分钟；特殊检查、治疗、用药的反应和效果，告知的注意事项，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写：下栏内容包括：总入量（ml)总量(ml)大便次数次/24小时）、尿量（ml/24小时）、血压（mmHg)、体重（kg)、皮试等。下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+其余各项均用黑笔填写，只填写注明单位。②总入液量、排出量记录法：每24小时总结一次出入量（7︰0），并将总量具体数字记录在当天体温单“总入液量”、“总出液量”栏中。③尿量记录法：如为导尿，尿量则以“ml/c”记录，小便失禁时用＊”字。④大便记录法：每24小时统计一次，统计前一天15：0天15：00时的大便次数或量，并记录在目内。大便失禁或假肛，用“＊示。灌肠后便的记录方法：灌肠后排便1次，记录为：1/E；灌肠后无大便，录为：0/E；灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为：1/E清洁灌肠后大便多次，记录为：＊/E。⑤血压栏要求：入院当天应的记录；预手术病人当天早测量血压并；每天测一次血压填入上午栏，每天测二压，则填下午栏。按医嘱要3/7求每天测量血压3次以上（含3次）者护理记录单填写外，把7︰0及16︰00的血压填入体温单相应栏内。没有特殊要求时每周至少一次血压。⑥体重栏要求：病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“车”或“椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明卧床情需要者，可增加测量次数（如预手术病人）。⑦根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、、特殊治疗等记入空栏内⑧住院周数：用阿拉伯数字依次序填写。5、"测量体温及绘画要求：①每天普查体温时间为14︰00时②危重病人每天测体温四次；③预手术病人当天测体温四次；④院病人、手术病人每天测体温续测量三天，如体温正常，改为每量一次；⑤发热病人体温在37."5-38."℃之间，每天测量体温四次，体温在3℃以上，每天测量体温六次，待体温后连续测量三天发热改为每天测次；发热病人行物理降温，体温无改变时将体温记录在护理记录单。⑥急诊入院病人，急诊手术时，在填写入院时间下空一格填写“手术”二字；填写血压分上午、下午栏记录（8︰00、"16︰00），超过2次以上的血压，记录在护理记录单；新入院病人，当天应记录大便次数；药物皮可不在体温单下栏注明。4/7二、护理记录的书写内容与格式：1、评估单书写要求：①护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式收取健康资料，经评估而逐项填能反映患者真实、客观的情况。②评估发现患者生理、心理、社解决途径、办法应在护理记录中加以概括和描述。③入院评估在4小时成住院评在24小时完成，无特殊情况要求在本班完成，必要时护士长审阅充并签名。④入住ICU病人，可以不用评估表，转出其他科室，由收治科室开始填写。⑤入院评估中家庭图表示法：子女由左向右，由大到小排列⑥营养指数体重（㎏）÷身高的平方（㎡）。2、"一般护理记录：①首次护理记录内容（入院）：主要包括入，护理常规要求的病情观察，入院后治护理情况，必要的内容，需要向下一班交病情观察、治疗、用药和护理重点。病程护理记录：指病人住院理过程的经常性和连续性记录。护理程序的路→专科疾病护理→病情观察重点内容所观察到的病情→采取的护理措→效果评价。主要包括病情观察情况理措施和技术性护理措施、生活照顾性措施、心理护理措施、教育措施者交代的有关注意事项、健康执行情况、患者或家属理工作的要求。③手术前后护理记录：术前护理记录：5/7重点记录对观察，术前准备工作，术前时向病人交注意事项、心理护理和健康教育执行前用药和特殊病情变化。术后护理记录：麻醉方式、称、患者返回病室时间及麻醒状态、生征、伤口情况、术位、引流情况、术后医行情况。观察和记录术后病情、术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求。④转科护理记录：主要包括内容患者转出的时间征、病情变化、当天治疗落实情况、专科护理落管道护理情况及有关注意事项。⑤书写要求：护理记录应真实、客观、准确完整，书写前须按时观察患者病情；及时与、患者及其家属沟通信注意护理合法性、科学性、时效性和实用性。书写字迹清录完整，使用医学术语，语洁、流畅，后及时签全名。当病人病情危重，停用“一般护理记录单”，在病情观察栏写：改用“危重患者护理记录单”并在相应时间栏填写月、日、时间。填写页码顺延。取消“以下白”；转科病人记录的页码按时间序排序；死亡记录应注明死体日期及时间，记录时当具体到分钟。⑥护理记录频次：病情稳定的患者每周记录1-2次；病情变化时随时记录；特殊检查、治疗、用随时记录；手术连续记录三天后病情决定记录的频数。3、危重护理记录：①书写要求：必须每班记情变化或加重，或特殊检查疗、用药、时