危重症病人管理讲义

主要内容危重症病人的识别常见紧急事件及处理重症病人的日常护理本文档共90页；当前第1页；编辑于星期三\3点29分护士如何早期识别危重症病人？您遇到过病情突然变化吗？真的

突然变化？还是

变化突然被发现？如何及时发现变化？本文档共90页；当前第2页；编辑于星期三\3点29分容易得到的资料中能发现重症病人？病人一般情况，可以判别重症病人神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、Lac血小板、APTT。。。本文档共90页；当前第3页；编辑于星期三\3点29分一般情况—神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注本文档共90页；当前第4页；编辑于星期三\3点29分休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷口渴：严重皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿本文档共90页；当前第5页；编辑于星期三\3点29分休克代偿期神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少本文档共90页；当前第6页；编辑于星期三\3点29分引流液性状

量本文档共90页；当前第7页；编辑于星期三\3点29分如何从容易得到的资料中发现重症病人？病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征可以提示重症病人T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、Lac血小板、APTT。。。本文档共90页；当前第8页；编辑于星期三\3点29分体温监测正常体温：口腔 36.3~37.2℃腋温 36~37℃直肠温度 36~37.5℃昼夜有波动，一般不超过1℃本文档共90页；当前第9页；编辑于星期三\3点29分生命体征--T监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。核心温度与皮肤温度差本文档共90页；当前第10页；编辑于星期三\3点29分临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2℃温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善本文档共90页；当前第11页；编辑于星期三\3点29分

HR、P正常值：60~100次/分报警：上下限，4秒监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧本文档共90页；当前第12页；编辑于星期三\3点29分对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢﹤50次/分，CO减少CO=SV×HR进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏本文档共90页；当前第13页；编辑于星期三\3点29分求算休克指数血容量正常时， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%，

＞1休克指数=HR/SBp本文档共90页；当前第14页；编辑于星期三\3点29分血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关本文档共90页；当前第15页；编辑于星期三\3点29分休克抑制期脉搏：>100bpm，细速或摸不清血压：SBP<90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg本文档共90页；当前第16页；编辑于星期三\3点29分休克代偿期脉搏：<100bpm，有力血压：SBP正常或升高DBP升高脉压差减低周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少本文档共90页；当前第17页；编辑于星期三\3点29分

呼吸

呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：10~18次/分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常本文档共90页；当前第18页；编辑于星期三\3点29分脉搏氧饱和度监测原理及正常值根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。

HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线正常值：96~100%本文档共90页；当前第19页；编辑于星期三\3点29分低氧血症轻度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

本文档共90页；当前第20页；编辑于星期三\3点29分SPO2与PO2关系对照项

目数

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159本文档共90页；当前第21页；编辑于星期三\3点29分生命体征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息本文档共90页；当前第22页；编辑于星期三\3点29分常见化验检查可以发现重症病人血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、Lac血小板、APTT。。。本文档共90页；当前第23页；编辑于星期三\3点29分血常规RBCHb血小板本文档共90页；当前第24页；编辑于星期三\3点29分血小板

血小板计数(plateletcount,plt)是计数单位容积（L）周围血液中血小板数量可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测【参考值】(100～300)×109/L本文档共90页；当前第25页；编辑于星期三\3点29分血小板低于50×109/L：会有出血危险低于20×109/L：出血危险加大低于10×109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命

本文档共90页；当前第26页；编辑于星期三\3点29分动脉血气分析--pH反映机体酸碱状态正常值：7.35～7.45pHa<7.35提示机体存在酸中毒pHa越低

组织缺氧越重pHa<6.9本文档共90页；当前第27页；编辑于星期三\3点29分动脉血PaO2

反映肺交换或氧合功能正常值：为高于80mmHg低于80mmHg：提示肺交换功能障碍和低氧血症30mmHg左右：心脏随时可能骤停本文档共90页；当前第28页；编辑于星期三\3点29分正常值：1~2mmol/L意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高≥4mmol/L，组织缺氧≥8mmol/L，危险动脉血乳酸本文档共90页；当前第29页；编辑于星期三\3点29分

各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）--体征

1．心率<40次/分钟或>150次/分钟2，收缩压<80mmHg，原为高血者收缩压<90mmHg，或从原水平降30%以上3．平均动脉压<60mmHg4.舒张压>120mmHg5.呼吸>35次/分钟

本文档共90页；当前第30页；编辑于星期三\3点29分

各专科的病人有下列指征之一者应转入ICU进行治疗（JCI）--实验室指标1．血清钠<110mmol/L或>170mmol/L。2．血清钾<2mmol/L或>7mmol/L。3.PaO2<50mmHg（或<6.67KPa）4.pH<7.1或>7.75.血糖>800mg／dl(44.4mmol/l)6.血清钙>15mg／dl(3.75mmol/l)7．药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面的临床危险本文档共90页；当前第31页；编辑于星期三\3点29分关注容易得到的资料，及早发现病情变化病人一般情况神志、皮肤色泽、体态、尿、便、引流液、生命体征T、P、R、BP、SpO2化验结果血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、Lac血小板、APTT。。。注意变化趋势本文档共90页；当前第32页；编辑于星期三\3点29分主要内容危重症病人的识别常见紧急事件及处理重症病人的日常护理本文档共90页；当前第33页；编辑于星期三\3点29分低氧血症轻度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

本文档共90页；当前第34页；编辑于星期三\3点29分SPO2与PO2关系对照项

目数

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159本文档共90页；当前第35页；编辑于星期三\3点29分案例使用呼吸机患者监护仪报警：SpO2：85%报警下限SpO2：80%如何处理？报警限设置合理吗？本文档共90页；当前第36页；编辑于星期三\3点29分低氧处理给氧流量加大面罩加压。。。查因本文档共90页；当前第37页；编辑于星期三\3点29分血

糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重本文档共90页；当前第38页；编辑于星期三\3点29分低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起本文档共90页；当前第39页；编辑于星期三\3点29分低血糖-症状自主神经过度兴奋症状临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素本文档共90页；当前第40页；编辑于星期三\3点29分低血糖-一旦发生即可有脑功能障碍机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人”本文档共90页；当前第41页；编辑于星期三\3点29分低血糖发作处理轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗本文档共90页；当前第42页；编辑于星期三\3点29分钾生理细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L正常范围：3.5-5.5mmol/L本文档共90页；当前第43页；编辑于星期三\3点29分生理作用必需元素细胞内最主要阳离子维持细胞内液渗透压营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙镁维持心脏正常功能维持酸碱平衡调节水和体液平衡参与细胞新陈代谢和酶促反应本文档共90页；当前第44页；编辑于星期三\3点29分钾代谢异常钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾<3.5mmol/L钾过多：体内总钾量增多高钾血症：血清钾>5.5mmol/L本文档共90页；当前第45页；编辑于星期三\3点29分低钾血症-临床表现肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常本文档共90页；当前第46页；编辑于星期三\3点29分低钾血症-临床表现神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克本文档共90页；当前第47页；编辑于星期三\3点29分低钾血症-治疗积极治疗原发病，去除发病因素途径：口服、静脉浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L

（相当于1000ml液体中含钾最多Kcl3g）速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下

（约每小时补钾量应小于Kcl1.5g）本文档共90页；当前第48页；编辑于星期三\3点29分低钾血症-原因摄入不足：长期禁食或少食而静脉补液内少钾或无钾损失过多：A：经消化道B：经肾脏C：肾上腺皮质机能亢进D：经汗丢失E：大量注射葡萄糖

钾随葡萄糖和磷酸盐进入细胞成为糖原，尤其在使用胰岛素时本文档共90页；当前第49页；编辑于星期三\3点29分高钾血症-临床表现无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化本文档共90页；当前第50页；编辑于星期三\3点29分高钾血症-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：促进K+进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L）对抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用本文档共90页；当前第51页；编辑于星期三\3点29分高钾血症-原因摄入过多排出困难细胞内钾外移细胞外液容积减少或血液浓缩其他:抗癌药或ACEI使用引起的高血钾本文档共90页；当前第52页；编辑于星期三\3点29分心脏骤停CPR（略）本文档共90页；当前第53页；编辑于星期三\3点29分主要内容危重症病人的识别常见紧急事件及处理重症病人的日常护理规范化个体化本文档共90页；当前第54页；编辑于星期三\3点29分病人的需求快点治好病千万别出事少花冤枉钱把我当人待

--张中南《唤醒医疗》本文档共90页；当前第55页；编辑于星期三\3点29分危重病人需要什么？马斯洛的金字塔需求病人需要帮助生存本文档共90页；当前第56页；编辑于星期三\3点29分规范化：日常护理全面观察按系统：神经、循环、呼吸、消化、肾脏、皮肤、心理、其他分主次：原发病、危急生命的优先交接本文档共90页；当前第57页；编辑于星期三\3点29分本文档共90页；当前第58页；编辑于星期三\3点29分本文档共90页；当前第59页；编辑于星期三\3点29分护理操作规范

例

呼吸系统护理本文档共90页；当前第60页；编辑于星期三\3点29分气道的主要作用气体通道湿化、温化清洁过滤防御功能

护理措施本文档共90页；当前第61页；编辑于星期三\3点29分人工气道内吸痰---按需评估：是否需要找出问题：需要的地方Step1：听诊其他观察本文档共90页；当前第62页；编辑于星期三\3点29分护理措施Step2：引流体位：健侧卧位振动：叩背、机械吸引：手法、时间预充氧2~3分钟本文档共90页；当前第63页；编辑于星期三\3点29分操作后要评价、记录评价Step3：听诊记录本文档共90页；当前第64页；编辑于星期三\3点29分人工气道吸引要点评估：包括人工气道类型、呼吸机等找出问题实施护理措施评价措施的有效性反馈、记录本文档共90页；当前第65页；编辑于星期三\3点29分体位护理：

半卧位、翻身床半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养30~45°的半卧位简单、经济、有效并安全的措施改良式变化体位提高执行率使用翻身床动态改变患者体位本文档共90页；当前第66页；编辑于星期三\3点29分胃内容横

膈食道返流胃内容横

膈食道返流半卧位减少返流误吸本文档共90页；当前第67页；编辑于星期三\3点29分气囊护理：气囊内压力气管导管套囊的管理是控制VAP的关键维持囊内压力在25～30cmH2O应用专用压力表调整气囊内压力常规监测气囊内压力（每日3次）不提倡常规间断放气中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)本文档共90页；当前第68页；编辑于星期三\3点29分间断监测本文档共90页；当前第69页；编辑于星期三\3点29分监测方法测压前需将气囊压力调整至30cmH2O2011年2月～2011年3月ICU建立人工气道使用呼吸机的患者13例本文档共90页；当前第70页；编辑于星期三\3点29分监测频率Themostcommonfrequencyformeasuringcuffpressureisevery8to12hours.Isitenough?AmJCritCare.2002;11:363-368.本文档共90页；当前第71页；编辑于星期三\3点29分人工气道套囊压力调整频率的临床探讨

刘亚芳

护士进修杂志201107本文档共90页；当前第72页；编辑于星期三\3点29分2009年5月～2010年4月，建立人工气道的患者96例次，气管插管型号中华护理杂志，2011，vol46，No.4本文档共90页；当前第73页；编辑于星期三\3点29分吸痰后30分钟多数气囊压力不能维持本文档共90页；当前第74页；编辑于星期三\3点29分吸痰导致套囊压力波动本文档共90页；当前第75页；编辑于星期三\3点29分Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规”

吸痰口声门下间隙不要定时放气囊本文档共90页；当前第76页；编辑于星期三\3点29分气囊内压力气管导管套囊的管理是控制VAP的关键维持囊内压力在25～30cmH2O应用专用压力表调整气囊内压力常规监测气囊内压力（每日3次）不提倡常规间断放气中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)本文档共90页；当前第77页；编辑于星期三\3点29分人工气道后细菌进入下呼吸道主要途径本文档共90页；当前第78页；编辑于星期三\3点29分声门下吸引推荐意见:有条件的情况下,建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。(B级)死腔:声门下气囊上导致院内获得性肺炎的常见原因病原菌一致率高于50％有效的声门下吸引能够降低VAP发生率中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)本文档共90页；当前第79页；编辑于星期三\3点29分声门下吸引护理保持通畅，避免导管堵塞持续给予低负压，间断冲洗冲洗前气囊内压力调整到正常高限