医院QCC持续质量改进

医院QCC持续质量改进本文档共45页；当前第1页；编辑于星期三\3点2分征集圈员圈员报名自主自愿！本文档共45页；当前第2页；编辑于星期三\3点2分圈的组成本文档共45页；当前第3页；编辑于星期三\3点2分QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果本文档共45页；当前第4页；编辑于星期三\3点2分一、主题选定：提高速干手消毒液的使用率本文档共45页；当前第5页；编辑于星期三\3点2分（一）选题过程：

注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，选票分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。本文档共45页；当前第6页；编辑于星期三\3点2分（二）本期活动主题：提高速干手消液的使用率（三）主题说明：1、有研究表明30%~40%耐药菌（2008年西安新生儿院内感染死亡事件），感染是由于手卫生不当所致。2、循证医学证据证实，通过加强手卫生可降低30%医院感染。3、医护人员手卫生习惯并不理想，存在不良手卫生习惯，而手卫生可以切断传播途径，是降低院感最经济、有效的方法。4、速干手消毒液的优点：①比普通洗手和用抗菌产品洗手杀菌效果更有效。②比洗手对手部皮肤伤害少。③比洗手和戴手套浪费少。④所用时间少，作用快，提高工作效率。⑤不需要水和毛巾。本文档共45页；当前第7页；编辑于星期三\3点2分5、洗手和用速干手消毒液原则：①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手。②手部没有肉眼可见污染时，应使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。6、统计我科2014.9.1——9.30医务人员手卫生执行率？其中进行洗手？使用速干手消毒液？未进行手卫生？故需迫切提高手卫生依从性和执行率，加强手卫生规范化管理，提倡使用速干手消毒液。7、手易被细菌污染，培养器显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。8、科室速干手消毒液经常过期浪费（三）主题说明：本文档共45页；当前第8页；编辑于星期三\3点2分洗手液与手消液本文档共45页；当前第9页；编辑于星期三\3点2分（四）衡量指标：

1、手卫生执行率=实际手卫生的执行次数/理论执行次数*100%2、洗手与速干手消毒液各方面的比较速干手消毒液的优点：①比普通洗手和用抗菌产品洗手杀菌效果更有效。②比洗手对手部皮肤伤害少。（文献）③比洗手和戴手套浪费少。④所用时间少，作用快，提高工作效率。⑤不需要水和毛巾。本文档共45页；当前第10页；编辑于星期三\3点2分QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果本文档共45页；当前第11页；编辑于星期三\3点2分二、活动计划拟定表格

少一周注：---为计划线————为实施线本文档共45页；当前第12页；编辑于星期三\3点2分1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤本文档共45页；当前第13页；编辑于星期三\3点2分现况调查查检表柏拉图三、现状把握本文档共45页；当前第14页；编辑于星期三\3点2分不规范洗手的时刻（双击视频，视频和PPT必须放在一个文件夹）本文档共45页；当前第15页；编辑于星期三\3点2分急诊科医务人员改善前手卫生依从性及使用速干手消毒液的现状（9.1~9.30）本文档共45页；当前第16页；编辑于星期三\3点2分改善前柏拉图本文档共45页；当前第17页；编辑于星期三\3点2分1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤本文档共45页；当前第18页；编辑于星期三\3点2分四、目标设定目标值

=现况值+（1-现况值）*改善重点*圈能力

=26.85%+（1-26.85%）*79.54%*68.75%

=

66.85%增幅=（目标值-现况值）/现况值*100%=（66.85-26.85）%/26.85*100%=149%设定理由：1、遵循80/20法则我们将改善重点确认为79.54%2、结合工作年资、学历、主题改善能力，客观的得出圈能力为68.75%本文档共45页；当前第19页；编辑于星期三\3点2分改善幅度改善幅度149%本文档共45页；当前第20页；编辑于星期三\3点2分圈能力改善表评价标准参考附件：圈能力改善表本文档共45页；当前第21页；编辑于星期三\3点2分序号姓名工作年资（A)工作年限学历改善能力（B)主题改善能力（C)改善能力学历品管圈经验值改善能力能力值能力值能力值备注：工作年资每年5分，>20年均为100分计算公式：盖上能力=A×a+B×b+C×c+品管圈经验值品管圈经验值：有参加品管圈1次者在能力值基础上加10分，以此类推本文档共45页；当前第22页；编辑于星期三\3点2分1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤本文档共45页；当前第23页；编辑于星期三\3点2分人五、解析物其他手卫生意识不强怕频繁洗手伤手习惯性动作，新病人来就站起来迎接病人认为自己手比病人干净缺乏院感意识认为无血迹及体液就无所谓医生护士认为手套代替洗手无菌操作后不洗手急诊病房开设，人员不足配备不足科室范围较广工友未进行系统化培训，对手卫生知识缺乏手卫生意识不强，不知道哪些操作前应进行手卫生缺乏院感意识文化水平低，不懂得在院内手卫生保护自己及病人手卫生依从性差原因制度不严格，平日缺乏监管速干手消液位置欠妥洗手地方远本文档共45页；当前第24页；编辑于星期三\3点2分人物其他速干手消毒液过期原因传统观念影响缺少宣教海报塑料瓶太大（500ml）放置位置欠妥一个月有效期标记不醒目工友只知道洗手手卫生不重视医生护士患者及家属未进行宣教，不敢用不知道怎么用不知道可以用粘手不舒服习惯洗手代替不知道现在提倡使用速干手，除了血液及分泌物不知道细菌杀灭更彻底认为含酒精伤手五、解析本文档共45页；当前第25页；编辑于星期三\3点2分1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤本文档共45页；当前第26页；编辑于星期三\3点2分对策群组六、对策拟定对策群思想上重视手卫生，进行监管力度，规范手卫生步骤科内海报对外宣传查文献，重申速干手消液优点，思想上接受手卫生，院感科配合，进行随机人员洗手与速干手消毒剂比较细菌菌落数目加强培训，宣教。（工友，新同志，病人及家属）本文档共45页；当前第27页；编辑于星期三\3点2分1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤本文档共45页；当前第28页；编辑于星期三\3点2分七、对策实施与检讨（表一）本文档共45页；当前第29页；编辑于星期三\3点2分七、对策实施与检讨（表二）本文档共45页；当前第30页；编辑于星期三\3点2分七、对策实施与检讨（表三）本文档共45页；当前第31页；编辑于星期三\3点2分1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤本文档共45页；当前第32页；编辑于星期三\3点2分八、效果确认（1）改善前、后数据本文档共45页；当前第33页；编辑于星期三\3点2分八、效果确认（2）改善后柏拉图：手卫生依从性调查。11.25~12.15本文档共45页；当前第34页；编辑于星期三\3点2分八、效果确认本文档共45页；当前第35页；编辑于星期三\3点2分八、效果确认改善后柏拉图本文档共45页；当前第36页；编辑于星期三\3点2分八、效果确认（3）成果比较本文档共45页；当前第37页；编辑于星期三\3点2分八、效果确认（4）目标达成率：目标达成率=（改善后-改善前）÷（目标值-改善前）×100%=（67-26.85）÷（66.85-26.85）×100%=100.38%（5）进步率：进步率=（改善前-改善后）÷改善前×100%=（26.85-67）÷26.85×100%=149.53%本文档共45页；当前第38页；编辑于星期三\3点2分八、效果确认无形成果注：由圈员7人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分35分。本文档共45页；当前第39页；编辑于星期三\3点2分八、效果确认无形成果雷达图本文档共45页；当前第40页；编辑于星期三\3点2分1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤本文档共45页；当前第41页；编辑于星期三\3点2分九、标准化作业名称：提高手卫生依从性主办科室：急诊科一、目的：提高手卫生依从性，保护患者及自身，防止院内感染二、适用范围：三、规范流程：手卫生适应症（）规范洗手规范使用速干手消毒液1分钟护理患者及进行各项护理操作本文档共45页；当前