医学护理品管圈获奖3

科室：ICU、NICU、新生儿科护理团队提高预防呼吸机相关性肺炎规范执行率LoveLife成果汇报圈本文档共56页；当前第1页；编辑于星期三\2点37分01关于LoveLife圈02主题选定03活动计划拟定04现状把握05目标设定06解析07对策拟定08对策实施与检讨09效果确认10标准化11检讨与改进本文档共56页；当前第2页；编辑于星期三\2点37分关于圈01

LoveLife本文档共56页；当前第3页；编辑于星期三\2点37分关于LoveLife圈—（圈名自定）圈

名：LoveLife圈成立期：2016年6月2日成员人数：12人平均年龄：30岁圈

长：熊雅云

副圈长：鲁俊玲辅导员：张海萍所属单位：天门市第一人民医院圈员：肖淑烽、蔡颂娟、刘敏、尹莉平、汪峥、陈恋、董甜、徐雪瑶、魏婵活动期间：2018年6月—2018年11月主要工作：针对呼吸机使用不规范的现象，利用品管圈解决问题。序号圈员姓名科室职称年龄资历学历圈内工作1刘敏新生儿科主管护师3818年本科组织、策划、拍照2尹莉平ICU主管护师3511年本科培训、追踪、评价3肖淑烽ICU主管护师3514年本科制定呼吸机不规范使用查检表4蔡颂娟ICU主管护师3613年研究制作幻灯片、活动措施落实5汪峥ICU护师264年本科收集不规范的原因并进行分析6陈恋新生儿科护师318年本科数据采集、7董甜新生儿科护师317年本科检查督促、整理资料8魏婵NICU护师298年本科查找对策9徐雪瑶NICU护师288年本科整理资料本文档共56页；当前第4页；编辑于星期三\2点37分关于LoveLife圈—圈名意义圈名圈徽讨论中：LuckyStar圈、畅优圈、预防圈、有氧圈、HELP圈、健康圈、舒畅圈、携手圈……………本文档共56页；当前第5页；编辑于星期三\2点37分关于LoveLife圈——圈名意义LoveLife圈意热爱生命：热爱生命是幸福之本，同情生命是道德之本，敬畏生命是信仰之本；我们所有圈员用行动践行对生命的敬畏，希望通过我们的努力，减轻病人痛苦，早日恢复健康。英文字母GD：代表着我们科Love：代表热爱，让生命的颜色更加旺盛，更加鲜艳，让绿色充满世界，让生命充满世界。Life：对生命现象存在的诠释本文档共56页；当前第6页；编辑于星期三\2点37分主题选定02本文档共56页；当前第7页；编辑于星期三\2点37分主题选定—选题过程主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高责任护士床边综合能力的合格率2.813.553.553.9113.822

降低患者术后并发症发生率3.553.552.643.9113.653

提高病区检验标本的送检及时率2.642.642.272.279.825

减少重症患者的非计划性拔管率2.092.273.182.6410.184

提高预防呼吸机相关性肺炎规范执行率4.273.914.093.9116.181★提高输液病人巡视率2.272.272.092.819.446

分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0～50%次相关3重

要迫

切51～75%相

关5极重要极迫切76～100%极相关评价说明注：以评价法进行主题评价，共12人参与讨论选题过程；5分最高、3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。本文档共56页；当前第8页；编辑于星期三\2点37分主题选定—关于主题活动主题：提高预防呼吸机相关性肺炎规范执行率名词解释呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。危险因素包括跆龄小、出生体重低、反复气管插管、气管内吸引、胃内容物返流至上呼吸道等。衡量指标平均每周使用呼吸机患者护理措施的不规范件数参考文献中华医学会重症医学分会制定“呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南(2013)”本文档共56页；当前第9页；编辑于星期三\2点37分主题选定—选题理由对同仁而言避免护患纠纷，提高护理质量，及时、优质、高效的为病患服务。对患者而言提高患者生活质量，减少因VAP而导致的费用增加、住院时间延长，促进患者早日康复。对医院而言提升医院的服务质量，提高患者对医院的信赖度，避免医疗纠纷，维护医院品牌，有利于医院的长远发展。对个人而言增强责任心，增强团队凝聚力，提高工作效率，提升自我管理能力。提高预防呼吸机相关性肺炎规范执行率：

VAP一旦发生，易造成撤机困难，延长患者的ICU停留时间及住院时间，增加相关的医疗费用，并导致患者病死率增加，严重影响患者预后。本文档共56页；当前第10页；编辑于星期三\2点37分活动计划拟定03本文档共56页；当前第11页；编辑于星期三\2点37分活动计划拟定

月份

周期活动项目2018年6月2018年7月2018年8月2018年9月2018年10月2018年11月品管工具

负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

选出圈名及圈徽

头脑风暴法张、熊

主题确定

头脑风暴法张、熊

活动计划拟定

小组讨论张、熊

现状把握

流程图、柏拉图、鱼骨图鲁、刘

目标设定

小组讨论柱状图肖、熊

原因解析

头脑风暴法张、肖

制定对策

小组讨论张、熊

对策实施

头脑风暴法小组讨论张、刘

效果确认

柏拉图雷达图蔡、肖

标准化

小组讨论熊、张

检讨及改进

小组讨论张、熊

资料整理及发表

小组讨论蔡、肖虚线表示计划线实线表示实施线本文档共56页；当前第12页；编辑于星期三\2点37分现状把握04本文档共56页；当前第13页；编辑于星期三\2点37分04现状把握——呼吸功能锻炼流程图病人出院责任护士对手术病人进行术前宣教、示范、观看视频并教会病人、记录于宣教单上术前责任护士再次进行评价、反馈，看病人是否会演示术后责任护士再次跟随宣教，再次评价医生开出手术医嘱本文档共56页；当前第14页；编辑于星期三\2点37分不规范原因日期床号姓名主要诊断意识患者锻炼方式不规范宣教不到位患者本身原因检查人宣教过后未练方法错误忘记做次数不够术前未宣教示范不准确未及时评价不重视情绪不稳定家庭支持系统弱04现状把握——制作查检表本文档共56页；当前第15页；编辑于星期三\2点37分现状把握——改善前查检表对象：2016年7月手术病人呼吸功能锻炼操作数共50例（其中不规范有34例）时间：2016年7月7日—8月10日来源：病房查检表方法：数据收集检查（周）不规范项合计锻炼方式不规范宣教不到位患者本身原因方法错误宣教过后不练忘记做次数不够示范不准确术前未宣教未及时评价不重视情绪不稳定家庭支持系统弱7.7—7.132311187.14—7.203112297.21—7.2733177.28—8.311248.4—8.10112116合计953353311134每周不规范次数1.810.60.610.60.60.20.20.26.6累积百分比26.4741.185058.8273.5382.3591.1894.1297.06100本文档共56页；当前第16页；编辑于星期三\2点37分改善前每周不规范件数累计百分比（%）现状把握——改善前柏拉图柏拉图本文档共56页；当前第17页；编辑于星期三\2点37分1个月内不规范件数为34件，根据每周的检查数据表明：患者锻炼方式不规范、护士宣教不到位、患者自身原因等是造成患者深呼吸锻炼不规范的主要原因，根据80/20法则，最主要的原因是患者锻炼方式不规范、护士宣教不到位，因此本圈将改善重点定为：患者锻炼方式不规范、护士宣教不到位。现状把握——结论本文档共56页；当前第18页；编辑于星期三\2点37分目标设定05本文档共56页；当前第19页；编辑于星期三\2点37分目标设定-设定理由依选题过程中圈能力得分情况，本题圈能力72.73%（总分7分，评价后分数5分），但考虑圈员人数少，而科室人数比较多，完成困难，会打击圈员的积极性，综合考虑后，设定圈能力80%，本圈改善重点百分比为72.73%。目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈员能力）

=6.6-（6.6×72.73%×80.0%）=2.8本文档共56页；当前第20页；编辑于星期三\2点37分目标设定—内容表达方式本圈目标设定为：

2016年12月30日前病区手术病人术前呼吸功能锻炼不规范件数由每周6.6件降至每周2.8件。完成期限＋目标项目＋目标值本文档共56页；当前第21页；编辑于星期三\2点37分解析06本文档共56页；当前第22页；编辑于星期三\2点37分召开科会，采用头脑风暴法列出问题。展示问题全貌，绘制鱼骨图。记名表决，利用查检表找出要因。本文档共56页；当前第23页；编辑于星期三\2点37分解析—鱼骨图患者锻炼方式不规范

情绪不稳定

不重视请假外出

宣教后未练锻炼时间不对次数不够呼吸方法不对屏气时间不够未宣教认为病人应该会做责任心不强低年资护士多宣教示范方法不正确检查治疗多

家庭支持系统弱工作忙而杂工具配备不齐全护士患者环境锻炼方法接受力差、认知度低

记性差忘记做未按操作规程本文档共56页；当前第24页；编辑于星期三\2点37分解析—鱼骨图护士宣教不到位患者理解能力有差异文化程度不同护士表达方式不同经验累积不同图文资料不够完整医护人员重视不够科室缺乏相关资料无统一示范培训考核培训制度不完善宣教意识薄弱职责不明确护士知识缺乏学习能力工作量大术前未宣教人力不足未及时评价没人指导锻炼流程不完善怎么轻松怎么做知识缺乏护士健康宣教患者材料与方法太难、学不会年纪大、记忆力差主动学习意识弱本文档共56页；当前第25页；编辑于星期三\2点37分解析—患者锻炼方式不规范要因选定表鱼骨图中要因鱼骨图中小要因圈员圈员圈员圈员圈员圈员圈员总分备注患者宣教后未练3333222183

不重视222212213

请假外出122222112情绪不稳定1

11

2

1

11

8

接受力差、认知度低2

1

1

1

2

1

1

9

记性差忘记做22

2

1

2

2113

护士宣教示范方法不正确3333223192未按操作规程122112211

未宣教1

1

1

1

2

1

2

9

责任心不强33

33

2

3

320

1

低年资护士多2

32

3

1

1

214

认为病人应该会做1

1

2

13

1

2

11

环境检查治疗多112122110

家庭支持系统弱11211219工作忙而杂23

22

21

2

14

工具配备不齐全121

2

2

2313

锻炼方法呼吸方法不对2333222174

屏气时间不够232232216

次数不够232132215

锻炼时间不对122211211

本文档共56页；当前第26页；编辑于星期三\2点37分解析—护士宣教不到位要因选定表鱼骨图中要因鱼骨图中小要因圈员圈员圈员圈员圈员圈员圈员总分备注人员配置不合理人力不足2

1

1

1

2

1

1

9

工作量大22

2

1

2

3113

护士职责不明确宣教意识薄弱332

3

23

3191

未及时评价33

2

32

3

2

182

护士知识缺乏经验累积不同1

1

12

11

2

8

学习能力2

21

2

2

12

12

患者理解能力有差异文化程度不等112122110护士表达方式不同212121211

患者主动学习意识弱怎么轻松怎么做111222211没人指导锻炼212111311患者知识缺乏太难、学不会11211129年纪大、记忆力差322232216培训制度不完善无统一示范培训考核3323222173流程不完善223213114科室缺乏相关资料图文资料不够完整323212215医护人员重视不够221222112注：重要3分，一般2分，不重要1分，根据80/20原则，选出要因。本文档共56页；当前第27页；编辑于星期三\2点37分解析—冰山图解决问题点解决问题点解决问题点解决问题点未及时评价无统一示范培训考核锻炼方法不正确宣教意识薄弱宣教后未练责任心不强宣教示范方法不正确本文档共56页；当前第28页；编辑于星期三\2点37分真因验证分析2016年7月7号至8月10号发生的34件呼吸功能锻炼不规范的原因如下：◆责任心不强■宣教示范方法不正确★宣教后未练●锻炼方法不正确▼宣教意识薄弱

∆未及时评价◎无统一示范培训考核锻炼不规范分析原因锻炼不规范分析原因锻炼不规范分析原因1◆

+■

13

∆25◆

+■

2●14◎26◆+★3其他115其他227∆4◆

+■16∆28◎5◆+★17◎29其他36◎18▼30◆+■7◆

+★19◆+■31●8

∆20◎32▼9◆

+★21●33◆

+★10◆

+★22◆

+★34◎11▼23◎

12●24●

本文档共56页；当前第29页；编辑于星期三\2点37分真因验证柏拉图本文档共56页；当前第30页；编辑于星期三\2点37分对策拟定07本文档共56页；当前第31页；编辑于星期三\2点37分对策拟定—锻炼方式不规范对策拟定评分表WhatWhyHowWho决策判定WhenWhere问题点重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分

患者锻炼方式不规范责任心不强职责明确开展科室培训谢丽美36303298是9.15肝胆外科护士长实时监督谢丽美363826100是9.15肝胆外科明确工作职责，制作工作表梅文文32303092是9.20肝胆外科宣教后未练讲解术后可能出现的并发症张敏敏30382488是9.21肝胆外科制定床边提醒卡张敏敏36323098是9.21肝胆外科提高患者执行意识张敏敏34262888是9.21肝胆外科责任护士指导督促

24283082

9.21肝胆外科宣教示范方法不正确强化培训考核内容谢丽美24282880

9.23肝胆外科规范护士操作内容谢丽美34342896是9.23肝胆外科锻炼方法不正确术前集中宣教，及时评价梅文文363630102是9.25肝胆外科观看操作视频梅文文343630100是9.25肝胆外科本文档共56页；当前第32页；编辑于星期三\2点37分对策拟定注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、效果性、圈能力等项目进行对策选定：优5分、可3分，差1分；圈员共7人，总分105分；以“80/20”原则84分以上为实行对策，共选出13个对策，其中有6个合并，共7个对策。—护士宣教不到位对策拟定评分表WhatWhyHowWho决策判定WhenWhere问题点重要原因对策拟定负责人可行性效果性自主性总分

护士宣教不到位宣教意识薄弱建立奖惩制度

24202468

9.27肝胆外科责任护士及时评价健康教育华嘉瑶30322688是

9.27肝胆外科责任组长监督，对低年资护士进行培训考核华嘉瑶32302890是9.27肝胆外科未及时评价统一护士评估流程虞玲玲34262888是9.28肝胆外科责任护士评估后，组长护士再次对宣教进行抽查评估虞玲玲363630102是9.28肝胆外科无统一示教培训考核统一护士宣教内容谢丽美34333097是9.30肝胆外科增加示范考核制度谢丽美

28303088是

9.30肝胆外科本文档共56页；当前第33页；编辑于星期三\2点37分对策实施及检讨08本文档共56页；当前第34页；编辑于星期三\2点37分本文档共56页；当前第35页；编辑于星期三\2点37分本文档共56页；当前第36页；编辑于星期三\2点37分本文档共56页；当前第37页；编辑于星期三\2点37分本文档共56页；当前第38页；编辑于星期三\2点37分对策实施与检讨（五）对策三对策名称加强宣教，建立奖惩制度主要因宣教意识薄弱

改善前：1.护理人员工作忙，忘记进行术前宣教课。2.护士不注重宣教，对宣教内容不够详细，病人及家属对宣教内容一字半解，听过就忘。

对策实施：肝胆外科护理人员1.建立奖惩制度。2.进行专项培训，提高其宣教意识，加强宣教3.制定健康宣教手册，规范宣教。（实施时间：2016.9.27，负责人：华嘉瑶）

对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策。2.上述规范列入工作职责中。3.需继续加强对新护士的培训，使宣教常态化。

对策效果确认：护士宣教不到位由改善前的每月2.2件降至改善后的每月0件。

PDAC本文档共56页；当前第39页；编辑于星期三\2点37分对策实施与检讨（六）对策三对策名称统一评估流程，及时评价，随时抽查。主要因未及时评价

改善前：1.宣教过后未评价，不知道病人做的对不对，有没有在做。

对策实施：肝胆外科护理人员1.统一评估的流程，做好示范，及时评价。2.责任护士评估后，组长护士再次对宣教进行抽查评估。（实施时间：2019.9.30，负责人：虞玲玲）

对策处置：

1.经由效果确认该对策为有效对策。

对策效果确认：患者锻炼方式不规范由改善前的每月2.2件降至改善后的每月0件。

PDAC本文档共56页；当前第40页；编辑于星期三\2点37分对策实施与检讨（七）对策三对策名称强化培训考核内容，规范护士操作内容主要因无统一示范培训考核

改善前：护理人员相关培训少，宣教内容及方法不统一，无相应的考核制度。

对策实施：肝胆外科护理人员1.开展呼吸功能锻炼操作规范培训，统一护士术前宣教内容。2.

增加示范考核制度。（实施时间：2016.9.30，负责人：谢丽美）

对策处置：

1.经由效果确认该对策为有效对策。

对策效果确认：患者锻炼方式不规范由改善前的每月2.2件降至改善后的每月0件。

PDAC本文档共56页；当前第41页；编辑于星期三\2点37分效果确认09本文档共56页；当前第42页；编辑于星期三\2点37分效果确认—改善后检查表检查（周）不规范项合计锻炼方式不规范宣教不到位患者本身原因方法错误宣教过后不练忘记做次数不够示范不准确术前未宣教未及时评价不重视情绪不稳定家庭支持系统弱12.1—12.72212.8—12.1421312.15—12.2131412.22—12.28123合计840000000012每周不规范次数21000000003累积百分比66.67100100100100100100100100100对象：2016年12月手术病人呼吸功能锻炼操作数共29例（其中不规范有12例）时间：2016年12月1日—12月28日来源：病房查检表方法：数据收集本文档共56页；当前第43页；编辑于星期三\2点37分本文档共56页；当前第44页；编辑于星期三\2点37分改善后每周不规范件数累计百分比（%）现状把握——改善后柏拉图柏拉图本文档共56页；当前第45页；编辑于星期三\2点37分效果确认—改善前后结果比较（柏拉图表示）本文档共56页；当前第46页；编辑于星期三\2点37分效果确认—有形成果2、目标达标率目标达成率=

︱改善后-改善前︱︱目标值-改善前︱×100%=︱3-6.6︱︱2.8-6.6︱×100%=94.74%进步率=

︱改善前-改善后︱︱改善前︱×100%=︱6.6-3︱6.6×100%=54.55%本文档共56页；当前第47页；编辑于星期三\2点37分本文档共56页；当前第48页；编辑于星期三\2点37分标准化10本文档共56页；当前第49页；编辑于星期三\2点37分标准化（一）类别■提升质量□制度修订□临床管理名称：新进人员、低年资护理人员、哺乳假后返岗人员培训标准操作流程。编号PW二—01主办部门：普外二护理组一、目的为使新进人员、低年资护理人员、哺乳假后返岗人员对呼吸功能锻炼操作流程熟练掌握，使其能在规范操作的基础上，正确宣教。二、适用范围普外二全体护理人员。三、说明（一）内容：1、新进人员到岗后由带教老师负责完成呼吸功能锻炼操作的规范培训。2、低年资护理人员及哺乳假后返岗人员由科内指定高年资护士负责操作规范的培训。3、其他人员每半年进行一次操作规范培训及考核。4、考核：培训结束后，由护士长或科内总带教进行考核，并记录成绩。四、附则1、实施日期：2016年11月20日。2、修订依据：如工作流程有所变更，则本标准随时进行修正。修订次数:修订日期:制定日期：2016年11月20日核定谢丽美审核护理部主办人张敏敏本文档共56页；当前第50页；编辑于星期三\2点37分标准化（二）类别■提升质量□制度修订□临床管理名称：呼吸功能锻炼的相关制度及职责的修订编号PW二—01主办部门：普外二护理组一、通过制度及工作职责的修订，提