健康评估实验报告

《健康评估》实训报告学院 医学院专业 13级护理学班级学号姓名指导老师时间2014学年第2学期台州学院课题:多媒体模拟诊断综合训练——肺脏听诊：流程1求2.准备3法果/论）：（一)目的要求（二)实验准备(三)步骤法

。。(程吸考核-肺容意设置,老师巡视指导和答疑后。（四)内容和结果1．练诊干较高水._______________湿音型:___、___________.肺吸体______、_____、________、______。呼异（因_____、___、_____。摩会音_________、_____会其：_____。⑸小儿呼吸音型有__、_____、____、____。2．练诊常音肺吸__________________气______________音_______________。⑵体会：肺泡呼吸音与肺。⑶体:大中水音。(五)思考1．肺炎症实变时可闻及____和___啰及_____音.2．肺淤在__位及_____在______位及____。3．阻塞性肺气肿：－1－课题：多媒体模拟诊断综合训练—心脏听诊流程：(求2.准备3法./论/）(一）求备

。检态.法）.听—K常等的听诊特点，并填写相应实验报告序听核诊容老和，人使。（四)内容和结果1．练诊⑴正常：S1

位______点_______S2

部位_______,点_________。S因______________PAS、1 2 2 1S弱分裂音击。2音般在_____，______样___杂音,导____。常见杂点 现位 音质 现期 杂的传导二瓣狭窄尖关不全脉窄关全室隔缺损导闭常齐心特点_____________。心擦感。2．练诊与奔增颤。与与脉闭等.考1．一般：______→___→___→_______。2．二尖瓣狭窄合并心房？－2－课题:多媒体模拟诊断综合训练—腹部触诊流程：(1目的要求2.准备3.法./论/会)(求(二）实验准备

。检态.法部)下等待教师机来统一教准阳炎等体,设定师,脑,写。(四）内容和结果1．教师教:学、操作要领、内容。⑴脏触:是_____：_______________。⑵胆囊触诊右下______。My征用_______于_____________囊现_________阳。脏用_________：_______________，度度________度________________.2．练习与体会：进入“电子标准化病人的功能”界面，对不同项目逐一进行体会。⑴肝肿：_____位,______cm，地_面____。⑵脾脏肿:在__（位______cm地__,面_____。⑶胆囊痛_____位及Murphy征阳性，义______________。肝脾大______(位,触肿______c地__面______；在_________）脾_____c地____面_.⑸压痛：________部压_________(因)。⑹反：在_虑_____________因.(五)思考1．急性肝炎、肝？2．腹部触诊时应注意哪些事项？－3－课题：体格检查综合训练——全身状态、皮肤、头部、颈部检查流程：(1目的要求2准备3法4果/)(一)求悉、。（二)实验准备器材如听等.法分2/组成关实报.具。果1.体检基本方法：练习视诊、触诊（有___、_、_____、)。2。全身状态：生命征：_℃P____/分R__次/分BP___g意识□醒糊妄睡迷浅□度深)：常漠苦容____ ：常□红□白染他_营：身__cm体重_g体指数(）___近3个无有__：般瘦胖步：如跚□酒调床它__：动动□卧位位□卧位位它__3.皮肤常染绀□斑蜘痣皮疹痒整损□疮___饱：常水燥□水肿位________度_)4.浅表淋巴结及□触及______5。头部：头发：□黑密疏□白□他___常□畸形__：密疏落:常□睑内翻垂碍肿□睫：常血白血粒泡巩无有(述____)角膜明翳化疡常□出□陷□视□视颤瞳：大(左_m右_)对敏□迟钝（□左□右)失(右)：常下)(）他___形常形__无有力常□减退）□失)：常鼻鼻鼻 物无性性他_窦痛□无有____口:润疹疡口腔粘膜：□完整损他___龋齿：无有__大无度度度分无有___6.颈部称颈动如限____ 露□张腺:及□度度度软等硬□表面光滑□节)痛颤音：中左右(五）思考1．甲状腺如？－4－课题：体格检查综合训练——胸部、周围血管检查流程:1.求备3。内容、法4.果论）求和方法，掌握语音震颤、浊领掌脏的熟容.(备。（三)步骤法⑴领学分2人/习相告别整卫。(四)内容和结果1外形常胸胸□胸他____ 壁:见盈□张 无有（___） 壁痛□无有(位___）2．肺脏：评。⑴视诊常强□减弱呼无__）率__次/mn：宜□Kussul呼吸 □则吸吸□呼吸止音常强弱_____） 无有⑶叩诊诊常呈__）界角线左__右__肺下围_m⑷听诊：或均.肋常强□弱粗状(述__)音无__________） 音无□述_____）音振常□强减述_____） 音无有3．心：评估对象取仰卧位。坦满起 心尖搏动位置：□正常变(述____）心尖搏动强度：□正常强弱述__)无有___：颤无有__诊心音界：行→瓣→。

右() 肋间 左()ⅡⅢⅣ心率__次分心律：□整齐□不整(述_) Ⅴ：常□改变(述__________） 左线__m。外音□无有(述__________）杂：□无有(述_________） ：无□有描______）4．周围管:□常常_____） 无□述__)(五）考1．正常呼吸音如何分类有听特?2．如何正确听诊心音、区别第一心音与第二心音?？－5－课题:体格检查综合训练—腹部、脊柱四肢、神经系统检查流程：(求2.准备3法果/论会)(一)求⑴、、查神的。（二)实验准备。法⑴教师讲分2/完成相关的实告导具。(四)内容果1．腹部:枕。(1）视诊：腹部外形：□平坦满□隆起平□凹陷腹脉:见□曲述)蠕波□无有无有肠无□有型无有（)听诊：肠常跃进弱失性性3常述____）音性性无□有4软腹□面)□弛 无位_)痛:无________) 脏□触及及_________）囊□触及述___) 胆囊征(ry征：性性脾脏未及及述_________) 胱□触及□及□尿留__2．脊柱四肢：先取坐位检查脊柱四肢外形、有无压痛，再取立位检查其运动状况。1柱：常畸形_____运动：□正常碍__压痛□无有___（2)肢：常□状指□匙指它_______ ：常□障碍__3．神经系统：肌力__痪式_____)张：正常加弱无有角反射在□(接)腹壁射在□弱下)在□增强□(右)在增□(）腱射在□右) □在右)理□性□□Bani□Om征Godon征）阳性强：阴性性Kg征性□（□）Brudni:性性（五)思考－6－1．腹？2．神经反射检查点?－7－课题：体格检查综合训练——全身体格检查流程：(求2.准备3。内法4.果论）(一）求(二)实验准备

。。（三)步骤和方法⑴分2人组,互相成报个，好.(果全身态:___P___R__B___育__养____情__位______头颈部:形____运动_____膜____巩膜__________射_及区__粗测____形_____鼻腔_______窦____口唇_____膜_____牙齿____________软腭__部___体_部形__动___结___脉__甲_____气_前胸和侧胸：胸部外形__肤_______房____双腋淋_胸扩张____颤______感__叩__双胸_双振__尖动____动____心图

右() 肋间 左()Ⅱ心率_____心____音____音____摩音__ Ⅲ背部脊_________肤____呼运动__ Ⅳ胸扩张____颤_____叩____ Ⅴ肺下___度_部____振___线线_m。部外形______吸_____肠鸣音____音____痛_腹紧张___痛__痛__征_痛__诊脏____膀____结__上：皮____指甲___关节指腕//肩)__力_________肱二_头射_下：皮____趾甲___关节踝膝/）_________肌力_____足背脉__腱射______Baiski___Opnim_Kerng征____Brudzi___Laseue_椎态__椎动__思考1．全身体格检查的基本要求有哪些？2．复述。－8－课题：体格检查综合技能考核：流程1求2。备3。内容、步骤、法4果/)：求备

。。法组决定。⑷考核具关按。（四）考核项目、要求和分值项目分值 操作要求 扣分表度4帽，度。备作4备估用,。作范8立，重;。核目 模块） 块） 模块三)诊触诊诊听诊部部评估经统评估

2321355

肺脏诊:廓、吸动、度肺脏诊:胸扩张度觉颤肺叩诊：肺界叩诊肺听诊：、音颈部估:、管刺：项、匿征辛征

心视诊：、动前其搏动心触诊：搏度心区震颤心脏诊:音诊心听诊：脏膜诊区音口评估：咽扁桃体征:巴斯基征奥海姆征

腹视诊：外腹脉肠与动波腹触诊：跳痛诊囊征腹叩诊：移性浊音腹听诊：肠鸣、音眼评估：对射神经反估:膜射腱射估束4被者交,果.－9－课题：心电图机使用与分析方法实训：流程1的求备3.内容、步骤、方法4。结果/）：一)求⑶图特围。(二)实验准备心.(三)法⑴教师讲解和演示心电图描记的操作分2/者分验。果1(_位松,卸手表手链金接在涂电阻.上肢电极固定于腕关节屈侧上方3m部m为肢_____肢__肢___肢_____。走度__ms则1mm时__根交和.增益分1/21、2三档，当增益为1时标1Vm振幅；当为2，V手于test,换用观察档和移钮记80个心动周期,导联描记的长为46个心动周期。2．心电图析P波和QS察STT结具为____.录联___。 差无交扰□肌颤扰移心电轴(）:□偏偏□偏不定心转位□无位□向位平均PP或R期__秒__次/n心性□交)P联_____S波联____T联_____

aR导联_____aR导联_____aR导联_____

V1导____V1导____V1导____

V5联___V5联___V5联___测量P波时间___秒—R期__秒QRS波群时____秒—T间期____秒导：P压___mVR压___V ST段□位于线____m）异描述：图：（五)思考1．简述分析心电图的方法与步.2．简述正常心电图的波形特点与正常值。－10－课题：心电图谱分析实训与图谱考核流程:1.求备3.法4结/论/会)求⑴掌握心电图图谱的分析方法与技巧;肌和肥电断。）准备(三法

。独供下。(四)内容和结果图谱编号:率____/in律________心电轴（目法)______心转位____图：图：图谱编号:率____/in律________心电轴(法)______心脏钟向位____心图所:心图诊:：率____/in律________心电轴（目法)______心转位____图：图：－11－课题：问诊与健康资料收集实训流程:(.求2备3。法果/论）(一）求（二)实验准备(三)法

。例.⑴学生课前熟悉病例内为57人，论验。(四)内容和结果患姓名_______龄___婚姻___民族____籍贯_____临_______主诉:_______________________________现史______________________________________________________________________________________________________________感健：病:无有________史无□有________自觉健康状况：□良好般□差差对疾识识识□认识敏史:物:无详□有________食物无□详□有________吸烟：□无有__无□有________赖瘾毒无有__营养谢□食软食质质□食它_：食食□其它_____食欲：□正常进□退吞困难□_近6化无□加/□少_kg饮水常□饮d□水d泄便正常秘□腹泻_/日：无有___无□有___常_____减____颜色______排异_____活动动活自理完全理理□全自理 活动耐力：□正常□疲劳体位动□动□强迫___常常___咳无□有___睡眠息常难梦□醒眠午无有(___）休息后精力是否充沛是□否_____)眠:无有_______认知知无有(位__________度____间_____）眩晕：□无有__ 语言:常语障 常碍视力常视□明常□聋常□异常概对法肯定定___情焦虑惧望郁□它__系：任□不任/）构____家系谐张况常少避好良经济好般差性与生经常□失调经经经：常□多史_____：：认应□赖任强任值宗:无佛教教教它_－12－课题：护理病历书写实训流程:1.求备3。内容、法4果/)求⑴掌巧;。(二)实备常.三)法⑴学容分为57人。表教总列。容果患姓名____别_____年龄___）临床诊断：___________：□□□平□入院医疗：____________简病情___________________________________________________________________________________________________________________________________________T_℃P__次/分R_次分BP/_g意□□谵□昏□迷□面色：正常□潮红□苍□染□其□_ □□□养高___m重___g近3个月体减□□___体形一般□消瘦□肥□：□□绀□淤□蜘□疹□瘙□完□破损□疮部位___大小___）□脱水□□水肿□(部位_度___）：□□其它□________ 假牙牙/动)：□不□□ □□咀困难□吞□：□软□□□普□低□□□□饮食忌_________烟无有□_饮酒无有_____毒□_：□□尿□尿困难□□□□_：□便□腹泻□_次日)失□□颜色□□__动□□室内活□□□□□□截瘫□：□需□(喂□□上所□穿衣□)□：□失□易醒□梦□□□□名_量)觉力□低下/□(） ：□减□/□)痛无有(位___质___________间__）过敏史：无□__（敏药________现______)患无_______有□______家族史：无□有□__沟通式□文字□□ 表达理解能力：良好□□ 良□□对病认:□一知解□□住它_)重件__)家心□心□过于关□－13－附件一：心电图图谱资料图01正常窦性心律心电图见各联的P－QRS－T波群均未见异（析P波PR间＞0s率60-00次/min;同中P-P间期值＜0。1s；QRST波形电间正心偏）图02窦性心律不齐的P－QS－T波但P间＞0.12s（分析P波P—R＞0.12s；率60-10次/minQRST波群形态、电与时间为正常）图03频发多源性房性期收缩心电所见Ⅱ导可第3第6个P’波提出其与性P波略同P’R间＞02s的QS波态窦偿不。第3个第6个的P'－S。Ⅱ图04频发交界性期前收缩心电所aF导联可见第第6个S的P（F倒，P—R＜s，代间完全.图05频发室性期前收缩心电图所见：Ⅱ导联可见第、第6个QRS波提前出现，其形态大畸形，限常＞0.12s，T波与S主，无P波,代。图06房缩－14－心电图所见：图07频发交界性期前收缩心电所见:图08室性期前收缩心电图所见：图09房性心动过速心电图所见：图10室性心动过速心电图所见：－15－图11心房颤动心电图所:图12心房扑动心电图所:图13一度房室传导阻滞心电图所见：图14二度Ⅰ型房室传导阻滞心电所见：图15二度Ⅱ型房室传导阻滞心电所见：图16三度房室传导阻滞－16－心电图所见：图17心房颤动心电图所见：图18房性期前收缩（三联律)心电所见：图19室性期前收缩（三联律）心电所见:图20窦性心动过缓心电图所:－17－附件二:病案资料案例10.因活动,重1周胸闷发约5分钟近1周来上述症状加,闷,繁,天～4，每次发续8~10分钟，休息及含硝酸甘油能。既往史10年,史5史0年日1.体格查:70/分O/分,P6/1mmH无率10次/分部闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音,向左2＞痛,无。辅(—（),醇l酯3.2o/L—C9oL，LDL—CAO。93，o—B,糖6.1m/LEG示窦性15导联T段下斜低0。15mT波浅部X线示两肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声心，。例20痛3近13年前常于饥饿，解任何规治.近1，尤以午晨常.日1,约7～8年，平日喜甜食。脾肿腹（)。清泌正.SI肠球部大弯侧壁0.5c×Om溃异常.胃膜Hp快速尿素试(+CG正。例37,诱达4000ml由6两至1斤在6个下降g诊糖2.mo/，尿糖()，眼科检查“轻度白内障血"。大便正常，差往7年来有时血压偏高家殊.：6，P78/，8次/，B101mHg双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软，肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退，膝腱反射，Bani（-。血Hb1gL，B5×10/,N65,3%lt3×10L（,+C0—3/H.糖13mmoLBN70mlL。－18－案例4】张女士，2昏1.。其血常规检查如化验单便规+隐血度态学分类？其可能病因是什么？如何进一步明确诊断？单1： 医院检验报告单【血常规】姓名:张女士 病历号： 床:性别：女 样本抗凝紫色 医师：郑年龄：42岁 来诊 其他:

科别： 号:20111012803372诊断：乏力待查项目白细胞计数中性粒细百分数淋细百数数嗜性细分数数中性粒细胞绝对数数单核细胞对数数数接收：俞

结果 参考值7。7 (4。0-1.0）x10^9/L↓50.0(550-750%3.8 (200—40.0％8。6 （4。0-160）％3.8 （1。0—60）％1。0 （0.0-2.0)%3。80(2.007.00）x0^9L2。80（0804.00x0^9L0.60 （0.10-1。0）x10^9/L0。30（0050.50x0^9L7 （0.01—0.10)109/L报告：俞

项目 结果红细胞计数 ↓2.80血蛋白 ↓71红细胞压积 ↓20。4平均红细胞体积 ↓73.0平均血红蛋白含量↓23。0平均血红蛋白浓度 ↓274红细胞分宽度 12。0血小板计数 220平均血小体积 7。8血小板压积 0。18血小板布宽度 12.0网织红细胞计数 ↑3.0审核：曲

参考值（3.5-5.0)x0^1/LF110LF(35.0—450）%82.0-100。0flg320-360g/L(11.5-14。8%（100-360x109/L6。5l（0。11-0.28）%(9.8-181)％（0.5-1.5)％案例5】王某，19岁，学生痰1周就温395度单炎常规有哪些异常？分别？附单2： 医院检验报告单【血常规】姓名：王某 病历号： 床号： 科别: ：23男 样本抗凝紫色 医师：郑 诊:肺炎年龄：19岁 来诊 其：项目 结果 参值 项目 结果 参值白数 ↑19.5（4.0-10。010^/L红细胞计数 4。20 F（3.50—5.00）中性粒细胞百分数淋巴细胞百分数单胞数嗜酸性粒胞百分数嗜性细分数中性粒细胞绝对数

↑85。0（55。0-7.0）%↓10。0（20。0-0。)％↓3.0(4.0—6。0%↓0。0(1。06。0)％0.0 (0。02。0%↑14。6（2.00—7.00）x10^9/L

白积积量度）红细胞分布宽度

x10^12/L125 F110-150g/L0 F（350—450）％0 82。01000fl0 26.0—320g340 320360g/L13.0 (115-14.8）％淋巴细胞绝对数单核细胞对数嗜性细对数嗜碱性细胞对数

1.95 (0.804。0）x10^9/L0。59（00—15x1^9/L↓0。00(0.050。50)109/L↓0。00（0.01-0。10)109/L

血小板计数平均血小体积血小压积血小分布度

225 (100—360x109/L9.0 6。5-115l0。14 (0。11-0.8)％15。0 （9.8-18.1）％镜检：中性杆状核粒细胞10，中性晚幼粒2%,中性粒细胞浆中可见分布不均粗大的黑色颗粒。－19－接:俞 报:俞 审核：曲附件三：体格检查操作考核要求一仪表态，4分:①衣帽戴齐,事先手②度蔼语亲。般操作准，4分：①准好评估需用物;②与评估对沟通取得解和配。要操作要求，8分:①站立位正确举止重;②评估对体位确；③作规、熟练;④检查有序。求评估结束，4分:①与被评者言交待整理用；②查结报告合理.(注:以上每项2分）视诊12分：胸廓形，吸运动,呼吸的节、频和深。利侧面束观察.报告结果：常成胸;呼吸运两侧称，胸式吸运为主呼吸率？次/分，节整齐深浅宜.肺触诊13分：胸廓张度语音颤.在前胸和部对位置判胸廓张度注意手；在胸和部比较脏 两侧语震颤注意评估对的发配合报告结果:胸廓扩张两侧称,语音震两侧称。模评叩诊12:肺下界。叩诊左、右侧肩胛角线上的肺下