人工髋关节置换技术自评报告

#XXX医院开展人工髋关节置换诊疗技术自我评估报告一、医院基本情况、科室设置与骨科专业队伍建设XXX医院创立于1947年，晋升国家三级中医院,是一所集医疗，科研，教学，康复保健为一体的国家三级中医医院，占地200亩，建筑面积7.80万平米，核定床位412张，现有职工740人，高级职称50余人，中级职称85人，硕、博研究生50余人，是市城镇职工医保、城镇居民医保、城乡居民医保（新农合）、离休干部医保、工伤及康复医疗保险定点医院，市残联脑瘫康复定点医院，市120急救指挥中心网络单位；是河南中医药大学、南阳理工学院、南阳医专教学医院；是河南中医药大学第一附属医院、河南中医药大学第二附属医院、河南中医药大学第三附属医院、郑州大学第五附属医院、河南省骨科医院专科联盟单位。医院《医疗机构执业许可证》有效期为2019年3月28日至2020年8月20日，独立设置有急诊科、内科、肾病透析科、重症监护室、外科、妇产科、儿科、骨伤科、康复科、肿瘤科、肛肠科、针灸科、推拿科、眼耳鼻咽喉科、皮肤科、放疗科等20余个住院病区，开设专科专病门诊30余个，独立设置有手术室、麻醉科、影像科、检验科、病理科、消毒供应室、超声科、心电生理科、神经电生理科、输血科等15个医技科室。2018年全年门急诊人次12万多，出院病人11969次，业务收入1.2亿元，服务居民总量12万余人，床位使用率85%以上，日均门诊量350余人次。我院骨伤一科开展骨科诊疗工作10余年，开放床位50张，具有人员梯队结构合理的专业骨科医师队伍，人员技术力量向雄厚，有8年以上骨科临床诊疗工作经验的副主任医师2名（），主治医师2名（），住院医师3名（），设有关节外科专业组，可独立完成髋部创伤及髋关节骨病手术，每年完成各类髋关节外科手术200余例，取得了较好的经济效益和社会效益。拟开展人工髋关节置换技术的4名医师《医师执业证书》执业范围为外科专业或中医专业2，执业地点均在我院，具有10余年骨科临床诊疗工作经验，在河南省洛阳正骨医院郑州院区（河南省骨科医院）进修骨科专业1年，经考核合格取得结业证书，作为术者每年完成髋关节相关手术50余例。我院有层流手术室6间，业务用房面积404m2,包括百级净化1间，万级净化4间，正负压切换1间，布局合理，配备有经国家食品药品监督管理局批准的满足人工髋关节置换手术所需要的手术器材（见附录）。医院配备有万能手术床、G臂及C臂X线机，床边X线摄影机、美国GE全身CT、数字化医用DR、美国GE磁共振成像系统（MRI）、多功能抢救床、心电监护仪、电动呼吸机等300余台件，另有热疗、磁疗、术后功能康复系统等设备150余种。具有麻醉科、呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、内分泌科、重症医学科、康复科等专业医师团队，具备全身合并症、并发症的综合处理和急危重症抢救能力。二、技术管理基本要求为确保医疗质量和医疗安全，降低医疗风险，我院制定《新技术、新项目临床应用管理制度》，对我院首次实施的新技术、新项目，尤其是医疗风险大或对社会伦理道德产生重大影响的技术严格按规定审批，降低了医疗风险，确保了医疗安全。严格遵守骨科相关疾病的诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工髋关节置换技术的适应证和禁忌证。人工髋关节置换手术由2名以上具有人工髋关节置换技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由具有人工髋关节置换技术临床应用能力的本院医师担任。制订合理的治疗方案和术前、术后管理方案。我院在实施手术前，均能向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书，随病历入档。我院要求骨科对每一位术后病人在出院一周内做好随访工作，并能够按规定做好跟踪随访记录。建立植入器材登记制度，保证假体来源可追溯。在患者住院病历的手术记录背面留存假体条形码。多年来没有违规重复使用一次性植入材料现象。人工髋关节置换技术手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近3年内未发生与开展骨科手术直接相关的医疗事故。医院将定期接受河南省卫生行政部门对我院开展人工髋关节置换技术的种类、数量和质量情况评价，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、病人生活质量、术后病人管理、随访情况和病历质量等。医院严格执行国家物价政策，按规定收费。收取的所有费用应当纳入医院财务部门统一管理，并向患者出具发票。主动接受患者及其家属关于医疗费用的查询和监督。三、开展髋关节置换的目的和意义人工关节置换术主要目的是切除病灶、缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节的运动功能，具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年病人长期卧床的并发症等优点。人工关节在国外始于40年代，我国在60年代以后逐步开展，目前人工髋关节置换被认为是人工关节置换中效果非常肯定的治疗方法，其它人工关节如人工肘关节、人工肩关节、人工椎体、人工骨盆置换都有不同程度的开展。随着现代科技的发展，人工关节的研究得到迅速发展，人工关节置换进入了新的纪元。目前人工关节置换技术已经普及并广泛应用，尤其是人工髋关节。四、人工髋关节置换实施方案（一）术前处理实施全髋关节置换术的病人多数为老年病人或合并一些全身性或局部特殊病变的患者，需要在术前给予足够的重视和相应的处理，包括其他系统的合并症，如高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾病、慢性肾炎、脑梗塞等，有些患者长期服用皮质激素。局部病变包括感染病史、关节强直、髋臼发育不良、下肢短缩等。术前系统功能评估术前常规检查心、肺、肝、肾等重要器官及凝血功能，评估手术耐受性。对合并有高血压患者需用降压药把血压降至正常或接近正常范围，术中保持血压稳定，有利于手术的安全。冠心病患者，若超声心动图等检查显示心功能正常，一般不增加手术风险。对合并有肺部疾病，如感染、哮喘的病人，需转内科治疗，待感染控制，肺功能检查基本正常才能进行手术。糖尿病是老年人常见的内分泌疾病，由于糖尿病患者周围血管病变，外周组织供血减少，局部抵抗力降低切口容易感染；而且此类患者成纤维细胞成熟和胶原合成受抑制，肉芽组织生成减少，使切口不易愈合。对有糖尿病的患者术前需用胰岛素将空腹血糖降至8mmol/L，餐后2小时血糖降至10mmol/L以下才进行手术，术后继续用胰岛素控制血糖至伤口拆线后再改口服降糖药。只要术前、术中及术后用胰岛素控制血糖，糖尿病患者可以接受全髋置换手术。但糖尿病患者因周围血管病变，发生与周围血管病变有关的并发症（如脑出血，脑梗塞，心肌梗死等）的风险可能增加而且，伤口愈合不良、容易合并感染的危险仍然存在。术前局部情况评估术前根据患侧髋、膝关节及股骨上段、膝关节X线正侧位片，了解股骨上段髓腔情况及膝关节情况，用模板测试，选择适合大小的人工假体，并确定截骨平面，以作手术时参考。术前还需要通过X线照片了解患者的骨质条件。还要了解患者下肢长度、关节运动、肌力、步态、局部皮肤、畸形等情况，对手术的困难有足够的认识和充分的应对措施。（二）术后处理抗生素的使用，防止感染。人工关节置换感染的预防措施包括术前和术后常规应用抗生素、术前支持疗法、术中空气清洁、减少术中人员走动及手术者精细的手术操作技巧等。抗生素一般术前30分钟使用，手术时间较长，超过半衰期1-2倍，术中广泛出血的术中追加一个剂量抗生素。此外采用抗生素型骨水泥可能有助于减少早、中期感染。深静脉血栓的预防。术后D-二聚体检测，应用低分子肝素钙等抗凝药物结合其它的预防措施如早期活动、弹力袜、下肢气压泵等，尤其强调老年患者只要术中无骨折、韧带损伤及怀疑早期感染等情况后鼓励患者尽早下地活动，早期离床是预防各种并发症的最积极方法。围手术期有效镇痛。有效地控制疼痛，是术后进行康复锻炼和功能锻炼的基础。有条件的患者可以使用镇痛泵（或自控镇痛装置）进行镇痛。应坚持仰卧位。患者在术后应坚持仰卧位，可在两腿中间夹一个梯形枕头，以保持手术一侧的下肢外展15°至30°，踝关节带上踝垫，这样可以防止患肢跟部压疮形成，甚至坏疽。要保持良好的睡眠。患者在经历了手术后，其体力和心理都很疲劳，加上麻醉性镇痛药的作用，会使其容易入睡。醒后可为患者变换一下体位，在其后背垫上1—2个枕头，有利于患者更好地休息。睡眠障碍严重者可以使用口服安眠药。要合理地安排饮食。患者在手术6小时后，可以吃些流质或半流质食物。手术后第二天就可以正常进食了。患者的饮食应以易消化、高营养、富含纤维素的食物为主。要保持大小便通畅。实施人工关节置换术的患者多为老年人，术后大小便需使用便盆或便壶，使得患者感到不习惯，加上使用麻醉药以及麻醉性镇痛药对膀胱逼尿肌有抑制作用，又多患有前列腺肥大等疾病，所以在术后常会发生尿潴留或张力性尿失禁等情况，此时最有效的解决办法是使用导尿管。与此同时，由于老年人胃肠功能较弱，在使用抗生素和麻醉性镇痛药以后其肠蠕动的功能受到抑制，加之进食过少、不能活动等因素的影响，容易发生便秘。此时，应该为他们做腹部按摩或让他们多吃些蜂蜜、香蕉及蔬菜等食物，帮助他们排便。只有保持大小便通畅，才能保持其机体的活力使其尽快康复。应坚持进行肌肉及各关节的锻炼，防止深静脉血栓形成（1）应进行股四头肌锻炼：肌四头肌是大腿前面的一组肌肉，是活动膝关节、维持站立的重要肌肉。在术后第一天就应锻炼该组肌肉。具体方法是：把膝关节背面贴在床上并绷紧大腿肌肉，起初绷紧肌肉的时间为2秒钟，以后可逐渐增至5秒钟。每天可进行数次此项活动。（2）应进行臀肌锻炼：术后第一天可开始进行此项锻炼。具体方法是：收缩臀部两侧的肌肉，使臀部轻微上升，并持续片刻。起初练习的时间为每次几秒钟，以后可逐渐增至几十秒钟。每天可进行数次此项运动。（3）应进行大小腿肌肉及髋、踝、膝各关节的功能锻炼：从术后的第二天开始就应进行这些锻炼。常用的锻炼方法有屈髋运动、屈膝运动、踝关节上下运动、抬腿运动等。但要注意的是进行屈髋运动时，腰椎和大腿的角度应以不超过70度为宜；进行屈膝运动时大小腿的角度应以不超过90度为宜。此类运动每天至少应做3次以上，每次运动的时间应以30—45分钟为宜。五、国内外应用情况人们从十九世纪中叶就开始了人工髋关节置换的探索。目前，人工关节置换技术已经普及并广泛应用，尤其是人工髋关节。在西方国家，人工关节置换术是继胆囊切除术后占第二位的外科手术。在美国，每年开展的髋关节置换术不少于20万例，而在全世界每年约50万例。我国大约在60年代以后逐渐开展人工关节的工作，比国外晚二十年左右。随着国民经济的迅速发展，我国在近20年内全面开展了人工关节的研制及临床应用，而且随着病人知识水平及生活水平的不断提高，以及病人数量的大幅增加，我国人工关节已逐步跟上世界人工关节的发展。近十余年来，不同厂家的国外人工关节产品逐渐进入我国，促进了我国人工关节临床及研究的发展。目前，我国市场上有多种国产和进口公司生产的人工关节可供选用，一般进口的人工关节在假体材料、假体形状设计、手术定位器械的精确度、关节表面的光洁度、骨水泥的性能以及与骨的接触表面的处理等方面均优于国内产品，但价格昂贵。国产的人工关节价格较便宜，经20余年的临床使用表明，性能是可靠的。六、适应症与禁忌症（一）髋关节置换手术适应症人工髋关节置换术适应症：陈旧性股骨颈骨折，股骨头或髋臼破坏出现疼痛，影响关节功能者；股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷变形，髋臼已有破坏者；骨关节病，髋臼已有改变，有疼痛和功能障碍者；类风湿性关节炎及强直性脊柱炎，关节疼痛、畸形、活动受限，病人虽然年轻，但痛苦较大，对这种病人应放宽年龄限制，及早行全髋关节置换术；髋关节强直，髋关节未完全骨性强直但疼痛及畸形者；某些髋部骨折；位于股骨头或髋臼的良性和恶性骨肿瘤；髋臼发育不良。（二）髋关节置换手术禁忌症：一般禁忌症局部或其他部位尚有活动性感染。局部皮肤、软组织和血供条件很差，术后可能导致切口闭合困难或切口部软组织和皮肤坏死者。神经原性关节病。严重骨质疏松。关节周围肌肉麻痹，难以保持术后关节稳定或难以完成关节主动活动者。全身情况或伴发疾病使人难以耐受置换手术者。无法重建的对线异常。人工髋关节置换术禁忌症绝对禁忌症：髋关节或任何其他部位的活动性感染，任何可能增加后遗症发生率或死亡率的不稳定性疾病。相对禁忌症：髋关节慢性低度感染、快速破坏骨质的任何病变、神经营养性关节炎、外展肌力阙如或相对功能不足、快速进展的神经性疾病。七、不良反应术后疼痛。术后最常见的并发症，由多种原因引起，早期多因手术创伤和功能康复锻炼引起，使用止痛药物和调节锻炼强度能缓解；晚期多因关节感染、物理性炎症、假体松动、假体安装不当、畸形矫正不当、未置换的髌骨软骨面软化等。脂肪栓塞和骨髓栓塞。术后血肿。大血管损伤。多出现在解剖结构不清或畸形严重的病例。深静脉血栓形成，分为：周围型-由小腿静脉开始，累及胫前后静脉；中央型-累及髂、股静脉；混合型。感染，包括皮肤感染和伤口深部感染，可分为早期感染（术后3个月内），迟发感染（4个月-2年），晚期感染（术后3年）。假体周围骨折，术中骨折多见于严重骨质疏松，术后骨折多由外伤引起。假体脱位。此外还有假体与人体不匹配，髋臼及股骨骨质融解和假体松动、下沉，应力遮挡导致骨吸收，异位骨化，心脑血管意外，髋臼磨损，髋部僵硬和臀肌无力，假体材料磨损，神经损伤，跛行，下肢不等长，髋关节置换有转子问题，膝关节置换有髌骨问题等并发症出现。八、技术路线术前评估：术前常规检查和特殊检查，对合并其他脏器疾病的情况进行分类汇总，予以相应的术前内科等相关科室治疗，组织术前科室、院内讨论。手术方式：依据充分术前评估、患方意见确定合理的关节置换方案。术后处理：加强术后护理、康复锻炼、积极预防并发症的发生。九、质量控制措施：（一）严格把握手术适应症各种病因导致的晚期关节病，因关节软骨破坏已产生严重的关节疼痛。畸形及功能障碍，严重影响到患者工作和生活质量，其他治疗方法疗效不佳以及老年人股骨颈骨折是人工关节置换的主要适应症。由医疗组具有人工关节置换资质的三级医生决定手术方案。对于关节周围骨肿瘤的肿瘤假体置换及年轻患者的关节置换等，需要经科室讨论由科主任批准手术方案。（二）术前准备要点详细了解患者病史：现有疾病和既往的病史如心脏疾病、肺部病变等。特别需要了解手术部位及其他部位是否存在活动性或潜在的感染病灶，有无神经性疾病影响术后功能，或因体质虚弱、全身其他疾病不能耐受手术的情况。如有异常请相关科室会诊及必要的治疗准备。术前全面体格检查：重点检查关节附近、手术部位有无瘢痕、窦道；关节的活动度；肢体长度及肌力情况。3•术前除常规辅助检查外必须拍摄标准的手术部位的X线片，对手术部位进行必要的骨性测量。必要时进行CT检查。术前与患者及其家属充分交代手术方案、手术风险、术后预期效果并签署手术知情同意书。术前手术区域备皮，配备血，围手术期用药。根据病情选用适当的假体，并尽可能选用主刀医生较熟悉的假体。（三）主刀医生准入标准已取得执业医生资格证书和执业证书；具有高年资主治医师（任职5年以上）及以上职称；经人工关节学习班及WORKSHOP等专业培训；符合上述条件者，由本人提出申请，经科主任审核同意，报医务科审批。（四）手术室管理人工关节必须安排在固定的百级层流手术室；必须配备高年资的有人工关节手术配合经验的护士参与手术；限制手术室内人员（不得超过十人），严格限制人员进出；4•手术完毕需C臂机透视确认假体安装满意，方可出手术室；（五）术后管理密切关注患者术后可能发生的并发症，如有异常，及时向上级医师和科主任汇报，以采取积极补救措施。.病房应由有经验的护士对患者术后康复进行正确的指导和督促。术者必须对患者进行一年以上的定期随访、指导，并作出疗效的评估。（六）严把医疗器械质量关通过召集有资质医疗器械供应商集中招标采购，使用前中核对产品合格证、标示码。定期业务学习，提高医务人员素质，严格执行无菌操作，减少、杜绝手术并发症。十、疗效判定标准和评估方法Harris评分总得分为0〜100分，包括疼痛、步态、功能活动、畸形和活动度5个方面。优290分，良80〜89分，一般70〜79分，差＜70分。SF-36评分SF-36评价健康相关生活质量8个方面的内容：①生理功能：②生理职能；③躯体疼痛：④总体健康；⑤活力：⑥社会功能；⑦情感职能；⑧精神健康。1〜4归为生理健康，5〜8归为心理健康，各项指标的评分都为0〜100分，得分越高，表明健康状况越好。十一、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较我们以大于60岁的老年人股骨颈骨折为例，选择骨牵引、内固定或人工关节置换，不但要考虑患者年龄、骨折类型，同时还应考虑患者的全身健康状况、骨质疏松程度以及自身的医疗技术水平、治疗费用等因素。目前，随着手术器械的改进，髋关节置换的手术时间已明显缩短，假体的设计以及骨水泥技术也取得了长足进步。因此，对于60岁以上移位明显的股骨颈骨折，为了早日下床负重、减少并发症、避免2次手术的风险和痛苦，在患者全身情况许可的条件下，施行人工关节置换术取得优良的临床效果。股骨颈骨折至今还没有绝对合适的治疗方法，我们认为：股骨髁上骨牵引治疗效果不一定理想，易合并各种并发症，多由于病人不宜或放弃手术的情况下采用；空心加压螺纹钉方法具有损伤小、内固定较牢靠、功能恢复快的优点，适应证范围广，但对于头下型或有严重移位的股骨颈骨折、有严