颅脑损伤的康复

颅脑损伤的康复南京医科大学第一附属医院康复医学科钱开林qiankailin99@概述颅脑损伤是一种常见的创伤，发病率逐年增高，在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作，给病人及其家庭带来痛苦和困难，同时也给国家造成很大负担。因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的颅脑损伤的分类（1）头皮损伤（头皮血肿、头皮裂伤）颅骨骨折（如颅底骨折）原发脑损伤：脑震荡弥漫性轴索损伤

脑挫裂伤

原发脑干损伤颅内血肿：

硬膜外血肿(CT:颅骨下双凸透镜形）硬膜下血肿(CT:颅骨内板和脑表面间，新月形）颅脑损伤分类（2）1.闭合性颅脑损伤颅腔与外界不相通。2.开放性颅脑损伤头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通。3.火器性颅脑损伤由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤。分为以下几种类型：

(1)头皮软组织伤

(2)非穿透伤有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜完好，但可有局部脑挫伤。

(3)穿透伤头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织多遭严重损伤。根据创伤形式又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三种。若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊淮鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合性颅脑损伤。闭合性颅脑损伤由损伤程度不同分三型：

轻型--指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折；

中型--主要指轻的脑挫伤，有或无颅骨骨折或蛛网膜下腔出血，无脑受压征；

重型--指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。脑外伤常见症状骨折癫痫高血压心肺功能障碍脑神经损伤运动障碍感认知障碍骨折分两种：

1、在急性期已经确诊并处理的。

2、隐蔽的骨折，在进行康复治疗时由于活动受限或疼痛才被发现。一般颅脑损伤后各个部位的骨折均应积极采取开放复位和内固定，以争取早期活动和减少挛缩。要注意异位骨化的发生。颅底骨折的处理：头高位，卧床休息；不可堵塞或冲洗；不咬较硬的食物，避免用力咳嗽、打喷嚏、撸鼻涕；预防性应用抗生素，控制颅内感染；一般不作腰穿；漏液一个月内仍然不止者，行手术修补硬膜；疑视神经受损压者，应该争取12小时内行减压术。癫痫颅脑外伤后2年内发生最多，以后逐渐减少。根据局部和全身活动症状以及脑电图（对肌痉挛或阵挛的患者，发现典型癫痫波--棘波）确诊。常用药：苯妥因钠，苯巴比妥，德巴金等等。用药1—2年后无癫痫发作，即可停药。绝大部分癫痫发作均为局灶性脑部病变所致，可作病灶切除或损毁、胓胝体切开、杏仁核破坏等。高血压急性外伤期，由应激作用（E，NE）所致；很少出现持久性高血压，除非原先患有高血压，此时应用药物（血管紧张素转化酶抑制剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等等）、后期放松疗法（气功、降压操和有节律的大肌群运动）。心肺功能障碍严重颅脑损伤可导致心跳骤停或心律失常。多发性损伤还可以发生气胸、肺挫伤和撕裂伤等，引起非心源性肺水肿，加重脑缺氧。很多患者均需作气管切开，以便于通气和抽吸呼吸道分泌物。只要患者耐受阻塞气管套管24小时，并无不适和血氧无多大改变，即建议拔除气管套管和封闭气管切口。少部分患者由于呼吸肌无力、缺少协调性、胸廓顺应性降低和长期卧床后失健所致肺活量降低。可以鼓励患者进行健化康复程序治疗，可采用呼吸医疗体操等。脑神经损伤嗅神经损伤最多见，并且常伴有脑脊液漏。视神经损伤可出现：斑点状暗点，同侧偏盲或全盲。脑干、中脑、小脑损伤常见眼球活动障碍。颞骨骨折可伤及面神经，出现面瘫；同时损伤三叉神经可发生角膜溃疡。颅骨骨折还可破坏听神经或前庭神经通路，以及听小骨脱位等亦会导致传导性听力障碍。以上各种损伤应该及早做出评估，对有康复价值的病变及早列入康复计划。运动障碍

颅脑损伤常伴发广泛性的多灶性损伤，很难做出确切的神经生理学诊断。肌张力增高最常见。只有肌张力异常增高或发生肢体挛缩、用于缓解痉挛的康复治疗时间远远超过改善功能的时间时，才针对过高肌张力进行治疗。对于肌张力低下，治疗同脑血管意外。小脑或其连接部损伤，出现平衡和协调功能障碍（共济失调），治疗较困难，可以采用负荷下训练或佩带矫形器（制动某些关节）进行锻炼。感认知障碍感知—大脑将感觉信息综合为有含义的认识能力。残联.ppt认知—大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。外界事物或事件感知（视、听、触觉综合）认知（处理、储存、回忆）使用机体反应

左右大脑半球正常功能和功能障碍比较左侧大脑右侧大脑正常功能主管语言视觉、时间-空间性工作信息分析，将总体分解为细节信息合成，将细节综合为总体将资料按概念组织分类将资料按结构组织分类根据推理的处细节根据直觉得出想象言语记忆图像记忆功能障碍失语症语调失调反应夸张反应冷淡处理听觉信息困难处理视觉信息困难多使用非语言性提示多使用言语性提示常见感认知障碍：1、觉醒和注意障碍最常见。觉醒和网状系统由密切关系；右半球和前额区对注意功能尤为重要。某些药物如抗癫痫药，也有负面影响。2、学习和记忆障碍左脑损伤—听记忆障碍；右脑损伤—非听记忆障碍。有逆向和顺向记忆障碍。逆向遗忘—故能回忆在受伤前的事，一般随着时间的推移而逐渐恢复，越久远的记忆常常越完整；顺向遗忘—不能记忆新的信息，常见。对于记忆障碍，目前无特效疗法，主要采取按地点、程序、时间、名称等依次回忆和记忆，反复进行。3、额叶功能障碍

出现理解力、计划、解决问题障碍，容易冲动，坚韧不拔意志的障碍；这些障碍还可出现在人际和社会行为异常（如性行为异常，怪言怪语等）颅脑损伤的预后大部分神经功能可在6个月内恢复，而且可持续2年或更长。通常可用Glasgow昏迷评分标准（GCS）、体感诱发电位、瞳孔有无反射、AKP-BB等作依据。患者意识状态评估一、Glasgow昏迷评分法睁眼反应言语反应运动动作正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只发单音2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1总分：最高15分----意识清楚；

8分以下---昏迷；最低为3分。脑损伤分级：

意识障碍6小时以上，处于13—15分者为轻度；8—12分为中度；3---7分为重度。GCS和预后的关系昏迷积分严重程度恢复良好或中度残疾重度残疾或PVS死亡3--8严重50—60%19%21-31%9--12中度87%10%3%13--15轻100%00二、传统评估方法（五级别或五阶段）：意识清楚意识模糊（为最轻或最早出现的意识障碍）浅昏迷（半昏迷）：对语言已完全无反应；对痛觉刺激（如压迫眶上神经）能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。昏迷：瞳孔对光反射与角膜反射尚存在。深昏迷体感诱发电位：1、异常诱发电位越少，在3个月内越能取得较好的恢复效果。2、若脑干诱发电位明显异常，经过康复干预，最大恢复时间可延长到12个月。康复治疗目的：预防并发症促进功能恢复使患者具有较好的独立生活能力治疗方法和程序基本与脑血管意外（中风、卒中、stroke)的康复相同。如果方法得当、时机把握好，患者年龄偏轻，常常较快恢复，效果较脑血管意外患者理想。康复治疗工作的重点有3个方面：1、制定合理的康复计划；2、防治并发症；3、正确的康复治疗措施

1）物理治疗：运动疗法、理疗（神经肌肉电刺激）

2）作业治疗：ADL训练、心理疏导，帮助患者端正对待残疾的态度；

3）言语治疗

4）认知治疗制定康复计划的一些原则颅脑损伤引起的功能障碍是多种多样的，各患者之间的差异甚大，因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复，其治疗计划应因人而异。颅脑损伤的康复往往是长期的。因此，在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命，稳定病情。后者在于针对患者存在的问题，有计划地进行康复，使之能生活独立，重返家庭和社会。损伤后躯体方面的障碍，1年内大多已稳定，但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此，在急性期过后、病情稳定时，宜作全面的神经心理学检查，以制定长期康复的目标。如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先予以处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。认知的康复常是长期的，因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。常见功能障碍的评价和处理一、急性期的处理1.必要的药物和手术治疗对重型患者除保持呼吸道通畅外，尚可用：①脱水疗法颅内压轻度增高者给予高渗葡萄糖、双氢克尿塞。严重脑水肿者给予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低温疗法最好在脑水肿前应用，可降低脑代谢、防止脑缺氧、减缓脑水肿的发展。用时温度以降至32～34°C为宜，为避免抑制呼吸，尽量不有杜冷丁。冬眠疗程一般为3～5天。③酌情用肾上腺皮质激素对脑水肿有预防和治疗作用。④早期使用三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等改善脑代谢的药物对神经恢复有一定的帮助。⑤手术闭合性脑损伤者，如伤后再昏迷或昏迷逐步加重者须及早钻颅探查，酌情处理；开放性者要及时清创及修复。2.预防关节强直和畸形。3.预防褥疮、深静脉血栓形成。4.矫正不良姿势由于高级中枢受创伤，一些原始的反射常释放，因此常出现一些特殊的姿势。可以采用对抗此姿势的反射抑制模式(reflexinhibitingpattern,RIP)二、恢复期同脑血管意外的康复治疗附1：简便可行的认知康复方法认知治疗包括认知康复和神经心理学康复，是对感知认、记忆、语言障碍等进行治疗的技能和策略。近年来已经发展成为颅脑损伤的基本治疗方法之一。目的：改善解决问题的能力；改善生活的状态。目前治疗内容已经编程供选择使用目前认知康复治疗内容已经编程供选择使用。但是，由于我国在康复医学方面计算机的应用尚未普及，加上价钱昂贵，一般单位和个人购买尚有困难，本文着重介绍一些简单实用，随时均可进行的康复方法。1.注意力和集中力训练(1)训练1—猜测游戏(shellgame)取两个透明和一个弹球，要患者注视下由术者将一杯覆扣在弹球上，让患者指出何杯中草药弹球，反复数次，无误差后改用两个不透明的杯子，操作同上，此时患者已不能透过杯壁看到弹球，让患者指出何杯中扣有弹球，反复数次，成功后改用三个或更多的不透明杯子和一个弹球，方法同前，成功后改用3个或更多的不透明杯子和两个或更多的颜色不同的弹球，扣上后让患者指出各种颜色的弹球被在那里，移动容器后再问。(2)训练2—删除作业(cancellationtask)在16天白纸中都写几个大写汉语拼音字母如KBLZBOY(亦可依患者文化程度选用数目字、图形)，让患者用铅笔删去术者指定的字母如“B”。改换字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次，成功后改用两行印得小些的字母，以同样的方式进行数次；成功后改为三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改为纸上同时出现大写和小写字母；再让患者删去指定的字母(大写及小写的)，反复数次，成功后在此基础上穿插加入以前没出过的字母，让患者删去，反复数次，成功后再将以前没出现过的字母三个一组地穿插入其中，让患者把这些三个一组地插入的字母一并删删去。(3)训练3—时间感timesense)给患者一只秒表，让他按术者口令启动并于10秒内由患者自动停止它。然后将时间由10秒逐步延长至1分钟，当误差小于1~2秒时改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分时停止。误差应不超过每10秒有1.5秒，即30秒时允许范围为30±(3×1.5)秒。当误差不超过此值时再改为一边与患者交谈一边让患者进行同上训练，患者尽量控制自己不受交谈分散注意力。(4)训练4—数目顺序(numbersequencing)让患者按顺序说或写出0～10的数字，如有困难，给他11张上面分别写有0~10数字的字卡，让他按顺序排好。增加数字跨度，反复数次，成功后改为让患者按奇数、偶数或逢10的规律说或写出一系列数字，并由述乾随意指定数字的起点，成功后可变换方向如原由小到大改为由大到小等，反复数次，成功后先由术者向患者提供一系列数字中的头四个数，从第五个数起往后递增时加一个数目如“4”等；让患者继续进行，每次报出加后之和，反复数次，成功后改为每次递增时从原数上乘以另一数值或除以另一数值。(5)训练5—代币法(takeneconomyprogramme)训练注意除用上述1～4法外，尚可利用行为疗法中的代币法进行。现以训练患者注意康复治疗为例来说明这种方法。让工作人员用简单的方法在30分钟的治疗中，每两分一次地记录患者是否注意治疗任务，连记5日作为行为基线。然后在治疗中应用代币法，每当患者能注意治疗时就给予代币，每次治疗中患者得到的代币数要达到给定值才能换取患者喜爱的实物，当注意改善后，工作人员逐步提高上述的给定值。2.记忆的训练(1)训练1视觉记忆(visualmemory)先将3～5张绘有日常生活中熟悉物品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看到5秒，看后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目；反复数次，成功后再增加卡片的行数(如原仅一行，现改放两行或三行卡片等)。(2)训练2—地图作业(maptask)在患者面前放一张大的、上有街道和建筑物而无文字标明的城市地图，告诉患者先由术者用手指从某处出发，沿其中街道走到某一点停住，让患者将手指放在术者手指停住处，从该处找回到出发点，反复10次，连续两日无错误，再增加难度(路程更长，绕弯更多等)。(3)训练3—彩色积木块排列(colorblocksequencing)用品为6块2.5×2.5×2.5cm的不同颜色的积木块和一块秒表，以每3秒一块的速度向患者陈示木块，陈示完毕，让患者按术者所陈示次序向术者陈示木块，正确的记“+”；不正确的记“-”，反复10次，连续二日均10次完全正确时，加大难度进行(增多木块数或缩短陈示时间等)。除上述专门的训练外，在日常生活中建议采用下述的方式：①建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和排练；②耐心细声地向患者提问和下命令，等候他们缓慢、审慎的回答；③练习从简单到复杂进行，将整个练习分解为若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；④利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；采用代偿方法，如患者视记忆不佳就多有听记忆等；⑤每次训练时间要短，记忆正确时要及时、频每地给以奖励；⑥让患者分清重点，先记住最必须记的事，不去记忆一些无关的琐事；⑦多利用记忆辅助物(prostheticmemoryaids)，如在患者房间内挂大的钟、大的日历，大字写的每日活动表等；将每日经常要进行的活动，分步骤地写成清单放在床边；门上贴患者家庭的合照可帮助他找到自己的房间；让患者常带记事本，本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等、并让他经常作记录和查阅3.推理及解决问题能力的训练如前述，认知包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往在人类解决问题时从思维中表现出来，因此训练解决总是的能力就等于训练了上述大部分的抽象逻辑思维的能力。下面就介绍实用的训练推理和解决问题能力的一些方法。(1)训练1—指出报纸中的消息(ocatinginformationinthenewspaper)取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称等，如回答无误，再请他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等；回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，可问他两个球队比赛的比分如何？当日的气象预告如何等？回答无误后，再训练他寻找一些需要由他决定的消息，如平时交谈中知患者希购一录相机，可取一有出售录相机广告的报纸，问患者希购什么牌子和价值多少的录相机，让他从报上寻找接近他的条件的，再问他是否想购买等。(2)训练2—排列数字(rdering

mumber)给患者三张数字卡，让他由低到高地将顺序排好，然后每次给他一张数字卡，让他根据其数值的大小插进，已排好的三张之间，正确地无误后，再给他几个数卡，问他其中有什么共同之处(如有些都是奇数或偶数，有些可以互为倍数等)？(3)训练3—问题状况的处理(roblemsituation)给患者纸和笔，纸上写有一个简单动作的步骤职刷牙，将牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，问患者孰先孰后？更换几种简单动作，都回答正确后再让他分析更复杂的动作如油剪鸡蛋、补自行车内胎等，此时让患者自己说出或写出步骤，如漏了其中某一步或几步，术者可以问他“这一步该放在哪里？”训练成功后，术者可向患者提出一些需要他在其中作出决定的困难处境，看他如何解决？如问他“丢失钱包怎么办”？“在新城市中迷了路怎么办？”“在隆重的宴会上穿着不恰当怎么办”？等等。(4)训练4—从一般到特殊地推理(reasoning,fromgeneraltospeciffic)从工具动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项如食品，让患者尽量多地想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如谈到运