儿童血尿教案（郑健）

儿童血尿诊断的临床思维福建中医学院第一临床医学院郑健教授[教学目的要求]1掌握小儿血尿中西医的概念、范围和发病特点；2了解现代医学对小儿血尿的病因分类；3熟悉小儿血尿的中医病因病机；4掌握小儿血尿的诊断和鉴别诊断；5掌握小儿血尿的中医分型论治。[教学内容]（*为重点#为难点）1*讲解小儿血尿的中西医概念、范围和发病特点；2讲解祖国医学对小儿血尿的认识和现代研究进展；3#讲解小儿血尿的中西医诊断的临证思维特点和异同点；4讲解小儿血尿的病因分类和鉴别诊断；5#讲解小儿血尿的中医分型论治。[教学方法和教具准备]1.授课时采用PBL的教学方法，以儿童血尿的临床典型病例为引子组织学生讨论归纳其临床特点分析其发病原因及其发病机制梳理阐明其诊断和鉴别诊断的临证思维，掌握中医辨证施治的临证思维模式。2.以课堂讲授法为主，教学中以小儿血尿的病因分类为纲，以辨病要点为目重点讲清小儿血尿的诊断标准和鉴别诊断明晰小儿血尿的中西医诊疗的临证思维，掌握小儿血尿的中医辨证论治。3.采用多媒体教学方法。4.析0病授5间5介间5分钟，概括儿童血尿的定义和诊断特点并进行课堂小结时间5分钟。[自学指导或参考资料]1.根据课程表进行课前预习；2.根据课堂讲授内容复习教材相关章节；3.必要时参考资料以助理解和复习。1病例讨论1.1病史摘要患儿，吴＊＊，女性12岁，以持续肉眼血尿伴蛋白尿3个月为主诉于入院。入院前3个月无明显诱因出现持续性全程血尿，不伴有尿频、尿急、尿痛，无少尿、浮肿、头晕及发热。发病前1个月患“水痘”自愈10天前咳嗽，口服土霉素一周好转。家族史中无肾脏病及耳聋患者。入院查体：血压正常，除贫血外观外，未见其它异常。入院检查：尿蛋+++，尿红细++，血红蛋白13g，尿蛋白定量3.～3.6g/24尿蛋白电泳“选择性蛋白尿异常红细胞大于95％，血BUN14.～13.9mg/dSCr0.9～1.0mg/d，AN（－，IV（－，R（－活：L:轻。:见5，A染（++～++，+，C+，在M，+～++在，C4（，M（。1.2讨论1.2.1本病病例特点①该患儿年龄为12岁，女性；②发病前有水痘感染病史及外感病史，无肾脏病及耳聋家族史；③症状：以持续肉眼血尿为主伴有蛋白尿；④体征：血压正常，贫血外观，其他无异常；⑤实验室检查及肾穿结果见上述内容。1.2.2诊断根据以上病例特点，诊断思路如下：①持续全程肉眼血尿，尿常规镜下见红细胞，排除假性血尿后，诊断为真性血尿；②异型红细胞大于9年龄2；③为A。1.2.3为什么会出现这些症状呢？——本病病因病机（见下图所示）标证 本证禀赋不足 病程迁延外感风热邪毒 肺气虚 脾阳虚 肾气虚水湿内生 封藏失司，精微外泄湿热内蕴 蛋白尿湿热流注下焦 气阴耗伤 瘀血灼伤膀胱血络血尿1.2.4本病中医辩证论治本患儿素体肺脾肾三脏亏虚，发病前感受风热邪毒，外邪加重肺脾肾损伤，邪。治则：扶正祛邪治法：滋阴降火，活血止血，佐以清热利湿方药：六味地黄汤合桃红四物汤加减。2儿童血尿的病因分类：2.1肾小球性血尿主要指血尿源于小球。⑴原发性肾小球肾炎⑵继发性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎；乙肝或丙肝病毒相关性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、结节性动脉炎、溶血尿毒综合征、感染性心内膜炎性肾炎等⑶单纯性血尿国内报导的50例小儿单纯性血尿其常见病因依次为薄基底膜肾病占30％，IgA肾病占26％，系膜增生性肾炎20％，高钙尿症6％，局灶节段性增生性肾炎4％遗传性肾炎占4％轻微病变4％肾小球形态基本正常4％，乙肝病毒相关性肾炎2％。2.1非肾小球性血尿主要指血尿来源于肾小管肾间质或尿（包括集合系统、输尿管、膀胱和尿道）常见病因有：⑴特发性高钙尿症；⑵尿路感染：如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎等，除细菌感染外，也可由病毒、支原体、霉菌、寄生虫等引起；⑶泌尿系结石：如肾结石、膀胱结石、尿道结石；⑷药物及化学物质：如抗菌素（氨基糖苷类、先锋霉素、青霉素、磺胺类药、乙酰水扬酸、抗凝药物（肝素’双香豆类、环磷酰胺、保太松、感冒通、苯、酚、重金属（汞、砷、铅）等；⑸血管性病变：胡桃夹现象、肾静脉血栓形成、肾动静瘘等；⑹尿路畸形：多囊肾、马蹄肾、海绵肾、膀胱憩室、肾积水等；⑺肿瘤：肾母细瘤、肾胚瘤、白血等；⑻创伤：如外伤、手术、器损伤、尿异物等；⑼运动后血尿；⑽邻近器官病变：如盆炎、尾炎。3血尿的发病机理免疫和炎症肾小球滤过膜损伤 红细胞滤过增加基底膜先天异常尿钙晶体、肿瘤、感染、创伤及药物 破坏肾血管肾脏血流动力学异常 血尿全身出血性疾病所致红细胞表面的电荷性质改变、变性能力增强4应如何进行诊断呢？—血尿诊断的临证思维模式临床资料（包括病史、症状、体征、辅助检查）鉴别是否为真性血尿 明确出血部位及性质确立病名其诊断思路和步骤如下：4.1鉴别是否真性血尿只有在排除以下假性血尿的情况下，尿RBC≥3个/HPF才能诊断为真性血尿，然后再进行病因或原发疾病的诊断。假性血尿可见：⑴红色尿：某些食物中的色素，代谢产物如尿酸盐，药物（如大黄、利福平、苯妥英纳等，血红蛋白尿或肌红蛋白尿、卟啉尿也可使尿呈红色。⑵非泌尿道出血：如外阴部、阴道或尿道损伤、或下消化道出血混入尿液或月经血污染。⑶一过性血尿：因病毒感染、剧烈运动、化学物质或药物过敏等。4.2鉴别血尿来源。4.2.1常用肾小球性或非肾小球性血尿的鉴别方法⑴尿常规检查若血中现型特是RBC管型表示尿源肾实，主要于小肾炎若用差微检查则较观到型若镜血时，尿蛋定＞500m/4小时，则提肾球血尿。⑵尿RBC形态检查：用相差显微镜观察尿RBC形态是目前鉴别肾小性或非肾小球性血尿的最常用的方法肾不球性血尿诊断的常用标准有尿RBC严重变形率≥%形C≥%尿C≥3≥%样C即G细1≥1。⑶中RBC平均体（MCV用自动球计仪测定中RBC平均体（MCV）和分布线也是断血来源的好方，若尿中MCV＜72±1fl且呈小细胞分布，则说明血尿多来源于肾小球。此方法敏感性为95％，特异性为96％，且能克服检测者主观的误差。4.2.2肾小球性血尿原发病的诊断方法⑴结合临床资料进行原发病的诊断：①伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病；②有家族性良性血尿史（薄基底膜病；③听力异常Alport综合征；④耳鸣（脉管炎；⑤感觉异常Fabry病；⑥新近皮肤感染、咽喉疼痛、淋巴结肿大后出现血尿，首先考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病；⑦伴有夜尿增多、贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎；⑧体重上升（肾炎、肾病综合征；⑨尿频、尿急、尿痛（泌尿系统感染；⑩伴有肺出血者要想到肺出血-肾炎综合征皮肤粘膜出（血病等。⑵尿生化检查：①尿蛋白园盘电泳提示为中分子蛋白尿或高分子蛋白尿，则主要见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎；②（P＜5μl如尿P性。⑶血生化检查：①ASO升高首先考虑链球菌感染后肾炎；②现，证病沉诊乙型毒肾；③（IA增示A多（GMA若Ig降肾；④（CHCCB因，0 3 4；⑤A抗A感性6性0。⑷肾组织穿刺活检：肾活检对于血尿伴有或不伴有蛋白尿病因诊断具有极其重要的价值主要适用于儿童症状性血尿以及持续反复发作性的镜下血尿或肉眼血尿，活检结果可查明75％血尿伴有或不伴有蛋白尿的病因，其中最常见的是系膜增生性肾炎IgA肾小。≥6家族史；③持续性肉眼血尿≥2周；④血尿合并蛋白尿（定量≥1g/24h；⑤血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。4.2.3非肾小球性血尿的原发病诊断方法⑴尿培养：其诊断尿路感染可信性为80％，二次为91％，三次为95％。⑵尿抗酸杆菌检查：尿培养检出结核杆菌，对血尿病因诊断（肾结核）具有重要的确诊价值。⑶全尿路平片：对结石及常钙化诊断意。⑷肾盂静脉造影（IVP：VIP是检查尿路解剖学构的良方法。⑸B超、CT检查4.3结合病史及临床表现进行分析4.3.1年龄特点分析新生儿血尿多见于严重缺氧、新生儿出血性疾病、产伤、新生儿自然出血症、先天畸形（如肾盂积水或多囊肾等）及肾静脉血栓形成等；于、。4.3.2病史分析详细的病史询问常常为明确血尿原因提供重要线索。现病史中应详细了解肉眼血尿与尿程的关系全程血尿来自肾脏或膀胱初血尿或终末血尿来自尿道和膀胱三角区血尿伴家族性泌尿系统疾病常见于遗传性肾炎良性再发性血尿家族性出血性疾病也可见于血友病此外还应询问使用毒性药物史等。4.3.3伴随临床表现分析①急性肾炎多有前驱感染史；婴儿泌尿系统感染常无明显尿道剌激征；②伴水肿、高血压、蛋白尿要考虑原发性或继发性肾小球疾病；③伴咳血要注意肺出血肾炎综合征Goodparture综合征；④伴有耳聋/或眼疾患家族史者要考虑遗传性肾炎；⑤肾区肿块要考虑先生性肾胚胎瘤、神经母细胞瘤、多囊肾、肾盂积水和肾静脉血栓形成等；⑥肾区绞痛并沿腹部放射要考虑肾和输尿管结石；⑦膀胱区疼痛，排尿时疼痛加剧，并向外阴部放射要考虑膀胱结石；⑧尿频尿急尿痛伴发热要考虑下泌尿道急性感染或肾结石累及下泌尿道；⑨血尿中见有血块者要考虑下尿路出血；⑩伴有全身性疾病表现者，要考虑血尿可能是全身病症的一种临床症状；使用对肾脏有害的药物后可发生血尿。4.4不明因尿诊断约5％微、肾微小动脉病变小儿特性高钙症及一遗传性补缺陷症如C缺陷）4等去不少原不明的尿病人误诊为结核按核长期疗以致成不良后果应予注。5本病鉴别诊断的临证思维模式①良性家族性血尿：患儿无肾病家族病史，故可以排除。②Alpot综合征：早仅可见单血尿，特是女孩，床症状较，但患儿无家族史、行性病程神经性聋、眼疾，故不难别诊断。③系统性疾的肾损伤如乙肝相性肾炎患儿肾穿果未见病颗粒沉积，故可排除；疮性肾炎患儿无面碟形红，AA），R（－），故也可排除。④非肾小球性血尿：患儿异型红细胞大于95％，IVP（－，故排除。6中医辨证论治的临床思维6.1辨证要点6.1.1辨别虚实尿血的辨证以虚实为关键。小儿尿血以实证为多。实证尿血以发病急、病、热结膀眺热毒迫血之不同风热犯肺多由外感所诱发临床以先见风热表证继见尿血为特为。、。、气虚及气阴两虚之不同。阴虚以咽干咽红、手足心热、低热盗汗等为主；气虚以面萎、乏纳呆便等为；阴两则有自、感等气证，又兼盗汗、咽干咽红、手足心热等阴虚证，随病情不同，气、阴之虚常各有偏颇。虚。6.1.2辨识尿血部位根据小便时出血的先后，对初步判断出血的部位，有一定参考价值。如小便一开始见血，但逐渐清晰，即先血后溲者，多为尿道出血；终末尿血，即先溲后血者，多为膀胱出血；如小便从始至终为血尿者，则多为肾脏出血。6.2治疗原则火解毒的基础上佐以凉血止血；虚证尿血则以扶正为主，在养阴、益气，或气阴双补的基础上，应分别配合凉血止血、摄血止血之法。对虚中夹实之证，则应扶正祛邪兼顾，在养阴、益气、气阴双补的基础上，注意配合清热、化瘀、止血之法。6.3分证论治6.3.1实证尿血（1）风热犯肺证候表现起病前常风热冒史见发恶寒咳咽咽痛乳蛾大，继见血，红，薄白薄，脉数。辨证要点本证多见于急性肾小球肾炎或Ig肾病（反复血尿型）。可为肉眼血尿，也可为镜下血尿，临床以伴风热表证为特点。治法主方疏风宣肺，清热血。银散加减。方药运用甘草等。发热加生石膏、葛根；咽喉肿痛加山豆根、牛粪子、板蓝根；咳嗽加桑白皮、鱼腥草；血尿明显加旱莲草、仙鹤草。（2）热结膀胱证候表现少。辨证要点或。治法主方清热利湿，凉血血。八散加减。方药运用、血清。（3）热毒迫血证候表现发热恶寒，口渴喜饮，烦躁头痛或有皮肤疮毒，尿色鲜红，或伴皮肤紫癜，便血，舌红苔黄，脉弦数。辨证要点本证肤的及癜尿临床以尿色鲜红，伴发热口渴、烦躁、皮肤疮毒，或伴多种急性出血等热毒炽盛证候为特点。治法主方泻火解毒，凉血止血。黄连解毒汤含犀角地黄汤加减。方药运用常用药黄、岑黄、子、皮赤、地紫、牛角等。发热口渴喜饮加生石膏、知母、玄参以清热生津；烦躁头痛加夏枯草、钩藤，以泻火潜阳；尿血量多加白茅根、琥珀、大小蓟以清热凉血止血；尿血夹有瘀血块或血丝，加丹参、血竭、参三七以化瘀止血；便血加侧柏炭、地榆炭等。菊。6.3.2虚证尿血（1）阴虚火旺证候表现尿血屡发，色鲜红或淡红，咽干咽红，手足心热，或有低热、颧红、盗汗，舌红苔少，脉细数。辨证要点本证多见于急性肾炎恢复期，或慢性肾小球疾病（隐匿性肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎等）反复发作或迁延不愈病例。临床以血尿反复，伴咽干咽红、手足心热、舌红少苦等阴虚内热证为特点。治法主方滋阴降火，凉血止。知柏地丸加减。方药运用常用药：生地、丹皮、山茱肉、泽泻、山药、茯苓知母、黄柏、旱莲草、蒲黄、小蓟等。咽干咽红加玄参、麦冬、山豆根；低热颧红盗汗加地骨皮、银柴胡、鳖甲以滋阴清热；腰膝酸软加桑寄生、川断以滋补肾阴。（2）气不摄血证候表现久病淡色倦气纳，或兼肌淡弱。辨证要点血。治法主方补脾摄血。补中气汤合归汤加减。方药运用常用药生黄、参当、柴、麻茯、陈、术甘草、炒蒲黄、仙鹤草等。纳少便塘加山药、苍术、薏仁以健脾燥湿止泻；血虚加四物汤（熟地、白芍、当归、川芍）以补血；尿血量多加藕节炭、煅龙牡、阿胶以收涩止血。（3）气阴两虚证候表现尿盗。辨证要点本证可见于多种肾小球疾病的恢复期或慢性期。临床以尿血反复不愈，自汗，易感冒，伴咽干咽红，手足心热等气阴两伤证候为特点。治法主方益气养阴，凉血止血。生脉散合二至丸加减。方药运用、栀子、白茅根等。自汗易感冒加玉屏风散（黄芪、防风、白术）益气固表；低热盗汗加地骨皮、青蒿、煅牡蛎；咽干咽红加玄参、射干、牛蒡子养阴清热利咽。6.3.3邪恋尿血（1）邪热留恋证候表现常见少量血尿迁延不愈，形体尚实，舌红苔黄或黄腻。脉细。辨证要点本证多见于急性肾炎恢复期、隐匿性肾炎、单纯性血尿等。镜下红细胞常在（＋）左右，面红，纳可，自感无明显临床症状。治法主方清热凉血。蓟饮加减。方药运用常用药：生地、大小蓟、旱莲草、白茅根、荠菜花、藕节炭、丹皮