产科大出血麻醉管理

产科围术期大出血的麻醉管理汪胜友安徽省妇幼保健院麻醉科病例分享产科大出血现状产科大出血的麻醉管理大输血方案MTP的应用讨论内容病例分享入院情况一般情况：患者，女，36岁，系“孕30+W，无痛性阴道流血11+小时”由当地县转入我院。急诊科测血压95/60mmHg,心率95次/分。见活动性阴道流血，量约800ml。既往史：2006、2008、2010年分别在当地行剖宫产手术史诊断：孕30+W、G4P3、LOA、凶险性前置胎盘（瘢痕子宫三次）胎盘植入、产前出血。处理：紧急入手术室行剖宫产术。入手术室情况入室常规监测生命体征，血压120/70,心率100次/分，血氧饱和度100%，积极行全麻准备。患者麻醉准备就绪尚未开始实施，准备消毒时，突然出现活动性阴道流血，呈喷射状，瞬时出血约2000ml，血压骤降

50/30mmHg、心率120次/分。患者短暂的烦躁期后，意识消失。紧急麻醉、手术抢救术中抢救大输血方案麻醉：麻醉诱导气管插管升压药：多巴胺、去甲肾上腺素泵注颈内静脉穿刺置管桡动脉穿刺监测快速补血、补液等手术：迅速取出胎儿缩宫素、欣母沛宫体注射子宫下段捆绑子宫直肠凹压迫子宫下段及宫颈均无效后行子宫切除4min内取出胎儿，重1400g，apgar评分8分-10分，转新生儿科。化验指标术后情况术中出血7000ml,补液10000ml(晶体2000ml，胶体1000ml，悬浮红细胞4300ml，血浆2500ml，血小板200ml)；手术时间240min、自主呼吸恢复时间5min、拔管10min、PACU停留时间30min、steward评分6分。术后镇痛：地佐辛+昂丹司琼术后无异常第6天康复出院。产科大出血现状二胎政策开放高龄产妇增加瘢痕子宫妊娠增加随之而来的：内科合并症、胎盘植入、胎盘早剥、子痫前期或子痫、产后大出血等显著上升…....在我国导致孕妇死亡的前5位依次是产科出血、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞、妊娠合并肺炎，占全部死亡原因的68.7%。———中国妇幼卫生事业发展报告（2011）背

景大出血定义主观也很多，很多人同意定义为需要紧急干预挽救患者生命或是出血超过患者血容量

25%的出血症状大出血定义产科出血特点：显性出血：经阴道流出隐性出血：聚集在子宫和胎盘间，量大出血的同时可以引起DIC产科出血危及母亲和胎儿产科及剖宫产出血特点剖宫产术中大出血特点：发生快，非常紧急出血速度：急快往往数分钟以内可达上千毫升手术止血：困难！！！凝血功能障碍发生快年份例数122215我院产科相关情况凶险性前置胎盘患者数2011

2012

2013

2014

2015

2016147

155

222

216每年各血制品输入总量20112012

20132014

201520169.9W7.3W5.7W4.6W3.5W3.2W单位：ml产科大出血麻醉如何管理？一、麻醉方式及药物的选择二、术中容量的管理三、升压药的应用四、凝血功能的监测与处理麻醉方式及药物的选择麻醉方式及麻醉特点：由于患者血流动力学不稳定及凝血功能障碍，麻醉选择应首先选择全身麻醉而不是椎管内麻醉加强麻醉监测：动静脉监测+血气监测+凝血功能监测对估计大出血病人及时备血后再继续手术：对有潜在出血可能的病人，应术前备足血源发现大出血时应及时补充压积红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冰冻血浆和血小板孕产妇抗原抗体反应大，不主张进行自体血回输；产妇大出血而无法及时获得血源期间可以考虑自体血回输，需要警惕羊水栓塞麻醉药物：快速顺序诱导全麻是出血患者的首选麻醉方案，根据心血管不稳定性的程度选择静脉诱导药进行性出血的产妇、可给予低剂量的丙泊酚，严重进行性出血的患者，最好避免使用丙泊酚血流动力学不稳定的患者，氯胺酮和依托咪脂是有效的替代诱导药物注意：丙泊酚可能导致尚未识别的低血容量患者发展成严重的低血压，对于未知的或者血管内容量不足的患者，氯胺酮和依托咪脂可能是更好的选择产科麻醉中氯胺酮的使用（0.5-1.0mg/kg）具有很好的安全性和有效性，要注意氯胺酮可能引起心肌抑制，导致严重低血容量患者出现低血压。依托咪脂0.3mg/kg引起的心脏抑制很小，可安全用于产科患者。严重出血患者应该减少剂量。依托咪脂缺点包括注射痛、肌阵挛和可能的肾上腺抑制。瑞芬太尼作用时间短对循环影响小可以作为选择,注意心动过缓。注意药物对宫缩的影响：丙泊酚可能导致剂量依赖性的子宫收缩力降低；给予患者的1.5个（MAC）的吸入麻醉药，子宫收缩力会降50%，如果持续出血，分娩后最好停止使用卤化吸入麻醉药。术中容量的管理大出血处理基本原则：血容量万万岁血色素万岁

凝血功能千岁推荐治疗目标：Hb>8g/dl血小板50

×1009/L纤维蛋白原>0.75-1g/L(1.5g/l)INR≤1.5PH>7.2、剩余碱<-6、乳酸<4.0mmol/L钙>1.1mmol/L体温>35℃失血量的估计：一、称重法：湿重-干重=失血量×血液比重（1.05g/ml）二、容积法：接血容器收集杯测定三、面积法：10cm

×10cm=10ml四、根据休克程度估计：适用于外院转诊未知失血量者休克指数=脉率÷收缩压（0.54）休克指数丢失血量毫升数的关系：

1：失血量约23%（1000ml）1.5:失血量约33%（1500ml）2：失血量约43%（2000ml）五、Hb水平测定法：每下降10g/l，约失血400~500ml。受血液浓缩或稀释影响，精确度不够注意：记录所以孕产妇在整个分娩过程中累计出血量；出血量的评估应该在分娩的不同时间点进行测量；如果有活动性出血，应增加测量频率；尽量使用最直接精确的方法测量，不提倡肉眼估计。液体扩容：目前在产科大出血初期液体复苏中仍首推等渗晶体，在血液未到时，一般推荐3.5L的热液体（2L晶体和1.5L胶体）输注或者晶体液与胶体液同时输注，二者比例为（2~3）：1。必须强调：输注速度和液体加温比液体种类更为重要，并避免过量的液体输注（晶体导致肺水肿，胶体影响凝血功能）若3.5L热液体输注完毕仍未完成交叉配型，各医疗机构应根据各自医疗条件维持患者机体氧供，其中输注O型Rh阴性血液最为安全。输血标准：1、Hb水平普通手术输血指南是Hb<70g/L时应考虑输注产科手术如果出血较为凶险且出血尚未完成控制或继续出血风险较大时，可适当放宽，尽量维持Hb水平>80g/L2015ASA输血指南强力推荐：Hb<80g/L,HCT<25%。2、根据失血量：失血量达到血容量30%—40%时考虑输注，>40%时应立即输注产后大出血患者是否输注全血还是浓缩红悬尚无定论，前者易诱发肺水肿，后者易诱发肾小管坏死WHO紧急用血申请分类：异常紧急10-15min；非常紧急1h内；急3h内。血源是大输血的瓶颈：一旦预见会或已发生大出血即刻通知血库，保证在10-15min内血源不断。升压药的使用如果动脉内液体足够但持续低血压，需要使用升压药。开始可采用多巴胺4-5ug/kg/min静滴。一旦多巴胺用至

20ug/kg/min极量，仍然持续低血压则需增加去甲肾上腺素或肾上腺素使用升压药必须十分警惕低血容量性休克，升压药以降低器官灌注为代价获取血压升高必须强调：失血性休克的首先治疗方案是止血、输液输血。凝血功能的监测及处理动态监测：在出血期间尤其是失血2000ml以上时应连续动态监测患者出血情况、血常规及凝血功能（含PT、APTT和纤维蛋白原）。血常规用于指导舒输红悬和血小板凝血功能用于指导输FFP和冷沉淀实验室检查结果和临床的差异：血色素监测术中液体输入稀释25~30min内输注10ml/kg的胶体或乳酸格林氏液可使Hb分别降低11.2

±5.6g/L、6.3

±

3.1g/L凝血功能监测：凝血功能结果和失血情况有时间差（30~45min）凝血功能异常的药物治疗：1、氨甲环酸：常用抗纤溶药物，副作用少，规格0.5g/100ml。预防性应用临床价值不大，大出血时应用价值得到公认一般1-2g

ivgtt、理想剂量还没定论。2、重组因子VIIa：其他干预措施控制出血都失败时，剂量90微克/kg能达到80%的成功。温度、酸中毒、钙、血小板和纤维蛋白原应首先优化以能够最有效止血；对存在羊水栓塞导致的难治性出血的妇女，重组凝血因子VIIa与毁灭性的血栓并发症高度相关。大输血方案MTP的应用关于大输血方案MTP（Massive

Transfusion

Protocol）MTP的意义：MTP是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分MTP的目的：早期纠正凝血功能和失血性休克的容量问题，同时最小化晶体液的输入实施MTP的要求麻醉医生对现阶段病情正确的掌握麻醉医生和手术医生对即将发生的病情正确预判输血科保证血制品供应不中断是一个应急联动机制！是手术医生-麻醉科医生-输血人员的一个抢救团队的紧密合作！启动MTP的时机一、急性失血>3000ml（足月孕妇全身血容量100ml/kg），致命性的出血没有得到控制二、输入RBC>5U（欧标），出血没有得到控制，存在明显的出血性休克和进行性出血的证据三、预计总需求RBC>10U（如Hb≤4g/dl）MTP实际应用中的问题难以预测确切的需要量，很可能导致血液成分的过量和血液成分的浪费Bartolomeu等的临床观察结果是和目标管理比1:1:1有血浆浪费，认为需要大量临床数据进一步评价其有效性与安全性治疗大出血的医护人员的常见问题没有认识到产妇出血