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文档简介

医疗纠纷调解协议书一、调解背景为了解决由医疗过程中发生的矛盾，特向XX医院提交调解申请，经调解员双方当事人协商，达成如下协议：二、当事人信息1.申请人信息姓名：张三性别：男年龄：45岁住址：XX市XX区XX街道XX号联系电话：138xxxxxxx身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx2.被申请人信息机构名称：XX医院住所：XX市XX区XX街道XX号法定代表人或负责人：名称：XXX职务：院长联系电话：138xxxxxxx3.其它参加人员无三、纠纷事实申请人于XXXX年XX月XX日至XX月XX日在被申请人医院住院治疗，期间因被工作人员的过失导致申请人身体受到了损害，经过鉴定，确诊为萎缩性胃炎。四、申请人要求经调解员了解，申请人要求：被申请人医院应承担申请人在本次住院治疗期间所产生的所有费用；被申请人医院应按照医疗事故标准支付相应的赔偿金。五、被申请人答复被申请人医院表示：对于申请人住院治疗期间所产生的所有费用，我们已经免除，不再追讨；我们愿意按照医疗事故标准支付相应的赔偿金给申请人。六、调解结果双方当事人在调解员的调解下，达成如下协议：被申请人医院应按照医疗事故标准支付赔偿金XXX元给申请人；双方当事人对此协议的条款互不追究，撤销一切相关的仲裁或诉讼；双方当事人履行完本协议项下的条款后，本协议自动终止。七、协议履行1.在本协议签字后，被申请人应于XX天内完成赔偿金的支付；2.申请人应于收到赔偿金后，确认无误，合法有效；3.如协议履行期间内如有异议，双方当事人应及时沟通处理。八、协议争议解决方式对于本协议的任何争议，双方当事人均应本着友好协商的原则解决，如在协商后仍无法解决，则提交当地人民法院裁决。九、协议修订与效力1.如需对本协议进行修改，须经过双方当事人协商一致，并以书面形式作出变更协议；2.本协议自双方当事人签字盖章之日起生效。十、签字申请人：（签字）

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