临床医学胸痛1

凉州医院急救中心胸痛CHESTPAIN1急诊常见

重症警钟USA5%，500万/年中国：医院急诊日日见

2胸痛的解剖学基础可引起胸痛的结构：胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜）纵隔心脏和近心大血管肺气管和支气管3胸痛传入径路内脏——迷走神经——延髓孤束核——丘脑——大脑胸壁壁层——脊神经——脊髓——丘脑——大脑心脏痛觉——伴随交感（心中、心下）——胸1-胸5——脊髓——丘脑——大脑4病理生理基础内脏痛——传入弥散传入多节段多内脏传入单根脊神经难定位

痛觉模糊躯体痛——传入单一定位准确痛觉尖锐

5牵扯痛概念：内脏病变引起相邻甚至远隔体表痛觉或感觉过敏A.心脏及体表相邻部位（左前胸、左臂内…）颈8-胸5

脊神经——脊髓固有核——脊髓丘脑束——丘脑···

B.内脏病变

——躯体感觉神经元兴奋——躯体不适6致胸痛主要疾病1、胸廓各部病变2、胸腔及胸腔脏器病变3、纵隔及纵隔内脏病变7胸廓各部病变

带状疱疹（疹前）

肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核8胸腔及胸腔脏器病变心绞痛原发性肺动脉高压心肌梗死肺动脉栓塞冠脉瘤气胸肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心脏瓣膜病胸廓出口综合征先心病膈疝心肌炎肺炎主动脉窦动脉瘤肺癌9纵隔及纵隔内脏病变纵隔炎食管破裂纵隔气肿气管炎食管炎胸主动脉瘤胃-食管反流主动脉夹层食管憩室食管痉挛贲门失弛缓10引起胸痛的主要急危重症主动脉夹层急性冠脉综合征气胸肺栓塞食管穿孔急性心包炎肺炎11心肌缺血特殊表现Lｅｖｉｎｅ综合征—不伴器质性心脏病的短P_R间期综合症

胸前握拳诉胸痛或不适心绞痛等同症—心绞痛诱因下出现气短,左肩、臂、下颌、齿、咽疼痛或不适嗳气，打嗝，头晕，恶心，出汗12心肌缺血性胸痛检出症状——重要依据1、部位性质诱因持续时间缓解方式伴发症状２、糖尿病人老年人心衰史精神异常者缺乏典型症状３、女性症状典型者更重要４、老年症状特殊：乏力恶心憋气头晕出汗—心绞痛等同症５、434877个AMI患者中33%无胸痛而有呼吸困难恶心呕吐心慌晕厥意识丧失甚至心脏骤停13434877病例分析

无胸痛心梗有胸痛心梗年龄74.266.9性别

♀≻♂♂≻♀糖尿病36.2%25.4%心衰史26.4%12.3%14不能轻易排除心肌缺血的情况1、心电图正常但症状典型2、上腹痛且抗酸药缓解（>50岁、冠心病史）3、不典型胸痛——刺痛（22%AMI）4、胸膜胸痛（>6%）5、触压痛15体征心肌缺血性胸痛无特异性体征1、新出现杂音，S3、S4、下肺罗音或心包摩擦音有价值2、一般无触压痛，出现时应先排除胸壁变不能据以排除心肌缺血16心电图是胸痛的常规筛查手段1、典型缺血改变有肯定价值，个别例外2、应加正后壁、右室导联3、典型症状重于心电图，例证多17心绞痛（一）性质心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉。其实也并非“绞痛”。在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感。疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。（二）部位疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区，然而位于左腋下或左胸下者很少。对于疼痛或不适感分布的范围，病人常需用整个手掌或拳头来批示仅用一手指的指端来指示者极少。（三）时限1～15分钟，多数3～5分钟，偶有达30分钟的（中间综合征除外），疼痛持续仅数秒钟或不适感（多为闷感）持续整天或数天者均不似心绞痛。18（四）诱发因素以体力劳累为主，其次为情绪激动。登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走，甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作，暴露于寒冷环境、进冷饮、身体其他部位的疼痛，以及恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化，都可诱发。晨间痛阈低，轻微劳力如刷牙、剃须、步行即可引起发作；上午及下午痛阈提高，则较重的劳力亦可不诱发。在体力活动后而不是在体力活动的当时发生的不适感，不似心绞痛。体力活动再加情绪活动，则更易诱发。自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生。（五）硝酸甘油的效应舌下含有硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1～2分钟内缓解（也有需5分钟的，要考虑到病人可能对时间的估计不够准确）。对卧位型心绞痛，硝酸甘油可能无效。在评定硝酸甘油的效应时，还要注意病人所用的药物是否已经失效或接近失效。19心肌标记物检出MI标记物初现峰值清除敏感特异CK4~8h12~24h72~96h>95%>95%CK-MB4~8h略快48h>95%>95%MB1MB2<4~8h95.7%93.9%肌红蛋白2h12h24-48hTnT3-4h24-48h7~10d>CK-MB>CK-MBTnI3-4h11-24h7~10d>CK-MB>CK-MB20心肌缺血的另类表现1、1/3AMI发作时无症状2、许多AMI者表现为：呼吸困难——静/动肩、臂、下颌不适恶心轻度头痛全身乏力精神异常大汗21女性较特殊——不典型症状多见

反复胸痛抗酸药有效发作与活动无关休息、硝酸甘油无效心悸而无胸痛22提示女性缺血性胸痛绝经期后，未激素替代治疗DM（糖尿病）周围血管病高血压吸烟躯干肥胖坐式生活／工作典型心绞痛

且23B气胸过度用力史胸膜性胸痛、呼吸困难鼓音、呼吸音↓语颤↓胸片肺栓塞长期卧床、下肢、盆腔手术、下肢静脉炎、避孕药起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难、咯血HR↑、RR↑、紫绀晕厥、休克血气通气/血流胸片扫描心电图肺动脉造影D-dimer

肺CT肺炎淋雨受寒胸膜胸痛、咳嗽、发热呼吸困难、血痰、铁锈痰发热、寒战、局部叩浊、呼吸困难胸片WBC食管穿孔Boerhaave,sSyndrome酗酒、呕吐、其它促发事件剧烈、持续胸骨后、胸部背部痛早期体征可不明显颈胸部皮下气肿胸部叩浊音胸片（早期可正常）可溶性造影剂食管造影（泛影普胺或稀硫酸钡）必要时CT主动脉夹层高血压既往史（有/无）突然、撕裂样胸痛、向腹、背放射、可有意识模糊、昏迷“高血压休克”、双侧脉搏、血压不等食管内超声CT、胸片MRI心包炎感染发热、固定位胸痛呼吸困难颈静脉充盈或心包摩擦音ECG、胸片超声急性冠脉综合征DM（糖尿病）吸烟高血压压榨样胸痛、下颌、颈、肩、臂放射、出汗、恶心呼吸困难出汗、肺罗音S3、S4ECG心肌标记物24其他胸痛肺动脉高压：肺动脉扩张，右室缺血（类心绞痛）胸主动脉瘤：侵蚀胸椎（灼痛，夜间发作）二尖瓣脱垂：女性多见心尖收缩中晚期递增性杂音喀喇音胸壁疼痛综合征：肌肉、骨骼性胸痛（定位尖锐压痛）25其它胸痛神经病变：炎症肿瘤（灼痛，刺痛，串痛，沿肋间．压痛）脊髓压迫：胸椎结核肿瘤脊髓肿瘤（沿肋间锐痛，无压痛）胸廓出口综合征：颈肋前斜角肌综合征

（伴腋部痛，活动上肢则痛）食管痉挛:冷热液体大块食物诱发

(突然,胸骨后紧握,缩紧,闷胀,放射至背部,良久)26其他胸痛胃-食管返流:饱食仰卧诱发

(烧灼,切咬样,抗酸药有效)膈下脏器病变:肝胆胰脾炎症肿瘤脾梗死溃疡穿孔(下胸部痛)膈疝:腹腔脏器疝入胸腔

(下胸部痛,坐位减轻)急性白血病：胸正中痛胸骨压痛27神经循环性哮喘——焦虑状态

DaCostaSyndrome精神紧张疲劳后发生与活动无关模糊不清，逐渐加重或间断１-２秒，伴发心悸、过度换气、头晕、叹气、肢体麻痛位于心尖或乳下刺痛硝酸酯类无效,休息、运动、镇静剂有效在不同情况下对同一干预反应不同28胸痛的急诊处理询问冠心病相关病史冠心病危险因素CAD(冠心病)史胸痛的发作时间、时程询问非心脏病史咳嗽？胸、臂运动诱发？进食有关？突发？牵扯背部？剧烈呕吐？29体查注意点心衰征瓣膜关闭不全心包磨擦音触压胸壁引起胸痛特别注意心脏体征双肢血压30ECG——正常但有症状考虑触发试验心脏B超入院观察31心肌酶学检查正常

临床表现典型CKMB2>1.0U/l或CKMB2/CKMB1>1.5诊断AMI敏感性：2－6H59%4－6H92%32处理流程（一）监测：生命体征、指脉ＳＯ２、ＥＣＧ开放静脉心肌标志物考虑其它检查：胸片、超声33急诊胸痛病人病情分类Ⅰ、AMIⅡ、高危心肌缺血Ⅲ、中危心肌缺血ⅣA、稳定心肌缺血ⅣB、可能非心肌缺血Ⅴ、不肯定心肌缺血34急诊胸痛病人病情分类Ⅰ、AMI：

症状:疼痛（部位性质与心绞痛相同），全身症状（发热，心动过速，白细胞增高），胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭。病史体征（心脏，血压）心电图心肌酶谱

35*Ⅱ、高危心肌缺血：高度恶化危险，具下述之一者临床不稳定：肺水肿、高血压、心律紊乱缺血性进行性胸痛静息胸痛且ECG示缺血改变一次/以上心肌酶测定阳性阳性心肌影象改变（B超、核显像）

转入CCU或冠脉造影36*Ⅲ、中危心肌缺血：中度恶化危险具备下述

任何一项静息痛、现已不痛新发作疼痛渐重无发作时EKG缺血表现

冠脉造影-CCU37ⅣA：稳定缺血——

恶化危险低（稳定性心绞痛）具备下列全部ECG正常、无变化或非特异性改变心肌酶标阴性2W以上症状不变、长期稳定、劳力痛阈轻度改变

转门诊38*ⅣB：可能非缺血——低危恶化，具备下列全部病史不能强烈提示缺血ECG正常、无变化、非特异性改