综合性医院内科及神经内科门诊对身心疾病与抑郁障碍的认识详解演示文稿

综合性医院内科及神经内科门诊对身心疾病与抑郁障碍的认识详解演示文稿本文档共67页；当前第1页；编辑于星期日\22点59分（优选）综合性医院内科及神经内科门诊对身心疾病与抑郁障碍的认识本文档共67页；当前第2页；编辑于星期日\22点59分慢性疼痛与抑郁症密切相关。与会学者中，25%的认为疼痛是抑郁症患者的一种表达方式，21%的认为疼痛是抑郁症的躯体症状之一近期有多项研究证实，约47%的慢性疼痛与抑郁症有关，尤其是合并内科疾病的疼痛患者比例更高（54%）；而且抑郁症状表现与疼痛呈正相关，即症状越多、越严重，疼痛的发生率就越高合并有慢性疼痛的抑郁症患者误工天数是普通人群的5倍，是不伴疼痛抑郁症患者的2倍，严重影响患者的生活质量。本文档共67页；当前第3页；编辑于星期日\22点59分医师对药物选择及选择因素考虑本文档共67页；当前第4页；编辑于星期日\22点59分医师对药物选择考虑

本文档共67页；当前第5页；编辑于星期日\22点59分医师对药物不良反应的考虑本文档共67页；当前第6页；编辑于星期日\22点59分患者最不喜欢的的药物副反应

(N=501)

A.胃肠道196人（39.12％）

B.头痛等神经系统症状125人（24.95％）

C.性功能46人（9.18％）

D.体重、内分泌变化64人（12.77％）

E.其他59人（11.78％）

11人（2.20％）认为不只1个答案。本文档共67页；当前第7页；编辑于星期日\22点59分在用过的抗抑郁药中

患者最常见的药物副反应

(N=505)A.胃肠道281人（55.64％）B.头痛等神经系统症状69人（13.66％）C.性功能19人（3.76％）D.体重、内分泌25人（4.95％）E.其他104人（20.59％）

7人（1.39％）认为不只1个答案本文档共67页；当前第8页；编辑于星期日\22点59分如果不用“抑郁症”这个词告知，医师最希望用的名称

(N=91)

A.神经衰弱11人（12.09％）

B.神经官能症8人（8.42％）

C.情绪问题63人（69.23％）

D.适应障碍2人（2.20％）

E.其他7人（7.37％）本文档共67页；当前第9页；编辑于星期日\22点59分如果不用“抑郁症”这个词告知，患者最希望用的名称(N=513)

A.神经衰弱164人（31.97％）

B.神经官能症62人（12.09％）

C.情绪问题190人（37.04％）

D.适应障碍30人（5.84％）

E.其他67人（13.06％）本文档共67页；当前第10页；编辑于星期日\22点59分心身医学的概念广义：研究生物学、心理学和社会学因素在人类健康和疾病过程中相互关系的学科狭义：研究心身疾病的发病因素、发病机制、诊断、治疗和预防，阐述心理因素在疾病的发生、发展和防治过程中所起的作用本文档共67页；当前第11页；编辑于星期日\22点59分心身疾病的特点有器质性病理基础疾病的发生、发展和预后转归受心理/社会因素明显影响不是精神病和神经症本文档共67页；当前第12页；编辑于星期日\22点59分个性与疾患偏头痛病人的个性特征不能满足过分的自我要求，感到强烈不满，对比自己成功的竞争者妒忌，性格谨小慎微，拘泥细节，至善主义和雄心勃勃，不能达到时便导致自我惩罚本文档共67页；当前第13页；编辑于星期日\22点59分心身疾病的最常见症状美国最多见为头痛、肥胖、体重减轻其次为消化不良、胃痛、腹泻、便秘等胃肠道症状再其次为哮喘和其他症状德国关键症状为精神-神经症状占23%神经症样的占22%心身症状为48%性别比较女性：性欲减退、食欲减退、头痛、功能性生殖系统不适男性：反胃、性无能病人就诊主诉调查本文档共67页；当前第14页；编辑于星期日\22点59分常见心身疾病消化系统胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，肠易激综合征，神经性厌食，肥胖病，神经性多饮，神经性呕吐，功能性消化不良心血管系统原发性高血压病，冠心病，心律失常，神经性心绞痛，低血压病，心脏神经症呼吸系统支气管哮喘，过度换气综合征，神经性咳嗽，功能性胸痛皮肤神经性皮炎，荨麻疹，瘙痒症，湿疹，斑秃，银屑病，多汗症内分泌代谢性甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿，糖尿病，精神性烦渴，肥胖症神经系统肌紧张性头痛，偏头痛，抽搐，书写痉挛，痉挛性斜颈，自主神经功能失调泌尿及骨骼肌肉系统遗尿，阳痿，激惹性膀胱炎；月经紊乱，经前紧张症；类风湿关节炎，肌痛，颈臂综合征，腰背部肌肉疼痛其它妇科，儿科，外科，口腔科本文档共67页；当前第15页；编辑于星期日\22点59分躯体与心理或精神障碍的联系

进食障碍与睡眠障碍

酒精和其他物质滥用

自杀与自伤其它联系精神和躯体障碍偶然地同时发生

功能性障碍（抑郁与焦虑）

器质性障碍（谵妄）躯体疾病的精神病学结果精神障碍产生躯体症状心理因素作为躯体疾病的原因医患关系身-心本文档共67页；当前第16页；编辑于星期日\22点59分病人常见心理反应病人角色与医患关系疾病诊治过程中的心理反应临床各科病人的心理问题本文档共67页；当前第17页；编辑于星期日\22点59分医/护-患关系（Physician-patientrelationship）父母成人儿童父母成人儿童医护人员患者本文档共67页；当前第18页；编辑于星期日\22点59分医/护-患关系联结你、我、他多一点耐心，少许多纠纷多一些微笑，多几分满意低一点声调，少许多吵闹少一些责备，多几分尊重本文档共67页；当前第19页；编辑于星期日\22点59分疾病诊治过程中的心理反应

患病本身、求医过程、诊断检查与治疗过程病人可能会出现：抑郁、焦虑、易激惹——情绪问题疑病、躯体化——

求医问题失眠、慢性疼痛、饮食与性等——

行为问题自杀、药物依赖、合并精神障碍——

特殊问题本文档共67页；当前第20页；编辑于星期日\22点59分抑郁症:一个系统性疾病Adaptedfrom:DSM-IV-TR™.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.躯体症状头痛疲劳睡眠障碍头晕疼痛胸痛关节/淋巴结通背/腹痛消化道主诉不适性功能障碍月经紊乱情绪症状抑郁心境快感缺失无望自我评价低记忆受损注意力集中困难焦虑愤怒/情绪不稳本文档共67页；当前第21页；编辑于星期日\22点59分最常见抑郁症状-1(N=524)本文档共67页；当前第22页；编辑于星期日\22点59分最常见抑郁症状-2(N=524)本文档共67页；当前第23页；编辑于星期日\22点59分基层医疗保健中，主诉症状对精神障碍诊断的影响BridgesKW,GoldbergDP.JPsychosomRes.1985;29:563-569.N=500患心理/精神障碍的病人(%）)）正确诊断(%）)正确诊断主诉本文档共67页；当前第24页；编辑于星期日\22点59分抑郁症远未被识别诊断不求医治疗66%主动求医34%看内科65%看专科35%诊断50%未诊断50%本文档共67页；当前第25页；编辑于星期日\22点59分1)否认有病，极力将自己的症状说得轻描淡写2)相信自己可以对付症状，不将抑郁症当成医学问题3)担心泄露自己的隐私4)对诊断缺乏心理准备5)害怕治疗或对治疗的依从性差6)对接受精神科治疗感到丢人1)不相信抑郁症是真正的病2)认为抑郁症危害不严重或不太痛苦3)缺乏问诊、检查技巧,将所有症状均归因为躯体疾病4)担心问及抑郁及自杀症状会冒犯病人，缺乏诊断治疗的知识5)认为抑郁症的诊断治疗是精神科医生的任务1)时间或人员限制2)存在其他更紧迫的临床问题3)费用及报销方面的限制4)医疗资源的限制卫生保健制度方面医生方面患者方面诊断治疗率低下的原因本文档共67页；当前第26页；编辑于星期日\22点59分躯体化的概念Stekel：神经症引起躯体障碍的假设过程。Katon：一种以躯体症状表达心理痛苦的现象。Kleinman：以躯体症状来表达痛苦的疾病行为方式。病人有精神症状的感受，但仅选择精神症状的躯体成分来寻求帮助。KatonW,KleinmanA,RosonG.Depressionandsomatization:areview.AmJMed,1982;72:127-135

本文档共67页；当前第27页；编辑于星期日\22点59分Lipowski：一种体验和表达躯体不适和症状的倾向；这些躯体不适或症状，医学上无法解释，并常被归咎为躯体疾病而寻求医学帮助。常被认为是心理社会应激反应的表现躯体化的概念LipowskiZJ.Somatization:theconceptanditsclinicalapplication.AmJPsychiatry,1988;145:1358-1368

本文档共67页；当前第28页；编辑于星期日\22点59分基本特点躯体化必然有躯体不适或症状的感知，并以此作为求医原因躯体症状的感受、表达受心理社会文化因素的影响躯体症状不能以躯体疾病来解释本文档共67页；当前第29页；编辑于星期日\22点59分躯体化可分为三种形式医学不能解释的症状（medicallyunexplainedsymptoms）：通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。疑病性的躯体化（hypochondriacalsomatization）：身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。精神障碍的躯体表现（somaticpresentationofpsychiatricdisorder）：原发疾病为精神障碍，而非躯体形势障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）。本文档共67页；当前第30页；编辑于星期日\22点59分精神障碍躯体化——三个层次的定义患有精神障碍，但以躯体症状为求医主诉患有精神障碍，但以多种医学无法解释的躯体症状（症状数≥3）为主诉患有精神障碍，但对精神症状完全否认而代之以躯体症状

SimonGE,VonKorffM,PiccinelliM,etal.Aninternationalstudyoftherelationbetweensomaticsymptomsanddepression.NEnglJMed1999;341:1329-1335

本文档共67页；当前第31页；编辑于星期日\22点59分患病率WHO以躯体症状指数（SomaticSymptomIndex,SSI）为标准，在15个不同国家地区研究发现，躯体形式障碍在基层医疗保健病人中的总的患病率为19.7％（7.6％～36.8％）以ICD-10为标准，躯体形式障碍的患病率为22.3％（14％～36％）中国上海：应用SSI对综合性医院的门诊病人调查发现躯体形式障碍患病率为18.3％北京、天津、哈尔滨应用ICD-10发现躯体形式障碍约占门诊病人的18.2％本文档共67页；当前第32页；编辑于星期日\22点59分性别女性的躯体化症状主诉仍较男性多，性别差异最显著的症状有头痛、呼吸困难、头昏、疲劳、背痛和胃肠功能紊乱国内的研究也发现躯体化症状以女性居多，约为所有患者的2/3女性（24.9％）VS男性（18.4％）女性情绪障碍较多见，且常以躯体不适等症状为主诉，更易表达和夸大躯体症状，寻求医疗保健的阈值较低本文档共67页；当前第33页；编辑于星期日\22点59分医疗费用支出躯体形式障碍病人一年的就诊次数几乎是其它病人的两倍Kroenke等针对14种常见躯体症状，回顾性分析了1000名内科门诊病人资料，结果显示：仅16％找到了器质性病因，10％与心理病因相关；而74％的躯体主述原因不明，且多数被认为可能与心理社会因素有关最终诊断为器质性疾病的病人仅占16％，但有超过2/3的病人接受了详细的医学诊断检查。本文档共67页；当前第34页；编辑于星期日\22点59分经济负担常见于躯体形式障碍病人的某一症状年费用约为：头痛诊治7778美元/例，背痛7263美元/例，胸痛4354美元/例，头昏2532美元/例Katon的研究报告显示，基层医疗保健中的高医疗资源利用病人，有20％符合躯体形式障碍诊断躯体形式障碍病人工作能力明显受损，造成间接的经济损失国内亦有研究报告，躯体形式障碍病人在过去的12个月中，平均工作时限大约只有7.5个月，即约有至少4个月不能工作本文档共67页；当前第35页；编辑于星期日\22点59分躯体化的4种假设(1)躯体化作为精神疾患的一种隐匿性主诉

精神障碍精神症状心理防御不能解释的躯体症状医疗保健就诊本文档共67页；当前第36页；编辑于星期日\22点59分躯体化的4种假设(2)躯体化作为一种放大的感知方式

精神障碍不能解释的躯体症状精神症状放大的感知方式医疗保健就诊本文档共67页；当前第37页；编辑于星期日\22点59分躯体化的4种假设(3)躯体化作为术后的常见症状常见躯体症状医疗保健就诊心理应激本文档共67页；当前第38页；编辑于星期日\22点59分躯体化的4种假设(4)躯体化作为医疗保健系统激励动机的一种反应

心理应激不能解释的躯体症状医疗保健系统本文档共67页；当前第39页；编辑于星期日\22点59分抑郁症与躯体化-1

综合性医院，有超过一半的抑郁症病人以躯体不适或症状（如各种疼痛、胃肠不适等）为求医主诉。也包括如睡眠紊乱、食欲下降、精力不足、疲乏等常见抑郁症生物学症状。本文档共67页；当前第40页；编辑于星期日\22点59分抑郁症与躯体化-2躯体化被认为是抑郁症识别率不高的主要原因之一。病人的主诉直接影响临床医生的诊断正确性。本文档共67页；当前第41页；编辑于星期日\22点59分抑郁症与躯体化-3早先的研究显示，非西方国家和发展中国家抑郁症躯体化现象较多见目前，一些研究发现抑郁症躯体化是一个普遍现象主要与采用的躯体化定义不同有关。本文档共67页；当前第42页；编辑于星期日\22点59分抑郁症与躯体化-4从躯体症状的感知角度来看，躯体化可能是抑郁症的神经生物性的核心症状。从对躯体症状的异常关注或是疑病害怕角度来说，躯体化可能是有国界的，受到社会文化因素的影响（5）

本文档共67页；当前第43页；编辑于星期日\22点59分抑郁症与躯体化-5中国上海的抑郁症病人中以躯体症状为求医主诉达到87％，属于高躯体化率中心；以多种医学无法解释的躯体症状为主诉，占33％，与其他中心资料比无显著性差异，也不属于相对高的中心。本文档共67页；当前第44页；编辑于星期日\22点59分国内抑郁症躯体化研究现状目前国内已有一些抑郁症躯体化的研究，但对躯体化的界定并不统一。以文化相关为躯体化概念的基础这些研究为提高临床医生对抑郁症的识别能力提供了帮助。本文档共67页；当前第45页；编辑于星期日\22点59分临床分类躯体化障碍（SomatizationDisorder）未分化躯体形式障碍（UndifferentiatedSomatoformDisorder）疑病症（Hypochondriasis）躯体形式的植物功能障碍持续的躯体形式疼痛障碍其它（如体像障碍，BodyDysmorphicDisorder，BDD）本文档共67页；当前第46页；编辑于星期日\22点59分临床常见慢性内科病人的主诉本文档共67页；当前第47页；编辑于星期日\22点59分躯体化障碍至少4个多部位的疼痛不适至少2个胃肠道症状至少1个泌尿生殖或性症状至少1个假性神经系统症状30岁前起病，病程多年医学检查不能证实或解释本文档共67页；当前第48页；编辑于星期日\22点59分未分化躯体化障碍只有1项或数项躯体症状主诉病程至少6个月本文档共67页；当前第49页；编辑于星期日\22点59分在综合性医院就诊者中，反复就医，往返各科之间，对自己健康过分关注，根据自己一知半解的知识，作出灾难性解释，以致惶惶不可终日。疑病---健康焦虑（Hypochondriasis）本文档共67页；当前第50页；编辑于星期日\22点59分疑病症对严重疾病或健康的害怕，存在对躯体症状的先占（Preoccupation）医学检查或保证不能消除病人的先占将症状来代替疾病（咳嗽=肺癌、胸痛=心肌梗死）病程至少6个月本文档共67页；当前第51页；编辑于星期日\22点59分病例-2男性，54岁，胸闷气急伴胸痛7月，近1周来症状明显加重，被怀疑患冠心病入院。BP140/90mmHg，24h/HOT基本正常，EKG窦性心律不齐，HR86/S，ST段轻度压低父亲58岁因急性心肌梗死病故，长兄56岁也因急性心肌梗死2年前病故。本文档共67页；当前第52页；编辑于星期日\22点59分慢性疼痛的临床特征“ThediseaseoftheDs”能力丧失（Disability）功能退缩（Disuseanddegenerationoffunctionalcapacitysecondarytopain）药物不恰当使用（Drugmisuse）逛医生商场（Doctorshopping）依赖（Dependency/emotional）道德感减退（Demoralization）抑郁症（Depression）过多的体诉不适（Dramaticaccountsofillness）本文档共67页；当前第53页；编辑于星期日\22点59分上海研究---赵梅等比较躯体化主诉和精神症状主诉抑郁症病人的临床特征、治疗反应；以增加对抑郁症的认识；并希望对临床医生对此类抑郁症病人的早期识别及治疗提供帮助。了解综合性医院非精神卫生专业医生对抑郁症的识别和处理情况。本文档共67页；当前第54页；编辑于星期日\22点59分表1-5-1两组病人首次求医对象分析0.16

4(13.3％)3(10.0％)中医23.73**

14(43.3％)0(0)心理咨询医生5.83*

4(13.3％)0(0)精神科医生27.20**

8(26.7％)27(90％)综合性医院临床医生

χ2值精神症状组躯体化组求医对象*P<0.05**P<0.01本文档共67页；当前第55页；编辑于星期日\22点59分

首次求医的主动性主动就诊18人(60.0％）家属建议7人(23.3%)朋友建议4人(13.3%)同事建议1人(3.3%)主动就诊29人家属建议就诊1人精神症状组躯体化组本文档共67页；当前第56页；编辑于星期日\22点59分真实反映自身疾病情况躯体化组：均自认为反映了真实情况精神症状组：有3人（10％）在首诊时隐瞒病期对主要症状的归因躯体化组：1人不清楚，29人认为是躯体疾病精神症状组：1人认为正常；13人认为躯体疾病

16人认为是精神疾病。本文档共67页；当前第57页；编辑于星期日\22点59分

了解抑郁症的途径（例数）2.406(20%)2(6.7%)精神科医生1.502(6.7%)5(16.7%)亲戚朋友1.001(3.3%)1(3.3%)抑郁症科普书籍0.6119(63.3%)15(50.0%)报纸、电视、杂志媒体1.502(6.7%)5(16.7%)综合性医院临床医生

χ2值精神症状组躯体化组途径本文档共67页；当前第58页；编辑于星期日\22点59分

对抑郁症的认识（例数）2.409(30.0%)7(23.3%)情绪问题可伴躯体不适1.500(0)0(0)躯体疾病1.002(6.7%)2(6.7%)不清楚0.616(20.0%)3(10.0%)精神病1.5013(43.3%)17(63.3%