院感科-转变角色 提升对临床的感控服务能力PDCA课件

转变角色提升对临床科室服务能力医院感染管理科

医院感染管理构架医院感染管理工作特色

定位：有管理职能的业务科室

使命：精准感控、预防为先

学术特色：

信息化管理多部门协作

每年接待实习、进修、参观若干近几年医院感染管理举措院感科开展工作 临床科室不断重视院感管理•

风险评估与目标监测•

培训形式多样化•

信息化管理与预警•

院感绩效指标设置与考核•

重点科室、主要环节管理•

督查与持续质量改进•

………科室院感质控小组定期活动主任/护士长负责制医务人员不断落实感控措施逐渐重视手卫生和传染病管理但院感质控指标落实有待改进目录Contents项

目

简

介改 进 过 程总 结 回 顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新项目介绍项目完成 持续改进项目启动2015年4月2016年12月多部门多学科协作项目介绍目的：落实院感防控措施，降低医院感染发生率，防止流行与暴发方法：多部门协作，为临床提供服务和协助解决问题转变角色，提升对临床科室的感控服务能力目录Contents项 目 简 介改

进

过

程总 结 回 顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新存在问题国内外每年均有医院感染暴发事件发生，主要原因是个别医疗机构及医务人员医疗

安全意识缺失，医院感染防控管理制度不健全、制度规范落实不力，没有严格遵守

技术规范和标准化操作规程开展诊疗工作等。院感事件国家卫计委通报“严厉措辞”1.管理混乱、不力、不到位。使用频率100%2.操作违规、不正确、不规范、不落实。使用频率92.31%3.未消毒、灭菌、消毒不符合、手卫生不到位。使用频率84.62%4.意识淡薄、思想麻痹、重视不够。使用频率69.23%5.制度缺失、规程不完善。使用频率69.23%6.布局流程不合理、未分区。使用频率69.23%7.另外还经常使用“不监测、超标、不培训、知识奇欠缺”等存在问题•

医院感染与医疗安全息息相关,但临床科室医院感染管理指标完成较差•

医院感染管理措施落实不到位。改进依据监测指标医院感染管理质控指标达标率=医院感染质控指标达标数（监测指标X达标科室）医院感染质控指标监测数（监测指标X监测科室）×100%采集方法：院感管理软件抓取和院感专职人员到临床科室督查汇总目标医院感染质控指标120.00%100.0%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%57.10%现状值 目标值原因分析真因验证活动进程表—甘特图改进计划

PLANWhat Why How When

Where Who1.制度流程不完善原有的制度和流程不够全面，可操作性较差。根据国家相关法规，院感科修订适合我院的可操作性的制度和流程。2015年12月-2016年2月2.员工知晓率低院感知识培训缺少制度化、规范化，培训内容和培训方式单一制定全院分层次医院感染培训计划，并组织实施院感科全院各科2015年4-至今改进计划

PLANWhat Why How When

Where

Who3.职能科室缺乏协调督导职能科室未形成联合督查机制制度化、常规化制定多部门协作机制并实施，定期到临床科室，协助为他们解决问题2015年6月-至今临床科室4、消毒设备设施投入不足1、医院考虑成本而不购买向院领导报告购买院感控制必备设备实施2015年7月院办2、担心支出扣科室成本而不愿意购买制定科室必备消毒灭菌设施与设备，建议部分消毒设备不扣科室成本2015年7月临床科室对策实施

DO对策一、及时修订适合我院的可操作性的制度和流程并落实对策实施

DO科室制度和职责 制度文件标准化院感质控小组会议 科室会议记录对策实施

DO制度+落实=效果重点科室医院感染管理检查标准医院感染管理管理检查标准对策实施

DO对策二：制定全院分层次医院感染培训计划，并组织实施对策实施

DO每年组织培训考核合计1500余人次对策实施

DO参与科室晨会和现场指导重点科室每月一次，其他科室发现问题就介入，合计2300人次对策实施

DO全院感控动起来600余位医务人员参与对策实施

DOOA、微信等工具培训与考核对策实施

DO各类人员参加院感知识培训考试成绩14001200100080011511101600 569

504400 387

348224

204200061588781行政人员 临床医生 医技人员 护理人员 工人 护工参加

合格备注：387名保洁工人和87名护工参加笔试对策实施

DO对策三、多部门协作8个微信工作群医院感染管理多部门协作制度对策实施

DO发现问题路径：院感监控数据、微生物阳性指标、现场督查发现服务宗旨：走进临床，了解临床，指导临床，服务临床对策实施

DO多部门协作到科室现场办公（院长查房、联合督查）服务宗旨：走进临床，了解临床，指导临床，服务临床对策实施

DO定期召开多部门协作会议共性问题报告院院感委员会会议院感质控小组活动抗菌药物AMS小组活动党政联席会议共性问题报告院药事委员会会议会议名称党政联席会会议时间2017.03申请科室医院感染管理委员会讨论（医院感染管理科）讨论议题及名称关于对部分科室自备包集中管理的整改报告“三重一大”议题是 □

否√讨论事项医院消毒供应中心规范（WS-3101-3-2016）明确规定三甲医院复用器械需集中处置。2016年在二次医疗质量辅导中专家均提出“把科室自备包（即科室清洗、包装后送消毒供应中心灭菌）集中到消毒供应中心处置”的建议。由于科室不具备清洗场地和设备，我们曾多次召开协调会议，商讨自备包集中洗消的解决办法。科室自备包集中到消毒供应中心洗消，需落实：眼科、口腔科、整形科和耳鼻咽喉科门诊增加部分器械；消毒供应中心增加洗消工作人员，并提高待遇（调查浙一、浙二、邵逸夫、浙江医院的技工待遇普遍优于我院（基本工资1800-2500/月，月奖金、年终奖是护士的40-60%，晚上工作夜班费参照护士，年收入超过6.5万）。重症医学科每月约20个患者做支气管镜检查，由于该科无纤支镜洗消场地，建议送内镜中心洗消，并考虑成本核算。对策实施

DO形成决议并落实执行对策实施

DO对策四、参与医院硬件管理，增加消毒灭菌设施设备用品1、制定科室必备消毒灭菌设施与设备2、向院领导报告购买院感控制必备设备实施3、建议部分消毒设备不扣科室成本4、参与医院建筑布局讨论5、参与医院消毒灭菌物品审核科室配备消毒灭菌设备清单床单位消毒机动态空气消毒机

ATP物体表面检测仪

ATP器械检测仪医院感染管理软件（环境卫生学监测）职业防护用品配备科室临床科室重点科室和重病室院感科CSSD院感科、临床科室全院各科室对策实施

DO增加的消毒灭菌设施设备和用品对策实施

DO统一配备防护用品箱数据查检

CHECK院感质控指标达标率 P

D120.00%100%100.00%84.50%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%57.10%改善前 目标值 改善后数据查检

CHECK动态监控科室绩效指标变化趋势数据查检

CHECK动态监控科室绩效指标变化趋势数据查检

CHECK动态监控科室绩效指标变化趋势数据查检

CHECK动态监控科室绩效指标变化趋势数据查检

CHECK医院感染发生率呈下降趋势，未发生医院感染流行和暴发事件医院感染发生率变化3.50%3.00%2.50%3.10%2.93%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%1.51%1.68%2014 2015 2016 2017年1-9月数据查检

CHECK13.30% 血培养污染率变化14.00%12.00%10.00%9.00%8.00%6.00%6.90%4.00%2.00%0.00%2.50%2%sop改进执行

ACTION临床科室主动落实院感工作改进执行

ACTION感染性疾病科流程再造改进执行

ACTION复用器械同质化管理反馈问题落实整改改进执行

ACTION医务人员主动执行标准预防与职业防护改进执行

ACTION医疗废物管理标准化目录Contents项 目 简 介改 进 过 程总

结

回

顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新改