院感科多部门协作提高血培养正确送检率PDC课件

多部门协作提高血培养正确送检率医院感染管理科仁爱

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创新目录Contents项

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简

介改 进 过 程总 结 回 顾仁爱

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创新项目介绍启动2014年8月16月项目完成2015年12月多部门协作项目介绍目的：提高正确血培养送检率，降低污染率方法：多部门协作，为临床提供服务和协助解决问题多部门协作提高血培养正确送检率项目介绍目录Contents项 目 简 介改

进

过

程总 结 回 顾仁爱

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创新存在问题•

血流感染是一种严重的感染性疾病，由于起病急、病死率高，给临床抗感染治疗带来严峻挑战。•

血培养是诊断血流感染最直接和最可靠的方法

，但目前血培养检出率低和污

染导致的假阳性问题却不容忽视.存在问题2014年7月前，我院血培养送检方式多为单瓶或双侧单瓶，检测结果不能明确是感染或污染，需将血培养送检改为双侧双瓶送检为主。现况调查2014年1-7月送检标本分布（按人次）30%25% 25%20% 20%17% 16%15%10% 10%5%0%4%3%2%2%1%痰液 分泌物 尿液 涂片 血培养 大便 腹水

宫颈分泌物

脓液 其他现况调查病区送检标本类型占比血培养现况调查血培养送系列1,重症监护,2051重症监护血液科小儿内科EICU感染科望江山呼吸内科检科室呼吸内科,286,

4%系列1,望江山,335系列1,血液科,590神经内科

胃肠外科

心血管科肿瘤内一科肝胆胰外科和方系列1,感染科,480系列1,EICU,484系列1,小儿内科,533式 全院 单瓶 双瓶 双套 总计送检人次 514 1963 559 3036占比 16.9% 64.7% 18.4% 100%改进依据•

研究表明，不同血培养套数检测灵敏度不同，

1套为

73.2%、2套为

93.9%，且多套培养可以有效降低污染率。监测指标目标值设定双侧双瓶血培养送检率原因分析真因验证活动进程表—甘特图改进计划

PLANWhat Why How When

Where Who1.员工知晓率低培训途径单一，医务人员对血培养正确送检重要性认识不足到科室沟通与宣教计算机屏保发放宣传小册辩论赛院感科全院各科2014年8-12月2.无多部门协作机制职能科室未形成多部门协作机制信息科设置：除儿科外其他科室均必须开临床科室2014年9月-至今制度化、常规化；双侧双瓶。医务人员开医嘱

医务部/护理部督查随意无强制性管

微生物室及时报告理措施。 院感科抽查与反馈改进计划

PLANWhat Why How When

Where

Who3.考核制度不完善未纳入科室绩效将血培养送检纳入绩效考核指标制定考核标准不定期抽查检查结果发质管科2015年6月-至今院感科质管办医务科临床科室对策实施

DO对策一：制定正确血培养培训计划，并组织实施对策实施

DO宣传小册对策实施

DO培训趣味化：辩论赛—发热病人是否应该采集双瓶双侧血培养对策实施

DO对策实施

DO电脑屏保对策实施

DO考

核对策实施

DO对策二：制定无多部门协作机制，分工合作多

部

门

合

作

达

成

共

识对策实施

DO多部门合作与联动正确采集送检时机质量监督持续改进全面多样知识培训提高血培养正确送检率微生物室定期统计污染率信息设置科学监测医疗护理支持配合政策支撑领导支持对策实施

DO信息设置对策实施

DO制定标本污染标准，定期统计分析与反馈对策实施

DO对策三：将血培养送检纳入绩效考核指标对策实施

DO抽病历检查情况对策实施

DO定期反馈数据查检

CHECK•

多套血培养送检率持续上升数据查检

CHECK•

污染率下降明显污染率变化14.00%12.00%13.30%10.00% 9.00%8.00%6.00%6.90%4.00%2.00%0.00%2.50%2%2013 2014 2015 2016 2017上半年改进执行

ACTION血培养标本采集和运输S

O

P改进执行

ACTION高污染率科室参与小组：科室医务人员微生物室院感管理科主管医生介绍病情感染 集体讨论污染讨论流程外源性查找原因内源性看抽血者抽血操作记录备查改进后的数据监测2013-2017年上半年血培养送检量变化30000269502500020461200001632515000 1377110372100005585 6558 5791 52585000026782013 2014 2015.1-10 2016 2017.1-6送检量（瓶）

送检量（人次）改进后的数据监测血培养送检方式变化100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

0%201320142015（1-10）20162017.1-6多套% 8.30%33.40%77.10%80.54%80.89%双瓶% 62.20%44.30%10.50%2.58%2.07%单瓶% 29.50%22.30%12.40%16.88%17.04%单瓶% 双瓶% 多套%改进后的数据监测目录Contents项 目 简 介改 进 过 程总

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