医务部通过录音手段强化手术安全核查的规范执行率PDCA课件_第1页
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通过录音手段强化手术安全核查的规范执行率医务部

仁爱

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创新目录Contents项

目

简

介改 进 过 程总 结 回 顾仁爱

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创新项目介绍项目计划甘特图目录Contents项 目 简 介改

进

过

程总 结 回 顾仁爱|

卓越|

奉献|创新存在问题共性：国内不少医院实质上存在《手术安全核查制度》未实施或者欠规范等问题，比如核查不完整、一带而过、回答随意、关键医生未到场核查，甚至不核查仅签字；外科医生洗手上台后无法及时签字，核查表可操作性不强，相对仍流于形式，也难以监管；前不久某大型医院刚高分通过权威国际标准化认证，就出现手术部位错误现象！我院也已经实施《手术安全核查制度》多年，本项目实施前，虽有持续改进，但是仍存在不规范问题怎么样才算规范：1、是否在手术安全核查表签字就代表已规范核查？2、是否病人姓名、手术、部位正确就可以了？3、是否Timeout完成就可以？麻醉前和离开手术室前核查无关紧要？改进依据WHO在2008

年向全球推出《手术安全核查表》原卫生部在2010

年发布文件要求在全国推广实施《手术安全核查制度》，并将之纳入2011

版“

三级综合医院评审标准”，

作为核心制度被强制要求执行《医疗质量管理办法》

再度将“

手术安全核查制度”列为

18

项核心制度之一改进依据WHO要求口述核对，国内传统的口述核对缺乏监督，仅仅是签字不能完全证实是否进行了口述核对，本项目就正面回答了这个问题本项目内容，在国内未见文献报道，故属于国内首创改进依据基本目标：杜绝红线事件 强调多专业交流，加强团队协作手术安全核查制度适用于所有医疗单位，无论医疗质量高低应本土化和专业化，不断改进监测指标•

指标定义：分子：规范执行安全核查制度的手术数分母：总手术数规范核查率=规范执行安全核查制度的手术数/总手术数*100•

采集方式：信息采集，每月抽查目标规范率80% 100%现况值 目标值原因分析真因验证改进计划

PLAN1）对核查过程进行录音存档；2）重新实行电子核查表签名

确认、存档，与录音存档双

轨制实施DO重新修定核查制度和流程实施DO为每个手术间安装调试录音设备实施DO对手术相关科室加强新核查方案的宣教、培训实施DO制定规范核查演示视频脚本并拍摄检查Check录音结果查询路径：住院医师系统—电子病历—查询—麻醉记录信息查询-手术录音检查Action目录Contents项 目 简 介改 进 过 程总

结

回

顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新经验总结多部门携手推行制度“完善制度、有效监管、良好素质”最终营造良好手术安全核查文化文化监管 素质尚存问题及改进计划广大手术相关人员需要进一步熟悉核查流程及方法，达到完全熟练掌握根据推行过程中发现的问题随时改进下期活动计划•

实现手术安全录音核查常规化，制度化，并将录音质

量作为病历质量一部分进行考核，使手术安全核查规

范率保证达到100%•

结合术前谈话PPT，推广至对所有重要操作、治疗前

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