慢性病患者管理工作汇报

慢性病患者管理工作汇报各位领导：为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，加强慢性病防治知识普及，帮助群众树立正确的健康观，医院积极落实推进辖区各村高血压、糖尿病等慢性病防治工作的规范开展，根据《国家基本公共卫生服务项目（第三版）》及上级部门相关文件要求，现将慢性病患者管理工作进展情况汇报如下：一、成立组织机构，落实工作责任。为加强对慢性病防控工作的指导，成立以支部书记、院长为组长，分管院长为副组长，相关科室主任为成员的慢性病防控工作领导小组，由医院公卫办牵头负责慢性病工作的组织落实，明确各科室及各项目办在慢性病防治工作中的职责与任务，安排专人对工作完成情况进行督导考核，并纳入年度管理目标和绩效考核。二、加强慢性病综合防治工作宣传阵地建设。注重慢性病综合防治工作宣传阵地的建设，设置固定健康教育宣传栏，定期更换宣传栏内容。内容涉及吸烟有害健康、计划免疫知识、常见慢性病防治、饮食卫生及季节变化性疾病防治知识等，增加辖区居民的健康知识，增强健康意识及健康行为，促进不良健康行为转变，推动健康教育工作的深入开展。三、工作主要开展情况及做法。（一）实施门诊首诊测血压。严格落实35岁及以上常住居民首诊测血压制度，对第一次血压〉140∕90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的其他因素后，及时建立台账预约复查，在非同日3次以上血压仍高于正常，可初步诊断为高血压，并将其纳入慢病管理中。在这项工作中我们根据规范及上级要求，加强了35岁首诊测血压制度建设，门诊测血压人数明显提高。年初至今，通过临床推送登记血压偏高患者X例，经过不同日3次复查血压后确诊并纳入管理X人，同比2022年纳入管理人数增长%。（二）空腹血糖筛查辖区内35岁及以上2型糖尿病患者作为服务对象。

对诊疗过程中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。年初至今，通过临床推送登记糖尿病患者X例，经过复查血糖后确诊并纳入管理X人，同比2022年纳入管理人数增长%。（三）逐步建立和完善慢病管理信息化系统通过辖区服务人群的健康信息收集，不断建立完善居民慢性病重点人群健康电子档案，逐步完善慢病管理信息系统，最终实现信息电子化网络动态管理。目前，我院his和公卫系统已实现互通，患者在就诊过程中，医生可通过his调取患者的个人档案信息，内容包括：疾病史、家族史、历史随访及就诊、用药情况等重要信息，进一步帮助医生诊断，同时临床医师可以根据患者实际情况向公卫医师通报已患病但未建档管理人员的具体情况，形成临床公卫紧密合作的良好态势，实现数据共享，业务扶持增长。通过临床对门诊患者的筛查，截至目前已新建慢病管理档案份。（四）定期开展随访评估与健康指导对已纳入管理的慢病患者，每年要提供至少4次面对面随访。

每次随访要测量血压、血糖并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。在询问病情、症状过程中，对患者的体重、心率等进行测量，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导。截至目前已开展随访共计人次，已超出年初制定的半年目标任务，预计年底可超额完成规定动作。同时医院继续加强随访工作质量，落实专人负责对平台数据进行审核督导，截至目前随机抽取档案合格率较2022年提升%。（五）实施重点人群分类干预对连续两次出现血压、血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。并对患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。截至目前，已转诊通过随访发现的重症患者共计X例，保障辖区重点人群享受到早发现早干预早治疗服务。（六）开展年度重点人群健康体检结合65岁及以上老年人年度健康体检，对管理慢病患者进行较全面的健康检查，并与随访相结合，内容包括体格测量、血压、血糖、生化、血常规、心电图、腹部B超、问诊等常规检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。对体检查出的血压、血糖偏高患者及时反馈给村卫生室，做好后期高危登记筛查及复查血压血糖，截至目前今年共体检X人，筛出血压偏高X人复查纳入管理X人，筛出血糖偏高X人复查纳入管理X人。（七）开展心血管病高危人群早期筛查及综合干预项目积极配合区疾控和市人民医院开展心血管病高危人群早期筛查及综合干预项目，2019年完成初筛X人，筛查出高危对象X人。2022年完成初筛人员X人、筛查出高危人群X人，截至2022年年底我院共完成初筛人员X人，完成短期随访X人，长期随访X人。同时结合慢病管理对没有纳入管理的人群及时纳入管理，通过系统的跟踪定期随访，进一步使心血管病高危人群有效地降低心血管病的发病率、复发率、致残率和死亡率，减轻疾病负担，进一步提高居民健康水平。三、下一步工作计划（一）进一步统一思想，完善与辖区村委会及单位、学校、敬老院等机构的慢性病防控联系制机，压实责任，分工到人，确保事事有效落实。（二）紧紧围绕慢性病防控工作目标，制订并细化落实工作方案、措施。推动慢性病防控工作制度化、规范化、科学化。（三）加大宣传健康知识，做到全过程、全覆盖，引导辖区居民树立健康感理念，形成大健康工作格局