系统性硬化症的诊断与评估策略-刘丹、李梦涛

系统性硬化症的诊断与评估策略北京协和医院风湿免疫科刘丹李梦涛2012年9月5日SScTreatment系统性硬化症不容忽视SSc

OrphanbutnotneglectedPrevalence:82-242permillion1Incidence:40-190permillion1Wheredowecomefrom?Limitedinformationonnaturalhistory&pathophysiology

UnpredictablecourseLowdiseaseawareness;multi-systemic,

heterogenousdisease

DifficultdiagnosisLownumbersofpatientsforstudies

Limitedevidence-basedtherapies,nostandardofcareWhereareweheading1.VonkMC,etal.AnnRheumDispublishedonline4June2008.系统性硬化症不容忽视肺动脉高压（PAH）肺间质病变（ILD）系统性硬化症不容忽视系统性硬化症（SSc）的患病率具于首位SLEMCTDpSSSScSScDM/PMRApSS50292316系统性硬化症不容忽视PAH和ILD是SSc患者的主要死亡原因系统性硬化症不容忽视TimefromdiagnosisofPAH(years)PAH-SSc(n=17)Lunginvolvement(withoutPAH,n=73)Noheart,lung,orkidneyinvolvement

(n=138)20406080100Survival(%)0268101204LungdiseasedramaticallyaffectsprognosisinSScKohET,etal.BrJRheumatol1996;35:989-93.SSc是风湿病PAH和ILD的研究模型系统性硬化症不容忽视系统性硬化症不容忽视EULARSclerodermaTrialandResearchgroup(EUSTAR)欧洲抗风湿病联盟硬皮病试验研究组系统性硬化症不容忽视观点一：早期诊断Asearlyaspossible系统性硬化症的诊断SSc的自然病程系统性硬化症的诊断系统性硬化症的诊断系统性硬化症的诊断系统性硬化症的诊断CapillaroscopyHealthyRaynaud‘sphenomenonSSc系统性硬化症的诊断系统性硬化症的诊断系统性硬化症的诊断系统性硬化症的诊断系统性硬化症的诊断观点二：精确评估Aspreciselyaspossible系统性硬化症的活动评估SSc的自然病程系统性硬化症的活动评估系统性硬化症的活动评估系统性硬化症的活动评估FaceUpperarmAnterior

chestForearmHandFingersThighLegFootUpperarmAbdomenForearmHandFingersThighLegFootUninvolvedMildthickeningModeratethickeningSeverethickening0123系统性硬化症的活动评估系统性硬化症的活动评估系统性硬化症的活动评估系统性硬化症的活动评估系统性硬化症的活动评估系统性硬化症的活动评估系统性硬化症的活动评估系统性硬化症的活动评估基于全部SSc患者病情的个体化分级AllSScpatients

(n=101)DU45%Recurrent

DU*66%DUareacommonand

recurrentmanifestationofSScPatientswithDU

(n=44)HachullaE,etal.JRheumatol2007;34:2423-30.*RecurrentDU:Havingmore

thanoneDUafterthefirstDUDUareacommonand

recurrentmanifestationofSScDU的患病率29.5%观点三：全面评估Ascompletelyaspossible系统性硬化症的活动评估系统性硬化症的活动评估GERD的患病率43.9%系统性硬化症的活动评估系统性硬化症的活动评估挑战与机遇SSc皮肤科风湿科呼吸科心脏科消化科病理科放射科流行病信息处挑战与机遇总结TREATMENT1.系统性硬化症-指端血管病变

(雷诺现象,指端溃疡)(I)一项有关二氢吡啶类CCB和一项有关前列腺环素类似物的荟萃分析显示：硝苯地平和静脉伊洛前列腺素可减少系统性硬化症相关雷诺现象发生频率和严重程度。二氢吡啶类CCB、通常为口服的硝苯地平应被作为系统性硬化症相关雷诺现象的一线治疗，而静脉伊洛前列腺素或其他静脉的前列腺环素类似物可用于治疗严重的雷诺现象。2.两项随机对照研究显示：静脉的前列腺环素类似（特别是静脉伊洛前列腺素）对系统性硬化症患者的指端溃疡的愈合有效。因而静脉的前列腺环素类似（特别是伊洛前列腺素）可用于治疗系统性硬化症患者活动性指端溃疡。3.无证据显示波生坦对系统性硬化症患者活动性指端溃疡有效。但两项高质量的随机对照研究显示波生坦可预防弥漫型系统性硬化症患者指端溃疡的发生，尤其对多发性指端溃疡的患者疗效更为肯定。因此，在钙离子拮抗剂和前列腺环素治疗多发性指端溃疡的系统性硬化症患者失败的情况下，应该考虑波生坦的治疗。1.系统性硬化症-指端血管病变

(雷诺现象,指端溃疡)(II)1.两项高质量的随机对照研究显示波生坦可提高肺动脉高压患者的运动能力，功能分级和一些血流动力学指标。波生坦治疗系统性硬化症相关肺动脉高压具有非常强的指征。

2.两项高质量的随机对照研究显示西他生坦亦可提高肺动脉高压患者的运动能力，功能分级和一些血流动力学指标。目前，也应考虑应用西他生坦治疗系统性硬化症相关肺动脉高压。2.系统性硬化症相关

肺动脉高压(I)3.一项高质量的随机对照研究显示西地那非可提高肺动脉高压患者的运动能力，功能分级和一些血流动力学指标。因此可考虑应用西地那非治疗系统性硬化症相关肺动脉高压。4.一项高质量的随机对照研究显示静脉持续应用依前列醇可提高系统性硬化症相关肺动脉高压患者的运动能力，功能分级和一些血流动力学指标。骤然停药可能是致命的。应考虑静脉依前列醇用于治疗系统性硬化症相关肺动脉高压。2.系统性硬化症相关

肺动脉高压(II)3.系统性硬化症-皮肤病变1.两项随机对照研究显示甲氨蝶呤可改善早期弥漫型系统性硬化症患者的皮肤评分。甲氨蝶呤应作为治疗早期弥漫型系统性硬化症皮肤病变的选择。

1.除了已知的副作用外，依据两项高质量的随机对照研究的结果，环磷酰胺应作为系统性硬化症相关肺间质病变治疗选择。4.系统性硬化症相关肺间质病变5.硬皮病肾危象

尽管缺乏随机对照研究，专家仍认为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)应用于治疗硬皮病肾危象。2.四项回顾性研究提示糖皮质激素是硬皮病肾危象的高危因素。硬皮病患者服用糖皮质激素时，应仔细监测血压和肾功能。6.系统性硬化症-胃肠病变尽管缺乏专门的随机对照研究，专家仍认为质子泵抑制剂应被用于治疗系统性硬化症相关的胃食管返流，食道溃疡和狭窄。2.尽管缺乏专门的随机对照研究，专家仍认为胃肠动力药物应被用于治疗症状性系统性硬化症相关的动力障碍（吞咽困难