家庭医生式服务工作开展情况

家庭医生式服务工作开展情况徐辉燕副主任医师广州市荔湾区华林街社区卫生服务中心当前第1页\共有36页\编于星期四\22点中心基本概况1家庭医生服务模式2家庭医生服务内容3绩效考核4【目录】当前第2页\共有36页\编于星期四\22点一、中心基本概况当前第3页\共有36页\编于星期四\22点4荔湾区华林街行政服务图

辖区情况荔湾区华林街面积0.75平方公里，辖区内有12个居委会，常住人口43292人，其中老年人约占总人数的14.5%。当前第4页\共有36页\编于星期四\22点中心情况

全科医生本科以上学历人员占94%。卫技人员中有副高职称5人、中级职称17人2013296当前第5页\共有36页\编于星期四\22点

基本情况2008年先后被定为广东省中医“治未病”试点单位和被定为国家中医“治未病”试点单位2012年通过了“全国中医药先进单位”的评审；2012、2013年先后通过“广东省示范社区卫生服务中心”评审、“全国示范社区卫生服务中心”评审。当前第6页\共有36页\编于星期四\22点基本情况

2014年被评全国“群众满意的社区卫生服务机构”2014年成为全国及广东省中医类别全科医生规范化培训基地（基层培养基地）2014年被定为广州-伯明翰社区卫生服务示范基地之一2015年确定为广东省中医“治未病”预防保健服务示范单位建设（2015年-2017年）。

当前第7页\共有36页\编于星期四\22点二、家庭医生服务模式当前第8页\共有36页\编于星期四\22点9成立家庭医生团队建立5个家庭医生式服务团队，对辖区内12个居委实施网格化管理工作。团队组成：2医2护1公卫，以全科医生为主体，社区护士和公共卫生医生协助。当前第9页\共有36页\编于星期四\22点服务模式

为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康服务

广泛宣传：通过“三定点、四公告”措施，深入社区做好宣传工作。

工作落实：明确分工，定期组织召开团队会议。当前第10页\共有36页\编于星期四\22点服务模式当前第11页\共有36页\编于星期四\22点12制定工作制度规范工作开展控制工作质量工作制度确保工作顺利完成工作标准工作流程当前第12页\共有36页\编于星期四\22点服务流程图当前第13页\共有36页\编于星期四\22点14签订协议与居民签订服务协议，建立稳定的契约关系

以自愿为原则，与居民签订《荔湾区社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》。

以辖区内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点目标人群为重点，签订服务协议，并逐步向普通人群辐射。目前我中心已签约家庭医生式服务1513户，共3209人当前第14页\共有36页\编于星期四\22点三、服务内容当前第15页\共有36页\编于星期四\22点健康教育与咨询健康体检与随防家庭病床疾病诊疗双向转诊随访为签约居民提供的服务预约服务当前第16页\共有36页\编于星期四\22点17一、预约服务为签约服务居民提供健康管理预约服务患者家属可通过电话或到中心挂号的形式，预约全科医生上门提供诊疗服务。为签约患者提供预约医疗服务当前第17页\共有36页\编于星期四\22点二、疾病诊疗服务为签约服务居民提供常见病、多发病的门诊诊疗和住院治疗服务。通过提高医疗服务质量，提供特色和特需服务，吸引居民参与签约活动。2014年中心门诊达到16.3万人次，与去年同期增长14%，门诊次均诊疗费用为69.64元。当前第18页\共有36页\编于星期四\22点二、疾病诊疗服务

积极开展中医“治未病”服务，提供技术适宜、形式多样、服务规范、全面系统的中医预防、养生、保健、康复服务，充分体现岭南中医药特色。特色服务：中医“治未病”

“治未病”服务部

名中医工作室当前第19页\共有36页\编于星期四\22点二、疾病诊疗服务特色服务：中医“治未病”

开展中医适宜技术

教居民太极保健

提供免费辨体质活动当前第20页\共有36页\编于星期四\22点二、疾病诊疗服务特需服务：临终关怀

临终关怀为生命终期患者及其家属提供心理和精神上的特别照顾，帮助患者尽可能积极地生活，获得最佳生活质量，保持平静的心态，坦然面对死神，帮助家属减轻亲人离世的哀伤和痛苦。

从2012年底成立临终关怀中心以来，共服务了169人。得到了患者家属的好评及社会的认可。当前第21页\共有36页\编于星期四\22点二、疾病诊疗服务临终关怀服务模式

居家（前期）

病房（后期）场所

晚期癌症患者其他病症临终患者家属对象

提高生活质量

减轻费用负担

有尊严的离世目标

姑息治疗支持治疗心理慰藉方法特需服务：临终关怀当前第22页\共有36页\编于星期四\22点23临终关怀医生组临终关怀护理组二、疾病诊疗服务特需服务：临终关怀到香港培训学习香港专家指导工作当前第23页\共有36页\编于星期四\22点二、疾病诊疗服务医生办公室社工站心语室善别室特需服务：临终关怀当前第24页\共有36页\编于星期四\22点25三、双向转诊服务为符合转诊条件的服务对象提供医联体内的转诊、转介服务，确保居民“小病在社区、大病进医院、康复回社区”，有效落实分级诊疗和双向转诊工作。当前第25页\共有36页\编于星期四\22点三、双向转诊服务

全科医生根据病情开具转诊单，通过医联体双向转诊绿色通道，将签约居民转往医联体子网络内的上级医疗机构。当患者病情稳定，从上级医疗机构下转至我中心时，家庭医生团队的全科医生根据上级医疗机构反馈的患者病情做好随访、家庭康复指导等承接工作，保证医疗卫生服务的连续性。2014年，我中心通过双向转诊渠道，向上级医院上转住院病人151人次，接收上级医院下转病人115人次。当前第26页\共有36页\编于星期四\22点四、家庭病床服务

家庭病床服务具有“方便、经济、优效、全程”的特色，家庭医生服务团队为有需要的签约居民提供家庭病床服务。全科医生上门为患者诊治，确定治疗方案后，由护士上门提供褥疮护理、伤口换药、更换管道等居家护理服务。同时对家居情况进行评估，以减少安全隐患。

当前第27页\共有36页\编于星期四\22点四、家庭病床服务出诊小分队居家诊疗香港专家指导上门护理工作当前第28页\共有36页\编于星期四\22点五、健康体检与随防服务

为签约的重点人群（65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者）提供定期的健康体检、随访服务。对于病情不稳定者增加随访次数，并提供24小时的电话咨询指导。当前第29页\共有36页\编于星期四\22点六、健康教育与咨询服务

为辖区居民，特别是签约对象提供健康教育和健康咨询，给予个性化的指导服务。2014年，共举办健康讲座17次，参加人数1234人；举办健康咨询活动13次，参加人数1471人次；发放各类健康教育处方16种，共5600份。

当前第30页\共有36页\编于星期四\22点31六、健康教育及咨询服务健教处方义诊咨询咨询指导健康讲座当前第31页\共有36页\编于星期四\22点四、绩效考核当前第32页\共有36页\编于星期四\22点绩效考核模式我中心是政府承办的公益一类事业单位，实行收支二条线管理。绩效工资的40%作为奖励性绩效进行中心内部二次分配。分配原则：公开、公平、公正；

在编与非在编人员同工同酬；

向全科医生和重点岗位倾斜。当前第33页\共有36页\编于星期四\22点绩效考核方法34考核内容：包括所有的基本医疗和基本公共卫生服务工作。工作量计算：将各项工作按所需时耗进行量化，计算出全中心的总工时，除以本月发放的绩效总额，得出每工时分值，最后计算出个人的绩效工资。考核时间：按月考核，根据考核结果发放奖励性绩效；每季进行一次团队评比，根据评比结果给予一定的季度奖励。信