家庭医生签约服务知识问答

--#—服务记录（以第一次产前检查服务为例）：身高***cm,体重**kg,体质指数**.**Kg/m?,血压***/**mmHg,心脏及肺部听诊无杂音,血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎表面抗原相关数值或结果等。处理意见（以第一次产前检查服务为例）：多休息,保持心情舒畅,少吃多餐,荤素搭配,不要乱用药物,尽量避免去人员密集场所,预防感冒,发现不适及时就医,告知下次产检时间等。16、如何对65周岁以上老年人开展签约服务？主要服务内容：65周岁以上老年人健康管理服务,中医药健康管理。服务记录（以老年人健康管理为例）：体温**.*€,脉搏**次/分，血压***/**mmHg,空腹（随机）血糖：*.*mmol/L，体质指数：**.**Kg/m?。血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图、腹部彩超检测数值或结果。处理意见：戒烟，适量饮酒（每日不超过25ml）,限油，限盐，多吃蔬菜水果，适量运动（每周不少于3次、每次30分钟），防止骨质疏松（每日300克牛奶），预防意外跌倒，控制体重（体质指数大于24者建议减体重），血压高者给予降压药物（写明药品、用法、用量等），血糖高者给予降糖药物（写明药品、用法、用量等），血脂高者给予降脂药物（写明药品、用法、用量等），告知下一次健康管理服务的时间（每年1次）。17、如何对高血压人员开展签约服务？主要服务内容：高血压患者健康管理服务，年度体检。服务记录（以高血压随访为例）：体温**.*€,心率**次/分，血压***/**mmHg,体重**Kg,体质指数**.**Kg/m?,吸烟情况，饮酒情况，摄盐情况等。处理意见：规律服用降压药（药物名称）每日*次、每次**mg，戒烟，适量饮酒（每日不超过25ml、不饮酒者不写），限油，限盐，多吃蔬菜水果，适量运动（每周不少于3次、每次30分钟），控制体重（体质指数大于24者均应建议减体重，，告知下一次随访时间（每季度1次，。对第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访；对连续两次出现血压控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。18、如何对糖尿病人员开展签约服务？主要服务内容：糖尿病患者健康管理服务；年底体检。服务记录（以糖尿病随访服务为例）：体温**.*€，心率**次/分（年度体检有意义），血压***/**mmHg、体重**Kg，体质指数**.**Kg/m?，空腹（随机）血糖：*.*mmol/L，主食***克/天,吸烟情况，饮酒情况，足背动脉双侧触及情况等。处理意见：规律服用降血糖药（药物名称，每日*次、每次***mg,少吃面食及含糖量高的食物，多吃豆类、蔬菜，适量运动（每周不少于3次、每次30分钟），控制体重，戒烟，适量饮酒（每日不超过25ml）,定期检测血糖，防止低血糖发生，告知下一次随访时间（每季度1次）。对第一次出现空腹血糖控制不满意或出现药物不良反应的，结合其服药依从性进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访；对连续两次出现血糖控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况19、如何对精神障碍人员开展签约服务？主要服务内容：严重精神障碍患者健康管理服务；年度体检服务记录（以随访为例）：（1）患者一般情况良好，病情稳定，自知力基本恢复，精神症状消失，社会功能良好，自知力完整，无药物不良反应的，危险性评估0级。处理意见：规律服用抗精神药物，如：药物名称、每日*次每次*mg，注意饮食睡眠情况，防止意外事故发生；生活自理训练、社会交往训练、家务活动训练、心理疏导及相关救助救治政策等，每月不少于1次，每次训练不少于30分钟；指导监护人家庭用药常识。（2）患者一般情况可，精神症状基本消失，病情基本稳定社会功能欠缺，自知力不完整。危险性评估1〜2级。处理意见：判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访；若处理后病情稳定，3个月随访1次。未达到稳定者，请精神专科医师进行技术指导，1个月随访1次；注意饮食睡眠情况，防止意外事故发生；生活自理训练、社会交往训练、家务活动训练、心理疏导及相关救助救治政策等，每月不少于1次，每次训练不少于30分钟；指导监护人家庭用药常识。（3）患者一般情况差，精神症状明显，病情不稳定，社会功能明显丧失，自制力缺如。危险性评估3〜5级。处理意见：对症处理后立即转诊到上级医院，并通知当地派出所，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周随访1次。20、如何对肺结核患者开展签约服务？主要服务内容：肺结核患者健康管理服务。服务记录：吸烟情况，饮酒情况，有无漏服药，有无药物不良反应，有无并发症，询问生活方式等。处理意见：化疗方案2H2E/4HR（初治）或2HRZE/6HRE（复治），每日口服。保持良好的卫生习惯，经常开窗通风，戒烟，禁酒，避免重体力活动，多吃奶类、蛋类等高蛋白食物，如有不适，及时就诊等。基层医疗卫生机构在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则予以转诊；若是其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。21、如何对在外打工或外出住院人员开展签约服务？与本人电话联系，告知签约服务内容，签字由其亲属代签，注明关系。如果告知后本人后拒绝签约的，可注明原因，由其亲属代为签字，留存资料。对在外打工或外出住院人员的履约服务可通过电话询问的方式进行，签字由其亲属代签，并注明关系。22、如何规范做好转诊服务？加强家庭医生与二级以上医院专科医生的紧密联系，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。二级以上医院要指定专人负责对接，为转诊患者建立绿色通道。要通过信息化手段丰富家庭医生上转患者可选择渠道，赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源。23、如何对家庭医生签约服务进行考核？各地要建立家庭医生签约服务的考核评价机制，纳入基层医疗卫生机构综合绩效考核范围，定期组织考核，考核结果要与基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人的薪酬挂钩。要以目标为导向，完善以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等内容为核心的评价考核指标体系，力戒官僚主义、形式主义。考核结果要与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，坚持多劳多得、优绩优酬。签约服务采取日常督查与年终考核相结合的方式进行，可单独考核，也可与基本公共卫生服务项目考核同时进行。24、如何防范签约服务过程中的风险？基层医疗卫生机构要将签约服务理念、服务方式准确传达给签约居民，不夸大宣传，不过度承诺，注意防范医疗风险，关键环节履行好告知职责。（1）引导居民正确理解签约服务内涵，家庭医生不是以家庭为主要服务场所，家庭医生不等于私人医生，签约服务不等于上门服务。上门服务只是针对特殊需要人群的一种服务形式。（2）限于基层医疗卫生机构的功能定位和医疗条件，建议居民遇到紧急情况时先拨打120或自行到附近医院的急诊就诊，以免延误抢救时机。（3）对在服务中出现基层医疗结构无法解决的紧急情况时要及时转诊到上级医疗卫生机构，并及时随访转诊结果。（4）上门服务时，最好2名工作人员一同前往，使用文明用语，规范服务行为，记录诊疗过程，双方签字确认。如患者和家属同意，服务可拍照或录像留存，规避医疗风险。对不履行签约服务或服务时不配合的，应记录原因、签字确认。（5）随访时患者自测数据仅可用作参考，不可用于诊断。（6）在向居民开放健康档案过程中，要确保个人信息安全建立审核制度，有限度的开放档案内容。25、贫困人口签约服务工作的基本原则、主要内容和具体办法。贫困人口家庭医生签约服务对象为全国扶贫动态系统中的人员。按照一人一签的原则，确保应签尽签。协议书一式三份，贫困人口、村卫生室、家庭医生团队各留存一份，严禁将协议书集中保管在任意一方。协议书和履约记录要求书写规范，字迹清晰工整。（一）一般人群。指年龄6岁以上，能够正常签约履约人员包括辖区常住健康人员、重大疾病和公共卫生重点管理人员。针对一般人群应依据贫困人口的需求，按约定的项目和频次进行履约。开展健康扶贫政策宣传，落实国家基本公共卫生服务项目，针对老年人、慢性病患者等目标人群的家庭访视和健康体检服务，做好基本医疗及相关健康管理服务。具体履约服务内容包括：为签约家庭建立电子家庭健康档案及家庭成员个人健康档案。为签约家庭提供免费医疗卫生咨询，预约检查，每年不少于4次健康知识教育。国家基本公共卫生重点人群人员，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》规定提供相应服务。非国家基本公共卫生重点人员，按约定的服务包提供服务。（二）特殊人群。指精神残疾、智力残疾、不识字、肢体残疾、视力残疾、0-6岁儿童等人员。针对特殊人群在一般人群签约履约任务的基础上增加“双签双扶”，即：签约协议书由签约团队或乡镇卫生院指定签约医生和乡村医生与签约居民实行双重签约，进一步拓宽群众咨询、问诊渠道，提供双重签约保障。对于本人不能签字的，可由家属或监护人代签，并注明代签人姓名。应认真填写履约记录，并经签约双方签字确认或家属和监护人代签确认。签约团队要按约定的内容提供服务，不得随意减少服务项目和频次。（三）动态人群。指本辖区流入或流出，包括嫁出嫁入人口长期外出务工人口，户籍迁入迁出人口以及失联人口等。针对流入人员，在接到相关通知和信息后，由流入地签约团队提供签约履约服务。针对临时外出人员或虽长期外出但具有回归预期人员，可采取电话、短信或微信、QQ等形式进行口头签约履约，并做好记录，保存痕迹，待归来后上门当面签约履约，补齐相关手续。针对嫁出、户籍迁出或长期外出无回归预期人员，按类型采取以下措施：1.县域内流动的，由流出乡镇以书面形式上报县卫计局，县卫计局通报流入乡镇，由流入乡镇做好签约履约工作。2.市里流动人口，由流出乡镇书面形式上报县卫计局，县