临床药理治疗学总论

临床药理治疗学总论第一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

第一章总论第二章呼吸系统疾病的药物治疗第三章消化系统疾病的药物治疗第六章心血管系统疾病的药物治疗

第七章内分泌及代谢疾病的药物治疗第四章泌尿系统疾病的药物治疗第五章神经系统疾病的药物治疗临床药物治疗学第二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

第一节绪论第二节药物治疗的一般原则第三节药物治疗的基本过程第四节药物不良反应第五节药物相互作用第六节疾病对临床用药的影响第七节特殊人群的药物治疗第八节遗传多态性与临床用药总论第三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

第一节绪论一、临床药物治疗学概述二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务三、临床药物治疗学与药学服务总论第四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

第一节绪论一、临床药物治疗学概述药物治疗学的历史沿革由简单到复杂、由初级到高级、由经验逐步上升到科学的阶段：

19世纪前经验主义阶段（hit-or-miss，偶然式、机会式）

19世纪发现或证实了许多传统药物药理作用及其机制

20世纪对药物的认识从过去的经验描述提升到理性认识，极大的促进了药物治疗学逐步开始向科学化方向发展总论第五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

第一节绪论

1980美国开始为其药学博士（PharmD）在读生开设药物治疗学课程；

1980年8月国际药理联合会和英国药理学会在伦敦联合召开了第一届国际临床药理与治疗学会议；

1981世界著名的“Pharmacotherapy”杂志在美国创刊；1982WHO年成立了一个基本药物应用专家委员会，对临床合理应用基本药物提出原则性指导意见。

总论

21世纪：循证医学（evidence-basedmedicine）与循证药学（evidence-basedpharmacy）第六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

第一节绪论一、临床药物治疗学概述总论临床药物治疗学（clinicalpharmaco-therapeutics）是应用基础医学、临床医学与药学的基本理论与知识，利用患者疾病的临床资料，研究临床药物治疗实践中合理选用药物进行治疗的策略，其目的是指导临床医学工作者制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳疗效和最低治疗风险。

临床药物治疗学与药理学临床药物治疗学与内科学2.临床药物治疗学与相关学科的关系第七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

第一节绪论二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务总论

研究内容：研究在临床治疗实践中如何合理的使用药物。主要任务：是指导临床医师和药师根据复杂多变的病情、患者的个体差异、药物的作用特点和药物经济学的原理，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。第八页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

第一节绪论二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务总论合理用药的判断标准：①“对证选药”②“四要素”——有效、安全、适当和经济③根据遗传多态性与药物反应多态性采用个体化给药方案——“基因导向性药物治疗模式”

④患者应无禁忌证⑤依从性好第九页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

第一节绪论三、临床药物治疗学与药学服务总论

药学服务（PharmaceuticalCare，PC）1993年，美国医院药师协会（SAHP）：药师的使命是提供PC，PC是提供直接的、负责的与药物治疗有关的服务，目的是获得改善患者生存质量的确定结果。医院药学工作模式的转变：以药物为中心以患者为中心第十页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

第二节药物治疗的一般原则一、药物治疗的必要性二、药物治疗的有效性三、药物治疗的安全性四、药物治疗的经济性五、药学治疗的规范性六、药物治疗方案制定的一般原则总论第十一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、药物治疗的必要性（necessity）总论1.药物治疗的临床地位——最常用、最基本的治疗手段2.药物治疗的利弊权衡3.药物治疗的适度性（suitability）原则克服两个极端：“过度治疗”与“治疗不足”第二节药物治疗的一般原则第十二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、药物治疗的有效性（efficacy）总论1.药物方面因素2.机体方面因素3.药物治疗的依从性（compliancewithmedications）第二节药物治疗的一般原则

医患沟通不够；治疗方案繁琐，患者难以坚持执行；经历不愉快的药物不良反应；理解能力差或记忆力下降；较高的药物费用和诊治检查费用。第十三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、药物治疗的安全性（safety）总论

药物本身固有的生物学特性——“双刃剑”

加强不良反应监测药物制剂中不符合标准的有毒有害物质超标准或有效成分含量过高

规范管理，严格把关药物的不合理使用第二节药物治疗的一般原则第十四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

四、药物治疗的经济性（economy）总论

控制药物需求的不合理增长合理配置药物资源控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗药物经济学（Pharmacoeconomics）：应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，分析不同药物治疗方案、不同医疗或社会服务项目的成本-效益或效果或效用比，确定经济的药物治疗方案。第二节药物治疗的一般原则第十五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

五、药物治疗的规范性（standardization）总论影响规范治疗的因素主要有以下几方面：

过于相信经验，实施规范化治疗的意识淡薄，措施不够严格疾病的复杂性和多样性患者不了解规范治疗的重要性第二节药物治疗的一般原则第十六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

六、药物治疗方案制定的一般原则总论1.为药物治疗创造条件2.确定治疗目的，选择合适药物3.选择合适的用药时机4.选择合适的剂型和给药方案5.选择合理配伍用药6.确定合适的疗程7.药物与非药物疗法的结合第二节药物治疗的一般原则第十七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、概述二、药物治疗方案的制定三、药物处方的书写四、患者的依从性和用药指导总论第三节药物治疗的基本过程第十八页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、概述总论第三节药物治疗的基本过程明确诊断确定治疗目标确定治疗方案开始治疗监测治疗结果停止重新检查各个步骤第十九页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、药物治疗方案的制定总论第三节药物治疗的基本过程

efficacysafetyeconomyconvenience1.治疗药物的选择第二十页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

风险因素风险低风险高新药上市范围上市时间特殊人群应用研究情况药物治疗委员会批准情况药理作用治疗人群范围临床研究证据强度替代治疗方案同时接受新药数量给药途径给药方案治疗成本产品友好度许多人口众多的发达国家上市上市多年有充分的安全性研究所有成员同意机制明确、作用专一逾亿人口有多中心随机双盲对照临床研究，资料丰富无少口服简单低廉说明书通俗易懂、详尽只有少数国家上市新近上市未进行特殊人群研究微弱多数通过机制不明，作用广泛有限人群仅零星、非对照研究，资料散在替代方案多多静脉、肌内、皮下等复杂高昂说明书晦涩难懂、简略评价新药治疗风险的常见因素

第二十一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

举例：控制心绞痛药物的选择假设患者诊断为稳定型心绞痛，一个月前发病，病史和各种检查无其他异常。设定的治疗目标是尽快终止发作。分析：根据稳定型心绞痛的病理生理学知识，它是由于冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧增多时供氧不能相应增加而引起的。治疗主要是通过降低心肌耗氧量来恢复心肌的供氧与耗氧平衡。这可通过四种途径来实现：降低心肌前负荷、降低心肌收缩力、减慢心率和降低心肌后负荷。总论第三节药物治疗的基本过程第二十二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

表1三组治疗心绞痛药物的作用比较药物类别降低前负荷降低收缩力减慢心率降低后负荷硝酸酯β受体拮抗剂钙拮抗剂++++-++++++++++++++借助药理学知识可知，有三组药物有此作用：硝酸酯类、β受体拮抗剂和钙拮抗剂。其作用环节和相对强度见表1。从药效学上看，它们均是有效的治疗药物。但是疗效并不单纯取决于药效学。第二十三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

表2三组药物的快速起效剂型的比较快速起效剂型有效性安全性经济性方便性硝酸酯（舌下含片）β受体拮抗剂（注射剂）钙拮抗剂（注射剂）+++±±±+--++--本例治疗目标是尽快终止心绞痛发作，因此具有快速起效的药代动力学特性和剂型同样重要。按照有效性、安全性、经济性和给药方便的标准比较这三组药物的快速起效剂型如表2所示。第二十四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、药物治疗方案的制定总论第三节药物治疗的基本过程2.给药方案的制定新患者↓获取一般性个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）↓按群体参数计算初始剂量方案↓用此方案进行治疗↓患者评估：个体药效学和（或）药动学（血药浓度）↓必要时，按个体数据重新计算剂量方案?第二十五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

举例：氨茶减静脉给药初始方案的制定群体参数：期望的茶碱血药浓度范围10~20mg／L，分布容积Vd＝0.48L/kg，清除率Cl＝0.04L/（h•kg），碱基调整系数S＝0.82（茶碱/氨茶碱），茶碱清除率影响因素：吸烟1.6（诱导CYP2E1，清除率增加60％），充血性心衰0.4，肝硬化0.5。患者个体数据：80kg成年男性哮喘患者，多年重度吸烟史，有肝硬化，欲采用氨茶碱负荷量静脉注射及维持量静脉输注治疗。负荷量计算：分布容积Vd＝0.48L/kg×80kg＝38.4L目标血药浓度取范围中点C＝15mg／L负荷量=C×Vd／S＝15×38.4/0.82＝702mg（推荐700mg）输注速率计算：清除率Cl＝0.04L/（h•kg）×80kg×l.6（吸烟）×0.5（肝硬化）=

2.56L/h输注速率=C×Cl/S=15×2.56/0.82=46.8mg/h（推荐45mg/h）第二十六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、药物处方的书写总论第三节药物治疗的基本过程处方的一般规则和注意事项：（1）认真填写一般项目：患者的姓名、年龄、性别是确认患者的重要信息；日期也很重要。（2）每个药物占一行，药名在左，剂量在药名的右边（3）药物用量单位应按照药典规定的法定计量单位第二十七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

总论第三节药物治疗的基本过程（4）药物总量应根据病情和药物的性质确定：普通内服药品一般为3日量，慢性病一般不超过两周量，最多不超过一个月量；医疗用毒性药品不得超过2日极量；一类精神药品不超过3日常用量，二类精神药品不超过7日量，如有超量，由医师在药名下再签名；麻醉药品注射剂不超过2日量，片剂、酊剂、糖浆等不超过3日量，连续使用不超过7日量。药品剂量，不应超过药典规定的极量第二十八页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

总论第三节药物治疗的基本过程（5）危重病情急需用药时，应在处方上注明“急”。（6）处方时应认真慎重，用钢笔书写，不得涂改。处方后，须仔细核查，保证无误后，才签名交给患者。（7）开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处方，应使用专用处方笺。第二十九页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

四、患者的依从性和用药指导总论第三节药物治疗的基本过程广义的依从性（compliance）是指患者的行为与医疗或保健建议相符合的程度。从药物治疗的角度，依从性是指患者对药物治疗方案的的执行程度。第三十页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

四、患者的依从性和用药指导总论第三节药物治疗的基本过程患者不依从的主要类型：不按处方取药不按医嘱用药提前终止用药不当的自行用药重复就诊第三十一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

四、患者的依从性和用药指导总论第三节药物治疗的基本过程向患者提供用药指导——宣传教育药物的疗效药物不良反应药物使用告诫患者什么情况下不应再服用此药；不要超过的最大剂量；为何必须全程服药关于复诊何时复诊；哪些情况下不必复诊；哪些情况下要提前复诊；下次复诊时医生需要了解什么信息确认沟通效果第三十二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

举例：抗高血压药物治疗的监测计划讨论患者采用含噻嗪类利尿药的抗高血压药物治疗方案时，药师应制定的监测计划和实施步骤。（1）药物治疗方案审核：药物选择是否安全、合理，治疗方案是否可行。（2）治疗方案确定：药师了解患者日常生活内容，与患者共同制订治疗方案，并要求其复述用药计划，要确保患者具有使用药物的知识和技巧，并在平时能够坚持。（3）患者依从性评估：在开始治疗、随访或回访过程中与患者的交谈，评估其用药的依从性。药师与患者之间建立相互信赖的关系，使患者的用药依从性保持在85%以上。第三十三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

（4）症状学观察：药师要对患者用药过程中出现的症状进行鉴别、监督，并指导患者得到合适的服务。①避免高血压的症状、体征，以评估疗效：药师应监测患者的高血压症状，包括头痛、头晕、视觉变化等；②避免低血压症状、体征：药师应监测低血压症状包括轻微头痛、头晕、乏力等，避免血压过低；③减少高血压的长期危害作用，应监测长期高血压的症状，包括胸痛、气短等表现，评估长期治疗的效果；④避免和监测低血钾：用药尽可能采用低剂量，如服用氢氯噻嗪应每日剂量不宜超过25mg；确保患者在用药开始阶段和增加剂量后定期（如4周一次）的血钾浓度检查；⑤减少其他潜在的噻嗪类药物不良反应：在治疗初期就开始监测，以后逐步过渡到每年2次。第三十四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

（5）药物治疗效果评价：将血压维持在140/90mmHg范围内作为药物治疗最佳效果的指标。在治疗期间每次随访，药师都要检查血压、脉搏和体重等指标；每六个月对已控制病情的患者进行药物剂量和是否需要继续药物治疗的再评价，如果可能，考虑减少剂量；作为常规监测，每年至少有一次随访，使患者每年至少一次或更多次得到医生的检查，确保治疗目标的实现。第三十五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、基本概念总论第四节药物不良反应药物不良反应（adversedrugreaction,ADR），WHO为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能，人在正常用法用量下服用药品所出现的非期望的有害反应。药品不良事件（adversedrugevent,ADE）在药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件。ADE不一定与药物治疗有因果关系，包括了ADR、药品标准缺陷、药品质量问题、用药失误（medicationerror）和药品滥用（drugabuse）等。第三十六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、ADR的类型和原因总论第四节药物不良反应1.ADR的传统分型A型（量变型异常）系由药物的药理作用增强所致，与血药浓度有关。可分为过度作用、副作用、毒性作用、首剂效应、继发反应和停药综合征等药品不良事件。B型（质变型异常）与正常药理作用完全无关的一种异常反应。又分为遗传药理学不良反应和药物变态反应。致癌、致畸、致突变亦归于此类。C型一般在长期用药后出现，其潜伏期长，药品和不良反应之间没有明确的时间关系，难以用试验重复。机制不清。第三十七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、ADR的类型和原因总论第四节药物不良反应类型A型B型剂量相关性发现时期发生频率病死率给药方案调整有多在上市前常见低减量或停药无多在上市后少见高停药第三十八页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、ADR的类型和原因总论第四节药物不良反应2.A型不良反应的原因药动学改变药物吸收非脂溶性药物口服后吸收很不完全，个体差异很大口服吸收量除与剂量有关外，还受药物剂型、药物间相互作用、胃肠蠕动、胃肠道粘膜吸收能力及首过效应等因素有关第三十九页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、ADR的类型和原因总论第四节药物不良反应2.A型不良反应的原因药动学改变药物分布药物在体循环分布的量和范围取决于局部血流和药物通透细胞膜的能力：例如利多卡因主要受肝血流的影响与血浆蛋白结合与组织结合：如四环素和钙离子结合第四十页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、ADR的类型和原因总论第四节药物不良反应2.A型不良反应的原因药动学改变药物代谢酶抑制：氯霉素延缓苯妥英钠的代谢，可使其浓度增加4~5倍而致A型ADR酶诱导：苯巴比妥对华法林代谢的影响遗传因素如乙酰化多态性第四十一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、ADR的类型和原因总论第四节药物不良反应2.A型不良反应的原因药动学改变药物排泄肾小球滤过率肾小管分泌药效学改变个体间受体的敏感性可受疾病状态和合用药物的影响。第四十二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、ADR的类型和原因总论第四节药物不良反应3.B型不良反应的原因药物异常型药品变质；杂质病人异常型与特异性遗传素质有关，表现为特异质反应、变态反应。第四十三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、ADR的类型和原因总论第四节药物不良反应4.不良反应的新分类——A~H，UA类反应（augmentedreaction，扩大反应）B类反应（bugreaction，过度反应或微生物反应）C类反应（chemicalreaction，化学反应）D类反应（deliveryreaction，给药反应）E类反应（exitreaction，撤药反应）F类反应（familiarreaction，家族性反应）G类反应（genetotoxicityreaction，基因毒性反应）

H类反应（hypersensitivityreaction，过敏反应）U类反应（unclassifiedreaction，未分类反应）第四十四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、ADR的识别和监测总论第四节药物不良反应1.ADR的识别药物治疗与药物不良反应的出现在时间上应有合理的先后关系符合药物的药理作用特征，并可排除药物以外因素造成的可能性有相关文献报道去激发（dechallenge）反应再激发（rechallenge）反应第四十五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、ADR的识别和监测总论第四节药物不良反应2.ADR的监测

自发呈报系统（spontaneousreportingsystem）医院集中监测（hospitalintensivemonitoring）病例对照研究（case-controlstudy）队列研究（cohortstudy）记录联结（recordedlinkage）第四十六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

四、ADR的防治原则总论第四节药物不良反应1.ADR的预防原则

增强患者对药物不良反应和药源性疾病的防范意识，提高用药的依从性详细了解患者病史、药物过敏史和用药史，对某药有过敏史的患者应终身禁用该药严格掌握药物的用法、用量、适应证和禁忌证尽量减少合用药物的数量用药过程中严密观察患者反应第四十七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

四、ADR的防治原则总论第四节药物不良反应2.ADR的治疗原则

停药进一步处理措施减少药物吸收加速药物排泄使用解救药物药物变态反应的抢救第四十八页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、概述总论第五节药物相互作用1.定义druginteraction是指两种或两种以上药物在同时或前后序贯用药时，在体内产生作用的干扰或在体外容器内就发生药物性质的改变，结果使药物疗效从量变到质变。包括药效增强或减弱，作用发生加快或减慢，作用维持时间延长或缩短，甚至产生新的药理作用或不良反应。第四十九页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、概述总论第五节药物相互作用2.药物相互作用分类按发生机制分类药剂学相互作用药动学相互作用药效学相互作用按严重程度分类轻度临床意义不大，无需改变治疗方案中度利福平与异烟肼重度骨骼肌松弛药与氨基糖苷类第五十页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、药物相互作用的机制总论第五节药物相互作用1.药剂学相互作用影响药物吸收的相互作用2.药动学相互作用

胃肠道pH值的影响抗酸药可升高胃肠道pH值，导致弱酸性药物解离增加从而吸收减少。结合与吸附的影响如：碳酸钙抗酸药可使环丙沙星的吸收平均下降40%胃肠运动的影响对肠吸收功能的影响肠道菌群的改变第五十一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、药物相互作用的机制总论第五节药物相互作用影响药物分布的相互作用竞争血浆蛋白结合部位

改变组织分布量

去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使得利多卡因在肝脏的分布量减少，导致代谢减慢、血药浓度增高

2.药动学相互作用第五十二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、药物相互作用的机制总论第五节药物相互作用影响药物代谢的相互作用

酶抑制

酶诱导肠道CYP和P-糖蛋白的影响2.药动学相互作用第五十三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

酶抑制酶诱导作用水平作用出现时间作用结果主要发生在酶蛋白水平比酶诱导快得多，只要肝脏中的抑制剂达到足够的浓度即可发生①常常导致合用药物的作用增强及不良反应的发生；②合用药物的作用减弱：如奎尼丁（CYP2D6抑制剂）与可待因合用可使后者的镇痛作用明显减弱；③产生有利的影响：利托那韦是CYP3A4抑制剂，小剂量利托那韦与沙奎那韦合用，可使后者的日用量从3000mg减至800mg。DNA转录和/或酶蛋白合成增加数天或数周，取决于诱导剂的剂量、消除半衰期和相应酶的动力学特性①药效下降，需对给药方案进行相应调整；②药效不变甚至增加：如环磷酰胺经CYP2C9代谢活化生成磷酰胺氮芥，才能发挥抗肿瘤细胞繁殖的作用，若与利福平合用，则起效加快，药效增强；③代谢产物有毒性的药物，与酶诱导剂合用可导致不良反应增加：如嗜酒者应用治疗剂量的对乙酰氨基酚，可引起严重的肝损害。第五十四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

CYP底物抑制剂诱导剂1A22C9C192D62E13A4氯氮平、丙咪嗪、萘普生布洛芬、格列吡嗪、S-华法林奥美拉唑、地西泮、阿米替林普罗帕酮、氯丙咪嗪、可待因对乙酰氨基酚、乙醇克拉霉素、环孢素、奎尼丁、利托那韦、硝苯地平、特非那定氟喹诺酮类、西咪替丁、氟沙伏明胺碘酮、氟康唑、异烟肼氟西汀、氟沙伏明、奥美拉唑奎尼丁、西咪替丁、胺碘酮双硫仑利托那韦、酮康唑、红霉素、维拉帕米、西咪替丁、胺碘酮吸烟、烟熏食物、多氯联苯类利福平、苯巴比妥利福平不受一般诱导剂影响乙醇（长期）、异烟肼卡马西平、利福平、糖皮质激素、苯妥英、苯巴比妥第五十五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、药物相互作用的机制总论第五节药物相互作用影响药物排泄的相互作用改变尿液pH值

干扰肾小管分泌改变肾脏血流量2.药动学相互作用第五十六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、药物相互作用的机制总论第五节药物相互作用协同作用磺胺甲噁唑（SNZ）与甲氧苄啶（TMP）按5∶1比例制成复方磺胺甲噁唑（SMZco）用于临床：双重阻断机制（SMZ抑制二氢叶酸合成酶，TMP抑制二氢叶酸还原酶）拮抗作用作用于同一受体的不同药物可产生拮抗作用作用于不同受体但效应相反的药物合用可出现功能性拮抗3.药效学相互作用第五十七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、有害药物相互作用的预测与临床对策总论第五节药物相互作用体外筛查方法微粒体、肝细胞、肝组织薄片、纯化的CYP和重组人CYP均已用于评估候选药物能否影响合用的另一些药物的代谢患者个体的药物相互作用预测药物特性安全范围窄的药物患者个体间的差异基因多态性1.药物相互作用的预测第五十八页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

总论第五节药物相互作用目前应用各种CYP的探针药（probedrug）来测定患者的相应代谢酶的活性正在研究中：CYP探针药CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4咖啡因、茶碱甲苯磺丁脲、磺胺苯吡唑S-美芬妥因、奥美拉唑异喹胍、丁呋洛尔（bufuralol）、右美沙芬二去氧胞苷、氯唑沙宗酮康唑、红霉素、咪达唑仑第五十九页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、有害药物相互作用的预测与临床对策总论第五节药物相互作用掌握有害药物相互作用的信息掌握重要的药物相互作用的发生机制对发生药物相互作用风险高的人群应提高警惕使用易发生相互作用的药物或安全范围小的药物应密切观察应详细了解、记录患者用药史尽量减少合用药物数量，尽量选择药物相互作用可能性小的药物2.药物相互作用的临床对策第六十页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、疾病对药动学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响消化道疾病

改变胃排空时间改变肠蠕动改变胃肠道分泌功能如胆汁、胃酸肝脏病变

门脉高压→减慢药物在肠道内的吸收速率门脉吻合或肝内血管之间形成侧支循环→首过消除↓肾衰竭循环衰竭1.疾病对药物吸收的影响第六十一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、疾病对药动学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响疾病改变血浆蛋白含量与结合率

慢性肝功能不全、慢性肾衰竭、肾病综合征营养不良心力衰竭创伤及手术后2.疾病对药物分布的影响白蛋白减少，蛋白结合率↓药物毒性增加；血中总药物浓度降低第六十二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、疾病对药动学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响疾病改变血液pH值心、肾衰竭改变药物分布

肾衰时白蛋白含量仅为正常人的2/3肾衰时白蛋白结构改变，与药物结合能力下降肾病患者代谢异常或代谢产物排泄减少，使脂肪酸、芳香酸、肽类等物质积聚体内，与药物竞争蛋白结合位点并将其置换出来2.疾病对药物分布的影响第六十三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、疾病对药动学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响肝脏疾病的影响

肝脏内微粒体酶合成减少，许多药物的生物转化减慢如：利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、地西泮、苯巴比妥、氨茶碱、氢化可的松、甲苯磺丁脲、氨苄西林、氯霉素、林可霉素、异烟肼及利福平等药物的半衰期明显延长

有效肝血流量降低，使一些口服药物肝脏首过清除减少，生物利用度提高，血药浓度上升如：水杨酸类、利多卡因、氯丙嗪、吗啡、哌替啶、丙氧吩、维拉帕米、普萘洛尔、阿普洛尔等3.疾病对药物生物转化的影响第六十四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、疾病对药动学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响肾脏疾病的影响仅次于肝脏的药物代谢器官细胞色素P450混合功能氧化酶代谢能力为肝脏的15％水杨酸盐、胆碱、吗啡、儿茶酚胺、5-羟色胺、苯乙胺及胰岛素等药物均可在肾小管代谢肾功能不全时对药物生物转化的影响，尚可影响到药物在肝内的转化

头孢哌酮、阿托品等经肝和肾双重途径消除的药物，可因肾消除减缓而代偿性增加肝脏的物转化

3.疾病对药物生物转化的影响第六十五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、疾病对药动学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响其他疾病的影响呼吸系统疾病心衰

甲状腺功能亢进

3.疾病对药物生物转化的影响第六十六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、疾病对药动学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响肾脏疾病的影响肾小球滤过率改变肾小管分泌功能改变

同类排泌通道缺乏底物特异性，相互可发生竞争性抑制

肾小管重吸收功能改变简单扩散，受尿液pH值及尿流速度的影响较大活性代谢物经肾排出减少而致蓄积

普鲁卡因胺、磺酰脲类降糖药、别嘌醇等

4.疾病对药物排泄的影响第六十七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、疾病对药效学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响高血压β受体下调普萘洛尔对于内源性儿茶酚胺高的患者减慢心率作用相当显著；而在体内儿茶酚胺浓度不高时，减慢心率作用就不明显。

肾素沙拉新有微弱的血管紧张素Ⅱ受体激动作用，但又能竞争性拮抗血管紧张素Ⅱ的作用。故此药对高肾素型原发性高血压有效，对肾素水平不高的原发性高血压无效，对低肾素型者甚至有升压现象。

1.疾病引起受体数目改变第六十八页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、疾病对药效学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响支气管哮喘支气管平滑肌上的β受体数目减少，而且与腺苷酸环化酶的偶联有缺陷可加用α受体拮抗药长期使用β2受体激动剂引起支气管平滑肌上的β2受体数目减少，使药物的平喘作用减弱，产生耐受

糖皮质激素则能恢复β受体-腺着酸环化酶-CAMP-CAMP依赖性蛋白激酶系统功能1.疾病引起受体数目改变第六十九页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、疾病对药效学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响糖尿病的胰岛素抵抗现象糖尿病患者如每日应用超过200IU的胰岛素而没有出现明显的降糖效应，即称为胰岛素抵抗（insulinresistance）受体数目下调胰岛素抗体1.疾病引起受体数目改变第七十页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、疾病对药效学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响肝脏疾病大脑神经细胞对药物的敏感性增强，常用的镇静催眠药、镇痛药和麻醉药的敏感性几乎都增加，易诱发肝性脑病严重肝病禁用：吗啡、巴比妥类药物、哌替啶、芬太尼、水合氯醛、副醛、可待因、氯丙嗪、安眠酮和亲神经安定剂利尿宜用保钾利尿药慎用口服抗凝药2.疾病引起受体敏感性改变第七十一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、疾病对药效学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响肾脏疾病体液调控会产生紊乱，任何原因引起病人血容量减少，尤其是利尿药治疗后，病人对抗高血压药变得比较敏感心脏疾病心脏是受多种神经、体液、电解质等因素调控的脏器，器质性心脏病使心脏对许多药物敏感性发生变化2.疾病引起受体敏感性改变第七十二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、疾病对药效学的影响总论第六节疾病对临床用药的影响最典型的例子是病理因素抑制强心苷受体后效应机制：

甲亢、严重贫血所继发的高心排出量型心衰，肺源性心脏病所致心衰，风湿活动期引起的心衰，由于存在心肌缺氧和/或能量代谢障碍，使Na+-K+-ATP酶后效应机制受到严重影响，应用强心苷治疗效果较差，易引发毒性反应；高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病等心脏长期负荷过重引起的心衰，强心苷受体后效应机制没有受损，应用强心苷治疗效果较好；电解质紊乱引起的低血钾症，使心肌细胞Na+-K+-ATP酶受到抑制，易促发强心苷毒性反应。3.疾病引起受体后效应机制的改变第七十三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、疾病状态下的临床用药原则总论第六节疾病对临床用药的影响①禁用或慎用损害肝脏的药物，避免肝功能的进一步损害；②慎用经肝脏代谢且不良反应多的药物，改用主要经肾脏消除的药物；③禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物；④禁用或慎用经肝脏代谢活化后方起效的药物；⑤应注意降低剂量或延长给药间隔，从小剂量开始，小心逐渐加量，必要时进行监测；⑤评价所用药物的益处和风险1.肝脏疾病时临床用药第七十四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、疾病状态下的临床用药原则总论第六节疾病对临床用药的影响2.肾脏疾病时临床用药

选药注意事项选用那些在较低浓度即可生效或毒性较低的药物如：强利尿剂中呋塞米毒性较依他尼酸钠低；抗生素中可选用红霉素、青霉素、第三代头孢菌素类等避免选用毒性较大的药物，必须选用时，应选用半衰期短的药物；选用疗效易衡量判断或毒副反应易辨认的药物第七十五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、疾病状态下的临床用药原则总论第六节疾病对临床用药的影响2.肾脏疾病时临床用药

肾功能减退时剂量调整调整给药方案，主要是改变给药间隔时间或维持量，对负荷量一般不作调整。调整公式为：（l）（2）Xr＝X0•τr＝τ•τ、K分别为正常人的给药间隔时间和消除速率常数，其中K值可由文献查到;Xr、τr、Kr分别为肾功能减退病人应用的剂量、给药间隔时间和消除速率常数，其中Kr值可由病人测得或通过测定病人的肌酐清除率按下式间接推算出：Kr＝K’+α·CLcr第七十六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

例：正常人卡那霉素常用量为500mg，每12h给药一次，现测得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38ml/min，问：①若剂量不变，用药间隔如何调整？②若仍按12h给药一次，应给多大剂量？

解：已知X0=500mg，τ＝12h，CLcr＝38ml/min由表中查得K%＝25/h，即得K＝0.25/h；100α＝0.24；100K’＝1.0/h．将已知代入公式（3）Kr＝K’+α•CLcr得：Kr＝0.01+0.0024×38＝0.10/h则①所求可由已知K值及所求得的Kr值代入公式（2）得：τr＝12•=29.64（h）②所求Xr可由已知X0、K值及Kr值求得代入公式（1）得：Xr＝500•=202（mg）τr＝τ•Xr＝X0•第七十七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗药物在妊娠母体内的药动学药物吸收孕激素↑→胃酸分泌减少、胃排空延迟、肠蠕动减弱→使口服药物的吸收延缓，达峰时间延长，峰浓度降低1.妊娠期药动学特点第七十八页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗药物在妊娠母体内的药动学

药物分布血浆容积增加50％、脂肪约增加25→药物的分布容积增大→血药浓度低于非妊娠期较多蛋白结合部位被内分泌激素等物质占据→药物与蛋白结合率降低→游离型药物增多→药效和不良反应增强，药物进入胎盘也可增多1.妊娠期药动学特点第七十九页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗药物在妊娠母体内的药动学药物消除孕激素浓度增高→引起肝脏微粒体药物羟化酶活性增加→苯妥英、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、卡马西平等需增加剂量心排出量增加→肾血流量及肾小球滤过均增加，肾排泄药物或其代谢产物加快→应用氨苄西林、苯唑西林、红霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星及呋喃妥因等抗菌药物时必须适当增加用量1.妊娠期药动学特点第八十页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗药物在胎儿体内过程药物吸收“胎盘屏障”——绒毛膜是胎盘循环的部位羊水肠道循环肝脏首过效应1.妊娠期药动学特点第八十一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗药物在胎儿体内过程药物分布肝脏内药物分布较多血脑屏障发育不健全→药物易进入中枢神经系统血浆蛋白含量较母体为低→进入组织中的游离药物浓度较高1.妊娠期药动学特点第八十二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗药物在胎儿体内过程药物消除

肝药酶活性相对缺乏，尤其是缺乏催化药物结合反应的酶

肾小球滤过率甚低→肾排泄药物功能极差药物消除的主要方式是将药物或其代谢物经胎盘返运回母体，由母体消除1.妊娠期药动学特点第八十三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗妊娠期用药特点妊娠3周至3个月内是细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段3个月后胎儿的牙齿、神经系统和女性生殖系统还在继续发育，药物毒性可使胎儿发育迟缓或造成某些功能缺陷2.妊娠期临床用药第八十四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗妊娠期用药的临床评价致畸因素药物化学物质病毒环境致畸物2.妊娠期临床用药第八十五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗妊娠期用药的临床评价常用药物的风险（FDA）A：Adequate,well-controlledstudiesinpregnantwomenhavenotshownanincreasedriskoffetalabnormalities.B：Animalstudieshasrevealednoevidenceofharmtothefetus,however,therearenoadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomen.OrAnimalstudieshaveshownanadverseeffect,butadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomenhavefailedtodemonstratearisktothefetus.2.妊娠期临床用药第八十六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗妊娠期用药的临床评价常用药物的风险（FDA）C：Animalstudieshaveshownanadverseeffectandtherearenoadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomen.OrNoanimalstudieshavebeenconductedandtherearenoadequateandwell-controlledstudiesinpregnantwomen.2.妊娠期临床用药第八十七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗妊娠期用药的临床评价常用药物的风险（FDA）D：Adequatewell-controlledorobservationalstudiesinpregnantwomenhavedemonstratedarisktothefetus.However,thebenefitsoftherapymayoutweighthepotentialrisk.X：Adequatewell-controlledorobservationalstudiesinanimalsorpregnantwomenhavedemonstratedpositiveevidenceoffetalabnormalities.Theuseoftheproductiscontraindicatedinwomenwhoareormaybecomepregnant.2.妊娠期临床用药第八十八页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗妊娠期用药的基本原则单药有效则避免联合用药；尽量选用疗效肯定的老药，避用难以断定对胎儿影响的新药；小剂量开始，避免大剂量；早期勿用C类及D类药物。2.妊娠期临床用药第八十九页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗孕妇慎用的治疗药物2.妊娠期临床用药抗感染药物可安全使用的抗菌药物：青霉素；第三、四代头孢类；红霉素；克林霉素慎用或禁用的抗菌药物：氨基苷类；四环素；氟喹诺酮类；磺胺类与甲氧苄啶抗病毒药：阿昔洛韦、齐多夫定抗真菌药：局部应用克霉唑、咪康唑以及全身性应用两性霉素B均未见有致畸报告第九十页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗孕妇慎用的治疗药物2.妊娠期临床用药作用于心血管系统的药物抗高血压药较安全的药物：α受体阻断剂（C）、β受体阻断剂（C）、中枢作用的降压药（B）、血管扩张药（C）、钙拮抗剂（C）；其他治疗措施失效时才考虑使用利尿药；

ACEI类（C/D）：可致胎儿发育迟缓、胎儿肾衰、羊水过少及头骨发育不全。第九十一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗孕妇慎用的治疗药物2.妊娠期临床用药作用于心血管系统的药物抗心律失常药和强心苷地高辛（C）：治疗剂量下未发现致畸或胎儿毒性；奎尼丁（C）：有致室性心律失常危险，应在监测下给药；普鲁卡因胺（C）：易通过胎盘，可作为未明确诊断的复合性心动过速急性治疗的一线药；利多卡因（B）：血浆浓度过高对新生儿有中枢抑制作用；第九十二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗孕妇慎用的治疗药物2.妊娠期临床用药作用于心血管系统的药物抗心律失常药和强心苷维拉帕米（C）：可成功地使胎儿心律失常转复，但理论上维拉帕米可减少子宫血流量，故应慎用；胺碘酮（D）：胺碘酮对胎儿心脏及甲状腺功能有影响，在妊娠的最初3个月应避免使用，仅用于对其他治疗无效而危及生命的心律失常者。第九十三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗孕妇慎用的治疗药物2.妊娠期临床用药作用于心血管系统的药物抗凝血药和溶栓药香豆素类（X）：妊娠6~9周用药可出现华法林症状，接触过华法林的胎儿中约50％末端发育不全而出现手指缩短；妊娠中、后期间应用可致胎儿中枢神经缺陷、小头畸形、脑积水、精神呆滞和视神经萎缩等有关；肝素（C）：分子量大，不能通过胎盘。妊娠期间长时间肝素治疗的主要危害作用是孕妇骨质疏松和血小板减少。第九十四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗孕妇慎用的治疗药物2.妊娠期临床用药作用于神经系统的药物阿片类镇痛药多属C类解热镇痛药多属C类，妊娠后期为D类后3个月特别是在分娩前应慎用：阿司匹林干扰母体血小板血栓素A2的合成，若用高剂量的阿司匹林时，药物通过胎盘可能抑制胎儿环加氧酶，干扰胎儿其他前列腺素合成，引起分娩时中枢神经系统出血第九十五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗孕妇慎用的治疗药物2.妊娠期临床用药作用于神经系统的药物

麻醉药分娩期间应用全麻药对新生儿可能产生呼吸抑制抗癫痫药卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、扑米酮和丙戊酸都可致先天性畸形；以乙琥胺为代表的丁二酰亚胺类是妊娠最初三个月的首选药第九十六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗孕妇慎用的治疗药物2.妊娠期临床用药作用于神经系统的药物

苯二氮卓类属D类，可能损害胎儿神经发育，裂唇或裂腭发生率也可能增加抗胆碱药多属C类，阿托品易通过胎盘，对胎儿呼吸运动有影响，而对心率没有影响，未发现先天性畸形第九十七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗孕妇慎用的治疗药物2.妊娠期临床用药抗组胺药物

属B类和C类。目前仅发现溴苯那敏与畸形有关。降糖药胰岛素：B类，不能通过胎盘，可降低糖尿患者胎儿死亡率及畸胎率磺酰脲类口服降糖药疗效差，并有致畸报道，应禁用双胍类（苯乙双胍）对孕妇及胎儿的不良反应均较重，属禁用第九十八页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗孕妇慎用的治疗药物2.妊娠期临床用药止吐药

氯丙嗪、异丙嗪：属C类药，应慎用美克洛嗪和塞克利嗪：属B类药，目前流行病学调查及动物试验尚未发现有致畸作用性激素类药物妊娠期间雄性激素和女性激素均不应使用第九十九页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗孕妇慎用的治疗药物2.妊娠期临床用药产科用药

β2受体激动剂：利托君是目前最常用的治疗早产药物之一，属B类。非选择性环氧酶抑制剂：吲哚美辛可延长妊娠7~10d，但存在可能的不良反应包括孕妇持续性肺动脉高压和坏死性结肠炎，应慎用。硝酸甘油：用于产前、产中或产后紧急子宫舒张。低剂量时（50~250mg/次，重复3次）对孕妇和胎儿是安全的。性激素类药物妊娠期间雄性激素和女性激素均不应使用第一百页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗镇痛药及解热镇痛药3.哺乳期用药阿片类镇痛药能在母乳中检出，但含量很低，不足以对婴儿产生影响阿司匹林和对乙酰氨基酚可用于产后期保泰松毒性较大，应慎用镇静催眠药地西洋、氯硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、咪达唑仑、硝西泮等可进入乳汁中，但浓度很低第一百零一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗抗癫痫药3.哺乳期用药苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸、地西泮等药物的乳汁与血浆浓度比率均低于0.5，故进入婴儿体内的药量一般无临床意义。扑米酮和乙琥胺的比率较高，应慎用。抗精神病药锂盐可进入母乳，可经胃肠道完全吸收，能引起婴儿毒性反应，出现低体温、青紫，故哺乳期应禁忌。三环抗抑郁药丙米嗪、去甲丙米嗪和阿米替林进入乳汁中量很小，对婴儿无明显影响，但连续用药应谨慎。第一百零二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗抗高血压药3.哺乳期用药大多数抗高血压药在乳汁中含量很低，对婴儿无明显影响抗凝药肝素在生理pH值条件下，为一离子化的高分子量粘多糖，故不会进入乳汁华法林可与白蛋白高度结合，亦不会大量进入乳汁。两者均能安全用于授乳妇女第一百零三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗甲状腺激素与抗甲状腺药3.哺乳期用药乳汁中的甲状腺素不会对婴儿产生明显影响丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑可进入乳汁，乳母服用此药可造成婴儿甲状腺功能减退和甲状腺肿大，故应停止哺乳使用放射性碘，亦应预先停止哺乳避孕药进入乳汁中的孕激素和雌激素总量不足母体用量的1%，授乳妇女应用低剂量口服避孕药后，未发现明显毒性第一百零四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

一、妊娠期和哺乳期妇女用药总论第七节特殊人群的药物治疗抗生素及其他抗菌药物3.哺乳期用药氯霉素：可能引起新生儿骨髓抑制，故授乳妇女应禁用；克林霉素：乳汁中浓度可高于血浆浓度的数倍，对乳儿有明显毒性，能引起假膜性结肠炎，禁用；异烟肼：可大量转运到乳汁中，造成婴儿肝中毒，禁用；四环素：若乳母连续服用，可能造成危害，应终止授乳；磺胺类药物：潜在危险是诱发婴儿核黄疸，但乳汁中浓度很低；甲硝唑：可大量转运到乳汁，对婴儿血液及神经系统产生毒性，禁用。第一百零五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、小儿用药总论第七节特殊人群的药物治疗小儿机体组成特点1.小儿的生理特点及其对药动学的影响新生儿臀部小，肌肉量少，吸收不充分。皮肤粘膜薄，体表面积与体重之比较成人大，皮肤吸收较快。蛋白结合率低，使游离药物浓度升高，易导致中毒。小儿神经系统新生儿血-脑屏障通透性强，故脑脊液血药浓度比成人高小儿胃肠道新生儿血-脑屏障通透性强，故脑脊液血药浓度比成人高第一百零六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、小儿用药总论第七节特殊人群的药物治疗小儿肝脏1.小儿的生理特点及其对药动学的影响肝脏微粒体酶发育不完全，故药物代谢慢，游离型浓度高小儿肾脏肾小球滤过率低，肾小管重吸收功能低，对酸碱平衡调节功能较差第一百零七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、小儿用药总论第七节特殊人群的药物治疗抗菌药2.小儿应慎用的治疗药物抗癫痫药儿童处于持续生长发育阶段，药物代谢速率不断变化，所以需要根据血浆药物浓度监测来进行药物剂量调整儿童因苯巴比妥变态反应较多，故很少用来抗癫痫儿童使用苯妥英可以引起粉刺，牙龈增生与多毛等不良反应第一百零八页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、小儿用药总论第七节特殊人群的药物治疗糖皮质激素2.小儿应慎用的治疗药物铁剂成人使用皮质激素引起的副作用在儿童都有；长期使用皮质激素的儿童其最严重的副作用是发育迟缓，因此临床剂量要尽可能小。儿童对铁盐耐受性很差，可溶性铁盐引起婴幼儿肠道黏膜损伤，甚至严重呕吐、腹泻、胃肠出血导致失水、休克。第一百零九页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、小儿用药总论第七节特殊人群的药物治疗镇痛药与解热镇痛药2.小儿应慎用的治疗药物因小儿中枢神经系统对药物敏感，要防止药物对中枢神经系统的过度抑制第一百一十页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、小儿用药总论第七节特殊人群的药物治疗按小儿体重计算用量3.小儿用药剂量计算法小儿剂量（每日或每次）=药量/kg•次（或日）×估计体重（kg）如患儿没实测体重，则可按下列公式估算其净重的kg数：6个月前体重（kg）＝3+月龄×0.67~12个月体重（kg）＝3+月龄×0.5l岁以上体重（kg）＝8+年龄×2第一百一十一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

二、小儿用药总论第七节特殊人群的药物治疗知道成人剂量时3.小儿用药剂量计算法（1）小儿剂量=×成人剂量（2）婴儿剂量=×成人剂量（3）小儿剂量=×成人剂量（4）小儿剂量=×成人剂量第一百一十二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗神经系统：脑不同部位的神经元有不同程度的减少，中枢神经元递质合成减少；心血管系统：心肌耗氧和能量需要增加，对应激适应性降低；血压上升；呼吸系统功能减弱，肺活量减少，残气量增加；消化系统：便秘；肝血流量减少，肝微粒体氧化功能下降；肾血流量降低，GFR降低；肾小管分泌能力和重吸收能力降低；性腺功能降低，激素受体数量减少而对促甲状腺素、生长激素、糖皮质激素等的敏感性改变；胸腺退变和萎缩：免疫功能下降1.老年人生理特点及用药特殊性第一百一十三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗药物吸收胃酸分泌减少消化道黏膜吸收面积可减少肠道和肝血流量减少胃肠道某些主动转运系统功能降低药物分布机体组成改变血浆蛋白结合率减低2.老年人药动学的改变第一百一十四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗药物生物转化肝清除率降低，对首过效应明显的药物影响尤大，可提高生物利用度药物排泄肾脏排泄量随年龄增长而减少，易致药物蓄积中毒2.老年人药动学的改变老年人应慎用的治疗药物老年人应慎用的治疗药物第一百一十五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗心血管系统疾病的药物

动脉粥样硬化

考来烯胺、考来替泊、烟酸、氯贝胺和吉非贝齐等具有较严重不良反应，老年患者应慎用

HMG-CoA还原酶抑制剂普伐他汀和辛伐他汀，则较适于老年患者

高血压

老年高血压以外周血管阻力高、血浆肾素浓度低和心排出量低为特征根据药物疗效和自身特点选择抗高血压药物3.老年人应慎用的治疗药物第一百一十六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗心血管系统疾病的药物

心绞痛与心梗

老年人舌下给硝酸甘油应坐着或躺下，以防止脑血流灌注不足而昏倒

β受体阻滞剂和钙拮抗剂也可用于老年稳定型心绞痛维拉帕米和地尔硫卓应慎用于有心脏传导系统疾病的心绞痛患者，特别是与β阻滞剂合用对老年慢性稳定与不稳定型心绞痛患者，阿司匹林可有效的降低心肌梗死和心脏摔死的发生率3.老年人应慎用的治疗药物第一百一十七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗心血管系统疾病的药物

充血性心衰老年人肾功能减退，应减小地高辛维持剂量，一般给予成人常规剂量的1/2或者1/4；利尿药是治疗老年患者水肿和肺充血的主要手段，但应调整剂量，防止血容量减少和电解质紊乱；

ACEI能改善心衰症状和减少死亡率，老年患者维持剂量应减小；

β阻滞剂和钙拮抗剂有可能诱发或加重充血性心力衰竭，这二类药的使用要慎重。3.老年人应慎用的治疗药物第一百一十八页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗心血管系统疾病的药物

心律失常室上性心动过速可用地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂或腺苷来控制；索他洛尔和胺碘酮可用于处理危及生命的心律失常；利多卡因：老年人对利多卡因的清除率降低，剂量应减少50％，必要时监测血药浓度。3.老年人应慎用的治疗药物第一百一十九页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗心血管系统疾病的药物

脑血管疾病阿司匹林：老年人即使服用低剂量也可引起出血，应从最低剂量开始，对高龄患者更应慎重。噻氯匹定用于阿司匹林无效或不能耐受者；口服抗凝剂：常用于预防全身性血栓栓塞（包括脑卒中），华法林有引起颅内出血的危险。3.老年人应慎用的治疗药物第一百二十页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗心血管系统疾病的药物

血栓栓塞性疾病低剂量肝素可预防深静脉血栓和肺动脉栓塞，也可口服抗凝剂。老年患者使用抗凝药除适当减少剂量外，还需加强监护。3.老年人应慎用的治疗药物第一百二十一页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗阻塞性气道疾病的药物

哮喘老年哮喘患者通常并发心脏病，使其治疗更加复杂：拟交感神经药和茶碱等支气管舒张剂能增加心肌耗氧量以及加重房性和室性心动过速，特别是拟交感神经药应采用吸入给药方式，避免使用口服和其他肠道外途径给药产生较严重的心脏不良反应。3.老年人应慎用的治疗药物第一百二十二页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗阻塞性气道疾病的药物

慢性阻塞性肺病戒烟药物治疗：通常采用吸入性支气管舒张剂异丙托溴铵与β2受体激动剂联合用药，前者快速扩张大中气道，后者可长效扩张周边小气道作用，合用可增强疗效，降低不良反应。3.老年人应慎用的治疗药物第一百二十三页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗内分泌和代谢疾病的药物

甲状腺疾病甲状腺功能亢进：放射性碘疗效确切，但可能有加重老年人甲亢症状的危险，放射治疗后可用抗甲状腺药丙硫氧嘧啶、卡比马唑或甲硫咪唑迅速降低甲状腺功能，也可选用β受体阻滞剂普萘洛尔进行治疗。甲状腺功能减退：老年患者应使用较低剂量的甲状腺素替代治疗3.老年人应慎用的治疗药物第一百二十四页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗内分泌和代谢疾病的药物非胰岛素依赖型糖尿病无症状无酮症患者：饮食控制和适量运动，保持理想的体重。口服降血糖药：饮食控制无效时使用；应从小剂量开始，然后逐渐递增；防止产生低血糖反应：老年患者低血糖症状难以察觉，有可能造成昏迷或跌倒等严重后果。3.老年人应慎用的治疗药物第一百二十五页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗内分泌和代谢疾病的药物骨质疏松雌激素：可与孕激素合用；依降钙素、二膦酸盐类：能抑制破骨活性，减少骨小梁丢失，增加骨矿物质沉积；氟化物：常引起胃炎、腱炎，甚至关节炎，不宜应用于老年人。治疗方案中还应包括适量的负重运动（如走路）、补充维生素D和钙剂。3.老年人应慎用的治疗药物第一百二十六页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗风湿性疼痛的药物老年人的常见病和高致残性疾病可用非甾体抗炎药、皮质激素等治疗，但应谨慎掌握指征3.老年人应慎用的治疗药物第一百二十七页，共一百三十九页，编辑于2023年，星期六

三、老年人用药总论第七节特殊人群的药物治疗治疗消化系统疾病的药物上消化道疾病老年消化性溃疡患者的治疗最好选择雷尼替丁优点：每日一次给药，药物相互作用少，还能有效预防十二指肠溃疡复发性出血。老年患者消化性溃疡病兼有幽门螺杆菌感染，应合并使用抗菌药物3.老年