重症医学科诊疗流程

重症医学科诊疗流程济宁医学院附属医院重症监护医学科#急性左心功能衰竭救流程V过敏性休克抢救流程无上述情况或经处理解除危及生命的情况后二次评估是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道仅有皮疹或荨麻疹表现无上述情况或经处理解除危及生命的情况后二次评估是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道仅有皮疹或荨麻疹表现具有上列征象之一者恶化•应用抗过敏治疗—斗受体阻滞剂—糖皮质激素等•恶化•应用抗过敏治疗—斗受体阻滞剂—糖皮质激素等•建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入1〜4L等渗液体（如生理盐水）•大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上•药物治疗—肾上腺素：首次0.3〜0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15〜20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1〜3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3〜5mg。仍无效4〜10卩g/min静脉滴注—糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持—抗组胺斗受体药物：苯海拉明25〜50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射评估通气是否充足•进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管•出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者:加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道评估血压是否稳定•低血压者，需快速输入1〜2L等渗晶体液（如生理盐水）•血管活性药物（如多巴胺）2.5〜20卩g/（kg•min）静脉滴注.•纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注）继续给予药物治疗•糖皮质激素：醋酸泼尼松（5〜20mgQd或Tid）、•斗受体阻滞剂：异丙嗪、赛庚啶（2mgTid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mgQd）•P-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂•其他：10%葡萄糖酸钙10〜20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等严重感染及感染性休克治疗流程低血容量性休克诊治流程各种原因导致循环容量丢失、心排出量减少、组织灌注不足低血容量性休克*病因治疗建立静脉通路纠酸酸：控制体温：*病因治疗建立静脉通路纠酸酸：控制体温：pHv7.2时输Tv35°C时注碳酸氢钠需复温1F肠粘膜屏障功能保护*输血治疗*输血治疗是出

部

不

确晶体

胶体是出

部

不

确晶体

胶体HBv70g/L凝血因子缺乏和（或）Fibvl.Og/L外科手CT/B超术或介检查等，入止血明确出血部位1r输血红细胞输注血小板输注病毒灭活血浆、冷沉淀控制性液体复苏，收缩压在控制性液体复苏，收缩压在80-90mmHg达标：血压升高、血乳酸v2.0mmol/L血管活性药物及正性肌力药物：多巴胺、

多巴酚丁胺（复苏后低心排）、去甲肾上腺

素（顽固性休克、外周阻力低）、肾上腺素急性肺栓塞的诊治流程治疗：一般处理监护、绝对卧床、大便通畅、镇痛镇静等对症处理支持治疗面罩、机械通气；扩容、血管活性药物溶栓症状发作的48小时内获益最大，6~14日仍有效肺动脉取栓术溶栓禁忌或溶栓失败经皮导管取栓术及碎栓术初始抗凝治疗肝素、低分子肝素、维生素K1拮抗剂持续5天植入静脉滤器PE合并特殊情况妊娠普通肝素或LMWH恶性肿瘤LMWH右心室血栓溶栓、手术取栓肝素引起的血小板减少5•慢性血栓症的肺动脉高压动脉内膜切术6.非血栓所致的PE慢性阻塞性肺病急性发作机械通气流程AECOPD患者是否需要机械通气继续其他治疗*意识清楚、咳嗽能力尚可，血流动力学稳定，以呼吸肌疲劳为主痰液引流不畅或有效通气不能保证；NPPV失败或禁忌，需建立人工气道等NPPVIPPV是是排除禁忌证（表1）适应症（表3）1T早期应用NPPV:病情较轻（pH>7.35，PaCO2>45mmHg）推荐应用NPPV：中度呼吸性酸中毒（7.25vpHv7.35）,明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分）可以试用NPPV：严重呼吸性酸中毒（pHv7.25）,短时人工气道：首选气管插管（宜选经口气管插管，可经鼻）、气管切开选择呼吸器+鼻罩或面罩患者教育：相关注意事项连接患者与呼吸机管路；鼻罩或面罩；3条带或4条带通气模式：A/C，SIMV+PSV、PAV、PSV通气参数：Vt6-8ml/KgPplatW30cmH2O和（或）PIPW35—40cmH2OF：10-15次/分吸气流速（flow）：40-60L/min,I:EW1:2流速波形：常选择递减波PEEPeW80%PEEPiFiO2：低水平的氧浓度通气模式：CPAP、PCV/VCV、PAV、PSV+PEEP调节参数：适应性调节方式EPAP:从2-4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，保证每一次吸气动作促发呼吸机送气IPAP:从4-8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，至满意通气水平或可耐受的最高通气支持水平监测呼吸力学：Paw、并发症防治：气PEEPi、RAW、气体压伤、VAP、人交换机对抗评估病情，每日行SBT脱机筛查SBT通过、撤离IPPV不良反应防治监测指标（表2）不良反应防治4—6小时内评估临床状况是否改善、病情是否稳定NPPV失败1rNPPV序贯治继续目前治疗，评估病情是否稳定、好转逐渐撤离继续目前治疗，评估病情是否稳定、好转逐渐撤离NPPV病情明显恶化，呼吸困难和血气指标五明显改善2•出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排出障碍等患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化。

表1..慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌症绝对禁忌证相对禁忌证误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等心跳或呼吸停止面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术上呼吸道梗阻等无法配合NPPV，如紧张、不合作或有精神疾病、意识不清严重低氧血症严重肺外器官功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等肠梗阻近期食管及上腹部手术表2.NPPV治疗AECOPD时的监测内容一般生命体征监测内容呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、呼吸音、人机协调性等辅助呼吸肌活动、循环系统心率、血压等通气参数Vt、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、动脉血氧分压（PaO2）等不良反应胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症）、气压伤等表3.AECOPD患者行IPPV的适应证危及生命的低氧血症（PaCO2v50mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2）<200mmHg）PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pHv7.20）严重的意识障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率<8次/分）血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍、气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)治疗流程急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）机械通气流程机械通气治疗流程机械通气治疗应用指征：1•经积极治疗后病情仍继续恶化意识障碍3.呼吸形式严重异常，如呼吸频率＞35-40次/分或＜6-8次/分，节律异常，自主呼吸微弱或消失。4.血气分析提示严重通气和氧合障碍PaO2v50mmHg,尤其是充分氧疗后仍＜50mmHg，CO2进行性升高，pH动态下降无创正压通气一、适应证：患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌2•常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍，有恶化趋势较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定，有良好的配合NPPV的能力NPPV可作为AECOPD和ACPE患者的一线治疗手段5•合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV二、禁忌证：1.意识障碍呼吸微弱或停止，无力排痰严重器官功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）4•未经引流的气胸或纵膈气肿、严重腹胀、上气道或颌面部损伤、术后、畸形，不能配合NPPV或面罩不适等有创正压通气相对禁忌证：1.气胸及纵膈气肿未行引流肺大疱和肺气肿、低血容量性休克未补充血容量3•严重肺出血、气管食管痿等注：在出现致命性通气和氧合障碍时，在积极处理原发病的基础上，同时不失时机地应用机械通气人工气道的选择:1•经口气管插管2•经鼻气管插管3•逆行气管插管4•气管切开人工气道的管理：气囊压的监测：25-30cmH2O持续声门下吸引实施气道湿化4.呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换BIPAPCPAP存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解者BIPAP模式参数设置常用参考值1.IPAP存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解者BIPAP模式参数设置常用参考值1.IPAP（Vt）10-25cmH2O（7-15ml/Kg）EPAP3-5cmH2O（I型呼衰时用4-12cmH2O后备控制通气频率（T模式）10-20次/分吸气时间0.8-1.2S基础病情较轻，应用NPPV后动脉血气_否能快速明显改善，呼吸频率下降一、机械通气初始设置模式VCV模式：可选模式有：（1）辅助控制通气（ACV）（2）压力支持通气（PSV）（3）持续气道内正压通气（CPAP）（4）双水平气道正压通气（BIPAP）（5）同步间歇指令性通气（SMV）（6）高频振荡通气（HFOV）（7）成比例辅助通气（PAV）二、机械通气（VCV模式）参数设定：Vt容控模式5-12ml/Kg。平台压低于30-35cmH2O呼吸频率设定：12-20次份流速调节：40-60L/min4..吸气时间与吸/呼比设置：吸气时间为0.8-1.2S，或I:E=1.0:1.5-2.05•触发敏感度调节：压力触发常为0.5-1.5cmH2O,流速触发常为2-6L/minFIO2:适当PEEP和Pmean可以使SaO2＞0.90,应保持最低的FiO2PEEP设定:P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O,或外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%继续无创辅助呼吸有创机械通气机械通气脱机流程急性重症胰腺炎诊治流程1.2.3.病史腹痛为主体征上腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹部包块、Grey-Turner征、Cullen征实验室检查血尿淀粉酶、低钙血症等1.2.3.病史腹痛为主体征上腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹部包块、Grey-Turner征、Cullen征实验室检查血尿淀粉酶、低钙血症等＞诊断为急性胰腺炎分级：I级：五脏器功能障碍II级：伴有脏器功能障碍III级：爆发性急性胰腺炎(72小时内复苏)1.2.3.4.5.脏器功能障碍出现坏死、脓肿、或假性囊肿等局部并发症以上两者兼有APACHEII评分三8分BalthazarCT分级系统三II级伴有上述表现之一诊断为急性重症胰腺炎若72小时内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍治疗爆发性急性胰腺炎治疗1.急性反应期发病至两周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症2•病因治疗胆源性：鉴别有无梗阻病变：①纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流；②联合腹腔镜胆囊切除、开腹水手(胆囊切除、胆总管探查)；③ERCP高脂血症：高血脂、脂肪肝、家族型高血脂：甘油三酯＞1103mmol/L,低分子肝素+胰岛素，血脂吸附和血浆置换(4)酒精性：减少胰液、胃酸分泌。改善十二指肠酸化状态，缓解Oddi(4)3•非手术治疗液体复苏，维持水、电解质平衡，加强监护治疗胰腺休息疗法：禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶等治疗预防性抗生素应用：革兰氏阴性菌为主镇静、解痉、止痛处理中药生大黄15g液体复苏，维持水、电解质平衡，加强监护治疗胰腺休息疗法：禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶等治疗预防性抗生素应用：革兰氏阴性菌为主镇静、解痉、止痛处理中药生大黄15g胃管内灌注或保留灌肠预防真菌感染营养支持：肠外过渡到肠内(鼻空肠管输注法)(2)(3)(4)(5)(6)(7)早期识别爆发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合症：若为爆发性，应早期手术引流。若为ACS,腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压坏死感染者手术治疗：胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腹腔引流加灌流，胆总管引流、空肠营养性造痿，切口部分敞开全身感染期：发病2周至2个月、全身感染、深部真菌感染或双重感染为主。①根据细菌培养及药敏选择敏感抗生素；②明确感染灶所在部位：CT、积极手术处理；③深部真菌感染，抗真菌药；④导管相关性感染；⑤全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定；⑥空肠营养支持；⑦处理消化道漏；三腔管低负压持续灌洗引流；结肠痿行近端失功能性造痿；⑧处理术后创口出血残余感染期：发病2~3月后，全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常伴有消化道痿。①造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系；②强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况，必要时采用空肠营养；③残腔扩创引流处理局部并发症：①急性液体积聚；②胰腺及胰周组织坏死；③急性胰腺假性囊肿④胰腺脓肿重症患者肠外营养支持流程重症患者镇静镇痛流程NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍表1数字评分法（Numericratingscale,NRS）表2.Ramsay评分分数描述病人焦虑、躁动不安病人配合，有定向力、安静病人对指令有反应嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，无任何反应表3.ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）临床特征评价指标1、精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？2、注意