诊断学 病例讨论

诊断学病例讨论第一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三病例一患儿，男，5月，因“咳嗽、喘息5天加重1天”入院。体检：T36.8℃P188次/分R66次/分，神志清楚，呼吸急促，可见明显的点头呼吸及吸气三凹征，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及较多的哮鸣音，双肺底可闻及固定的细小水泡音。心律齐，心音低钝，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。腹软，肝右肋下3.0cm，质中；脾未及。神经系统无异常。第二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三问题根据以上资料还需要做何检查？诊断？鉴别诊断？治疗？第三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三1.血常规、尿常规2.呼吸道病毒：RSV、ADV-IgM3.X线胸片4.心电图5.心脏彩超6.血心肌酶谱7……第四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三诊断：重症支气管肺炎并心力衰竭先天性心脏病室间隔缺损第五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三依据：支气管肺炎

1.患儿，男，5月，因咳嗽、喘息5天加重1天

2.体检：呼吸急促，可见明显的点头呼吸及吸气三凹征，口唇明显紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及较多的哮鸣音，双肺底可闻及固定的细小水泡音。第六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三心力衰竭：①呼吸突然加快，>60次/分。②心率突然

>180次/分。③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰。④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿。第七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三先天性心脏病室间隔缺损

1.胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级的收缩期杂音。

2.可行心脏彩超检查来确诊。

第八页，共七十四页，编辑于2023年，星期三鉴别诊断1.急性支气管炎

以咳嗽为主，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。一般无气促及呼吸困难。

第九页，共七十四页，编辑于2023年，星期三2.肺结核

婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显，应根据结核接触史、卡介苗接种史、结核菌素试验（PPD）、血清结核抗体检测和X线胸片随访观察等加以鉴别。

第十页，共七十四页，编辑于2023年，星期三第十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三3.异物吸入异物吸入多发于10岁以下，尤其3岁以下的小儿。有吸入异物史，吸入异物的当时突然出现咳嗽，以后又出现阵发性咳嗽、紫绀、呼吸急速伴喘鸣，声音稍嘶。若异物在气管内可活动，当咳嗽气流冲出气管同时，也冲动异物，就发生"拍击声"。患儿咳嗽时将听筒对准小儿的口腔可听到这声，在颈部可触及拍击感。第十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三异物位于支气管内，在开始呛咳后，若为一侧支气管不完全阻塞则患侧发生肺气肿，气管位置、心尖搏动区和心浊音界被推向对侧。若为完全性阻塞则患侧发生肺不张，气管、心尖搏动和心浊音界则偏向患侧。第十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三胸部X线透视或拍片可发现不透光的异物或间接征象如肺气肿和肺不张。吸入异物若为植物，腐烂后引起肺坏死、肺炎和肺脓肿。若异物停留时间较长可引起支气管扩张。用支气管镜检查可直接发现异物。

第十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三4.支气管淋巴结核由结核病变腐蚀和侵入支气管管壁，导致支气管部分或完全阻塞或由肿大的结核性淋巴结压迫支气管，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息、全身不适、低热、食欲减退、体重减轻。结核菌素（OT或PPD）试验阳性。胸部X线正侧位显示肺门肿大淋巴结直接征象及正位片间接征象。取痰液做结核菌培养。第十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三5.气道周围肿瘤气道周围肿瘤在小儿期罕见。由于气道周围肿瘤压迫，造成气道完全或不完全阻塞，出现呼气性或呼气和吸气均出现喘鸣，还伴有肿瘤压迫性及消耗性临床表现。一般行胸部X线正侧位拍片，就能发现病变，必要时用CT或磁共振检查。

第十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三治疗1.吸氧:0.5~1L/min2.镇静:10%水合氯醛0.4~0.6ml/Kg保留灌肠。3.强心:Cedilanid0.03~0.04mg/Kg（饱和量）4.扩管:Regitin0.3~0.5mg/Kg5.利尿:Lasix0.5~1mg/Kg6.平喘:氢化可的松5~10mg/Kg或甲强1~2mg/Kg7.抗感染：8.止咳、化痰：第十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三病例二

1.患儿,男,4岁。

2.主诉：发热伴左颈部肿胀5天。

3.现病史：5天前，无明显原因患儿出现发热，体温持续在39℃左右，无寒战，家人发现患儿左颈部肿胀，逐渐加重，表面不红，触之疼痛。发热1天后，患儿面部及躯干出现红色皮疹，不痒，患儿自觉乏力，食欲下降，大小便正常。

第十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期三第十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期三

4.体格检查：T38.8℃，P150次／分，R32次／分，Wt20kg，急性热病容，意识清楚，头面部及躯干散在粟粒大小充血性皮疹，左颈部淋巴结肿大，触之疼痛，表皮不红，双眼结膜充血，双瞳孔等大等圆，口唇干、红、皲裂，口腔粘膜充血，杨梅舌，咽部充血，扁桃体肿大，充血，无脓性分泌物。颈软，胸廓对称无畸形，三凹征（－），双肺听诊未闻及湿啰音，心音有力，心率150次／分，节律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双手足红肿，木实感，关节无红肿，生理反射存在，病理反射未引出。第二十页，共七十四页，编辑于2023年，星期三第二十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三第二十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三

5.实验室检查：

1.血常规：WBC15.8G/LN82%RBC435T/LHB132g/LPLT228.4G/L.

2.尿常规：（-）

3.血沉：30mm/h

4.CRP82.4ng/L

5.心电图：大致正常

6.超声心动图：冠状动脉左前降支内膜增厚，欠光滑。第二十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三第二十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三不同年龄冠状动脉的大小：

~3岁<2.5mm~9岁<3.0mm~14岁<3.5mm

冠状动脉内径与主动脉根部内径之比不受年龄影响，各年龄组均<1.3。第二十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三诊断及鉴别诊断诊断：皮肤粘膜淋巴结综合征（川崎病）

（一）病史特点

1.不明原因的持续高热5天。

2.面部及躯干出现红色皮疹，不痒。

3.左颈部肿胀。

（二）查体特点

1.头面部及躯干散在粟粒大小充血性皮疹。

2.双眼结膜充血。

3.左颈部淋巴结肿大，触之疼痛，表皮不红。

4.口唇干、红、皲裂，口腔粘膜充血，杨梅舌。

5.双手足红肿，木实感。

（三）实验室检查特点

1.血小板升高。

2.血沉增快。

3.超声心动图：冠状动脉左前降支内膜增厚，欠光滑。

第二十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三鉴别诊断1.猩红热

本症与猩红热不同之点为：①皮疹在发病后第3天才开始；②皮疹形态接近麻疹和多形红斑；③好发年龄是婴幼儿及较小儿童时期；④青霉素无疗效。

第二十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三2.幼年类风湿病

本症与幼年类风湿病不同之处为：①发热期较短，皮疹较短暂；②手足硬肿，显示掌跖潮红；③类风湿因子阴性。

第二十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期三3.渗出性多形红斑

本症与渗出性多形红斑不同之点为：①眼、唇无脓性分泌物及假膜形成；②皮疹不包括水疱和结痂。第二十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期三4.系统性红斑狼疮

本症与系统性红斑狼疮不同之处为：①皮疹在面部不显著；②白细胞总数及血小板一般升高；③抗核抗体阴性。④好发年龄是婴幼儿及男孩多见。

第三十页，共七十四页，编辑于2023年，星期三5.麻疹

与出疹性病毒感染的不同点为：①唇潮红、干裂、出血，呈杨梅舌；②手足硬肿，常跖潮红及后期出现指趾端膜状脱皮；③眼结膜无水肿或分泌物；④白细胞总数及粒细胞百分数均增高，伴核左移；⑥血沉及C反应蛋白均显著增高。

第三十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三6.急性淋巴结炎

本病与急性淋巴结炎不同之点为：①颈淋巴结肿大及压痛较轻，局部皮肤及皮下组织无红肿；②无化脓病灶。

第三十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三7.败血症：①有皮肤或粘膜的原发病灶②肝、脾、淋巴结的肿大③WBC、N明显高于正常④CRP明显高于正常⑤两次血培养均阳性，且均为同一种细菌第三十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三治疗1.丙种球蛋白：1g/Kg

机制：①大剂量静脉注射丙球对免疫调节细胞产生负反馈作用，使CD8增多，被活化的CD4减少，从而减少IgG的合成。②可能封闭血管内皮细胞、单核巨噬细胞和血小板表面的Fc受体，从而阻断了血管内皮的免疫性炎症反应。③可能提供某种特异的抗体，作用于目前尚未清楚的致病病原体和毒素。第三十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三2.阿司匹林：30~50mg/Kg.d，热退后减至3~5mg/Kg.d。3.糖皮质激素：第三十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三病例三●患儿，男，7月。

●主诉：发热9天，吐泻1周。

第三十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三●现病史：9天前无明显诱因出现发热，测体温38.2℃，无惊厥，无气喘，使用退烧药后体温仍波动于37℃～39℃之间，1周前呕吐，呈非喷射状，4次/日，为胃内容，继之腹泻，3次/日，为黄绿色稀水便，含粘液，无脓血。在当地医院口服“藿香正气水”（具体用量不详）无明显改善。3天来精神差，时有烦躁，嗜睡，伴尖叫，吃奶少。

第三十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三●体格检查：T37℃，P120次/分，R36次/分，Wt8kg，发育正常，营养中等，神志清、精神差，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，前囟1.5cm×1.5cm，稍紧张，巩膜无黄染。口唇红，咽充血，扁桃体不大，颈稍抵抗，三凹征（-），双肺呼吸音粗，心脏听诊未见异常，腹软，肝脏肋下2cm，膝反射存在，巴氏征（+），克氏征（+）、布氏征（+）。第三十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期三第三十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期三●实验室检查：

1.血常规：

WBC19.7×109/L，L0.278，N0.67，RBC4.23×1012/L，Hb113g/L，PLT286×109/L。

2.尿、粪常规：正常

3.胸部正位片：正常

4.脑脊液

：

常规检查：总细胞数62800×106/L，白细胞数2800×106/L，L0.30，N0.70。

生化检查：蛋白0.474g/L，氯化物117.2mol/L，糖2.10mol/L。

5.脑脊液培养：肺炎双球菌

6.头颅CT：

第四十页，共七十四页，编辑于2023年，星期三化脑恢复后之硬膜下积液强化CT，脑膜表面显示强化条状影。第四十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三诊断：化脓性脑膜炎

1.发热，伴呕吐。

2.精神差，时有烦燥，嗜睡，伴尖叫。

3.血常规WBC明显升高。

4.脑脊液检查：外观混浊，总细胞数62，800×106/L，WBC2800×106/L明显升高。生化检查：蛋白升高，氯化物，糖降低。

第四十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三情况压力(kPa)外观潘氏试验白细胞数(×106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)其他正常0.69～1.96(新生儿0.29～0.78)清-0～5(小婴儿0～20)0.2～0.4

(新生儿0.2～1.2)2.2～4.4

化脓性(细菌性)脑膜炎高混浊++～+++数百～数万，

常数千，偶尔＜100，

多形核为主1～5，

偶尔＞10明显减低(<2.2)涂片、培养可发现细菌结核性脑膜炎常升高，阻塞时低不太清+～+++数十～数百

△淋巴为主*升高，阻塞时显著增高减低涂片可发现抗酸杆菌，培养结核菌阳性病毒性脑炎、脑膜炎正常或稍高清-～++正常～数百，淋巴为主*正常或稍高(<1)正常病毒抗体阳性，病毒培养时有阳性真菌性脑膜炎高不太清+～+++数十～数百

△淋巴为主*增高

(常＞2)减低加墨汁涂片可见发芽酵母菌或隐球菌，真菌培养阳性脑脓肿、脑肿瘤常升高清或不太清-～++正常～数百正常或稍高正常

中毒性脑炎较高清-～+正常正常或稍高正常

高热惊厥正常或稍高清-正常正常正常

第四十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三1.病毒性脑膜炎：除有一般脑膜炎征候外，全身感染中毒症状不重。脑脊液外观清亮，细胞数可自0～数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。

第四十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三2.结核性脑膜炎：多数起病较缓（婴儿也有急性起病者），常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多＜500个，以淋巴细胞为主（早期可有短时期中性粒细胞为主），糖含量减少，蛋白含量增高；涂片无化脓性细菌可见，抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。

第四十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三3.脑膜炎双球菌脑膜炎：该类化脓性脑膜炎具有流行性，属于我国法定传染病，需及时诊治并采取预防措施。本病多在冬、春季节发生，且皮肤多有出血点或瘀斑，必须依靠细菌学检查肯定诊断。

第四十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三病例四●患儿，女，2岁●主诉：呼吸急促、乏力半月

第四十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三●现病史：半月余前因凉后出现流涕、咳嗽,无发热，无呕吐、腹泻。在当地医院按“支气管炎”给口服“感冒药”及“静脉点滴先锋霉素V”等治疗3天（剂量不详），咳嗽明显减轻，偶咳，无痰，无气喘。同时患儿出现精神差、食纳差，乏力不爱活动，呼吸急促。哭闹时气促加重，伴颜面苍白、口唇发青，安静后可稍缓解。在当地医院拍胸片示：心脏扩大。后来我院门诊行心脏B超示：全心扩大伴二尖瓣相对性中度返流；左室整体收缩功能减弱；左室假腱象；心包积液（少量）。发病以来精神、食纳差，二便正常，睡眠可。

第四十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期三●体格检查：T36.5℃、P120次/分、R60次/分、Wt9kg。神志清、精神差、呼吸急促、颜面苍白。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮肿，无鼻翼扇动，口唇稍苍白，咽充血，扁桃体不大。双侧呼吸动度一致，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左乳线外1.5cm，可扪及震颤，心右界位于右胸骨线外1cm，心左界位于乳线外2.5cm，心率120次/分，律不齐，每分钟可闻及早搏10～15次，心音低钝，心尖区可闻及Ⅱ级吹风样粗糙杂音，不传导。腹平软，肝肋下2cm，脾肋下未触及，肠鸣音正常。下肢无浮肿。

第四十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期三●实验室检查：

1.血常规：

2.尿常规（-）

3.血清EB病毒IgM（+）第五十页，共七十四页，编辑于2023年，星期三第五十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三4.心肌酶谱：项目结果单位正常范围AST738U/L0～40HBDH468U/L72～182CK487U/L25～170CK-MB142U/L0～17LDH835U/L109～245第五十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三5.肌钙蛋白I：阳性。

6.肝功：见下表。

第五十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三项目结果单位正常范围ALT35U/L0～40AST733U/L0～40ALP144U/L45～132GGT63U/L6～50TBIL6.8μmol/L5.1～28DBIL1.6μmol/L0.0～7.0CHO2.7μmol/L3.1～6.5TP66.4G/L60～83ALB40.2G/L33～51GLB26G/L25～35A/G1.5

1.0～2.5TBA5.69μmol/L0～20第五十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三

7.血沉：25mm/h

8.心电图：

9.超声心动图示：左房、左室大，左室收缩功能略低（入院后2周查）。

10.入院时胸片示：左下肺炎，心脏以左房、左室大为主，入院10天后复查胸片示与前次比较心影增大，双肺渗出病灶亦增多。

第五十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T下移，T波倒置，aVR导联ST-T抬高，Ⅲ导联R波顿挫，Ⅱ导联P波增高。心电图显示：①左束支传导阻滞②右房增大第五十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三诊断：

1.病毒性心肌炎

2.支气管肺炎

第五十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三诊断依据：（一）病史特点

1.有前驱感染症状如流涕、咳嗽。

2.随即出现精神、食纳差、乏力、气促、面色苍白、口唇发青等表现。

（二）查体特点

1.呼吸急促60次/分，颜面苍白。

2.双肺底可闻及少许湿鸣音。

3.心界扩大，心左界位于左乳线外2.5cm。

4.心音低钝，心尖区可闻及心脏杂音，可闻及早搏10～15次/分。

第五十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期三（三）实验室检查特点

1.血常规示白细胞总数增高，以中性为主。

2.血沉轻度增快。

3.血中病毒特异性IgM抗体滴度升高。

4.血清心肌酶增高，AST738U/L,HBDH468U/L,CK487U/L,CK-MB142U/L,LDH835U/L。

5.心电图出现ST-T改变。

6.胸片示左下肺炎，心脏扩大。

7.超声心动示左房、左室扩大，心包积液。

第五十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期三1.风湿性心肌炎如具备典型风湿热的表现，鉴别并不困难，如单纯风湿性心肌炎，则鉴别不易，详见表。

第六十页，共七十四页，编辑于2023年，星期三病毒性心肌炎风湿性心肌炎病史病毒感染链球菌感染风湿症状无可有发热无热或低热，短期热度增高，时间较长心率多在正常范围，过快者少增快明显心律失常多见少见心杂音多不显著杂音显著心电图异常出现早，持续时间长，与心脏大小不相称不一定出现，好转快，与心脏损害相平行血沉常不增快或稍增快增快明显（活动期）抗O正常增高病原学检查病毒分离，PCR等可阳性咽部链球菌培养阳性血清抗体阳性阳性慢性化心肌病心瓣膜病并发心包炎极少见多见第六十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三2.中毒性心肌炎白喉、猩红热、大叶性肺炎、伤寒、急性菌痢、败血症等可引起感染中毒性心肌炎，原发感染症状较为突出，心肌炎一般较轻，较重者才有心律失常和心力衰竭。

第六十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三3.心内膜弹力纤维增生症重症多见于6个月以下的小婴儿，以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大，心电图及超声心动图均显示左室肥厚。本病也可能是病毒心肌炎的发展结果，故两者鉴别尚需要病程发展来考虑。

第六十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三4.先天性心脏病多有心脏病史，心脏杂音一般较明显，X线、心电图及超声心动图可有特异表现，必要时可做心导管检查。第六十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三5.心糖原累积症左右心室明显增大，以左室大为著，可有家族史，生后2～6个月内即可发病，多数在1岁内死亡，幸存者可见发育迟缓，身材短小肥胖，全身肌肉和肝内糖原沉积，肝大，智能落后等。肌活检可以证实。

第六十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三6.良性早搏病毒性心肌炎若以频发早搏为主要表现者应与良性早搏相鉴别，后者多无自觉症状，活动如常，心功能正常，心脏不大，活动后早搏减少或消失，心电图早搏后无其他继发改变。还可做运动试验帮助鉴别。

第六十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三治疗

1.绝对卧床休息，以减轻心脏负担。

2.抗感染头孢曲松钠1.0/日，静点7天，病毒唑0.15/日，静点5天。后改为α-干扰素100万U/日，肌注3天。

3.支持、对症处理

（1）提高免疫力胸腺肽10mg/日，隔日肌注。

（2）化痰沐舒坦15mg/日，分两次静点。

（3）丙种球蛋白2.5g/日静滴，连用3天以封闭病毒抗体。

（4）维持水、电解质平衡；防止低钾血症，少量输血浆100ml/次。

第六十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三4.控制心力衰竭

（1）间歇吸氧

（2）镇静苯巴比妥钠50～70mg/次，肌注；10%水合氯醛5ml/次，口服或灌肠。

（3）强心剂发生心性心力衰竭时用西地兰首剂200ug静推，剩余100μg隔4～6小时分两次静推，即达到饱和量，后改