老年高血压特点及治疗课件

老年高血压

特点及其治疗策略郑州市第九人民医院心脏中心1河南省卒中学会心血管分会常务委员；

河南省老年学和老年医学心血管预防和康复专业委员会常务委员；

郑州市医学会心血管内科专业委员会

委员；

郑州市医学会第二届心电生理和起搏

专业委员会委员；

中西医结合学会第一届心病专业委员会委员；

擅长高血压、冠心病、心力衰竭、急性冠脉综合症的规范化和个体化治疗。

张玉芝郑州市第九人民医院心内科二病区主任

电话室：586788002老年的定义

2006年世界卫生组织（WHO）：

发达国家（如欧美国家）≥65岁；

发展中国家≥60岁。1982年我国采用≥60岁作为老年期年龄切点，此标准一直沿用至今。

3老年高血压的定义

年龄≧65岁，在未使用降压药物的情况下，3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，定义为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压＜140/90mmHg，也应诊断为老年高血压

若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。

—2019中国老年高血压管理指南4

老年人血压的测量

1.测量血压前需静坐5min,一般测量坐位血压，将血压袖带与心脏保持同一水平2.与诊室血压相比，非诊室血压测量（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；

3.首诊应测量双上肢血压；4.首次就诊或调整治疗方案后需测量卧立位血压，观察有无体位性低血压；5.家庭自测血压可测量2-3次取平均值；6.测量血压时测量脉搏。

—2017版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识5诊室及诊室外高血压诊断标准

分类收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）

诊室 ≥140 和/或 ≥90动态血压监测 白天

≥135 和/或 ≥85 夜间 ≥120 和/或 ≥7024小时 ≥130 和/或 ≥80家庭自测血压

≥135 和/或

≥85 6老年高血压的流行病学人口老龄化增加，到2040年老年人口比列达22%；高龄人口比例增长更快，2020年80岁以上将占老年人口的12.37%；高龄老年高血压患病率增加：我国>80岁高血压患病率达90%；高龄老年高血压控制状况不理想，仅23%。750%的中国老年人罹患高血压，

超过约占总高血压患者数的一半

一项选取中国南北方共14省市的自然人群进行整群抽样的调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。赵秀丽等.中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152.中国14省市高血压现状的流行病学研究（n=29076；年龄≥35岁）89高血压的发病率和控制率27%75%＞90%＜60岁80岁左右≥80岁高血压患病率(%)随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低38%28%23%＜60岁≥80岁60~79岁血压控制率(%)10中国老年高血压的流行病学与防治现状患病率(%)58.9%治疗率(%)51.4%控制率治疗率患病率控制率(%)18.2%中国居民营养与健康状况调查技术执行组.2015年报告：2012年-2015年调查显示：≧60岁人群患病率上升高低低112013AHA/ACC/CDC

高血压控制有效途径的科学建议发布美国2011-2012年≥60岁人群高血压知晓率86.1%、治疗率82.2%、控制率50.5%12老年高血压临床特点收缩压增高为主老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性随着年龄增长，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关老年ISH（21.5%）占老年高血压总人数的53.21%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关注13老年高血压临床特点脉压增大脉压是反映动脉弹性功能的指标，与生理性老化和多种导致血管老化的疾病相关。定义为脉压>40mmHg,老年人的脉压可达50-100mmHg。老年人高血压研究的汇总分析表明，老年人脉压与全因死亡、心血管死亡、卒中、和冠心病发病呈正相关14老年高血压临床特点血压波动大随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，心脑血管事件及靶器官损害可显著增加。15老年高血压临床特点易发生体位性低血压体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压(SBP)下降≧20mmHg或舒张压(DBP)下降≧10mmHg，同时伴有低灌注的症状如头晕或晕厥。分为早期型（≦15s）、经典型(≦3min)、迟发性(≧3min)体位性低血压在年龄65岁及以上人群总体患病率可达20％～50％，而老老年人高血压合并体位性低血压的患者高于上述比例，其心脑血管事件也高2～3倍。16老年高血压临床特点易发生体位性低血压老年收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物时容易发生体位性低血压常见药物因素：降压药物，尤其是CCB+利尿剂镇静药物抗肾上腺素药物扩血管药物17老年高血压临床特点餐后低血压者增多老年餐后低血压的定义：餐后2h内，与餐前比较SBP下降≧20mmHg；或餐前SBP≥100mmHg，但餐后﹤90mmHg；或虽餐后血压仅有轻微降低，但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）。餐后低血压在居家护理的老年人中患病率24％～36％，在我国住院老年患者中发生率可高达80.1%其发病机制主要为餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出量减少；压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功能不全；餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多。18老年高血压临床特点晨峰高血压老年人发生晨峰高血压与交感神经系统兴奋性迅速增强有关；与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，糖皮质激素分泌增加均相关。清晨是心脑血管事件的高发时间，血压升高是心脑血管事件的重要因素。晨峰血压增高即清晨起床后2h内的收缩压平均值－夜间睡眠时收缩压最低值(夜间血压最低值前后共3次收缩压的平均值)≧35mmHg。19老年高血压临床特点血压昼夜节律异常临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，甚至（反杓型）。使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加据统计：≧60岁的老年人中非杓型血压发生率可高达69%。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。20老年高血压患者常见血压昼夜节律异常

研究入选了575例日本老年高血压患者（72.6±9.8岁），在未经治疗下经24小时动态血压监测来诊断高血压，并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况。KarioK,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(Suppl1):S61-6.21老年高血压临床特点常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化、肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭22老年高血压临床特点无症状型高血压多见白大衣高血压增多假性高血压增多治疗难度大23老年高血压的治疗策略24一、老年高血压降压治疗的循证医学依据

针对>80岁老年人的降压治疗研究很少目前循证研究支持降压治疗可降低靶器官损害

SCOPE研究

HYVET研究

HOT--CHINA研究25SCOPE研究第一项高龄老年降压治疗对认知功能及心脑血管事件影响的国际多中心临床试验5000例，70--89岁，血压160-180/90-99mmHgARB(坎地沙坦酯)or利尿剂将收缩压降至145mmHg舒张压降至80mmHg脑卒中危险降低28%重大心血管事件危险降低11%非致死心肌梗塞或心血管病死率两组无差异26HYVET研究TheHypertensionintheVeryElderlyTrial第一项证实对≥80岁高血压降压治疗，减少脑卒中、显著降低总死亡的大规模随机临床实验3845例，85-105岁，血压160-199/90-109mmHg目标血压150/80mmHg吲达帕胺缓释片（1.5mg/d）培哚普利（2--4mg/d）活性药物治疗组血压平均降低15/6mmHg总病死率降低21%（p=0.02）脑卒中减少30%（p=0.06）致死性脑卒中减少39%（p=0.05）致死性和非致死性心衰减少64%（p<0.001）严重心血管事件减少34%（p<0.001）心血管死亡降低23%（p=0.06）27HOT--CHINA研究评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年(80-90岁)原发性高血压患者中的10周降压疗效进行的大规模临床研究3050例，80--105岁，血压160-199/90-109mmHg，波依定或联合倍他乐克、ACEI/利尿剂高龄高血压降压效果显著，达标率高，不良事件发生率低28研究意义高龄老年高血压治疗的里程碑年龄本身不是拒绝降压的理由高龄老年高血压患者可以从降压治疗中获益利尿剂和钙离子拮抗剂治疗老年高血压患者的一线地位再次得到肯定29二、老年高血压降压治疗策略

降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量30老年高血压的药物治疗老年高血压患者药物治疗应遵循以下几项原则：

①小剂量②长效③联合④适度大多数老年患者需要联合降压治疗，包括起始阶段，但不推荐衰弱老年人和≧80岁高龄老年人初始联合治疗。⑤个体化

31指南推荐的常用降压药物老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。钙拮抗剂利尿剂ACEIARBβ受体阻滞剂临床常用的5类降压药物AdaptedfromGWICC2011.3233

ARB

老年高血压常用的降压药组合利尿剂CCB34特定老年人群的降压治疗35高龄老年高血压高血压患者年龄≧80岁，称为高龄老年高血压此类患者的降压治疗以维持老年人器官功能提高生活质量和降低总死亡率为目标，采取分层次分阶段的治疗方案。36高龄老年高血压降压药物的选择应遵循以下原则:(1)小剂量单药作为初始治疗；(2)选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、

依从性好的降压药物，如利尿剂、长效CCB、ACEI

或ARB;(3)若单药治疗血压不达标，推荐低剂量联合用药;(4)应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应;(5)治疗过程中，应密切监测血压(包括立位血压)并评

估耐受性，若出现低灌注症状，应考虑降低治疗强

度。高龄老年高血压患者采用37高龄老年高血压高龄老年高血压患者采用分阶段降压，血

压150/90mmHg，即启动降压药物治疗，

首先将血压降至＜150/90mmHg，若能耐

受，收缩压可进一步降至140mmHg以下。38高血压伴脑卒中

急性缺血性卒中的患者,应将收缩压控制在＜200mmHg(Ⅱa类C级)既往长期接受降压药物治疗的急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，为预防卒中复发和其他血管事件，推荐发病后数日恢复降压治疗(Ⅰ类A级）39高血压伴脑卒中

既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，应根据患者具体情况确定降压目标一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下。（Ⅱa类B级）既往缺血性卒中高龄患者血压应控制在150/90mmHg以下（ⅡaC级）40急性脑出血患者收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次，应将收缩压控制在＜180mmHg（ⅡaB）。收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），密切观察病情变化41冠心病不同类型首选药物稳定型心绞痛他汀类药物/阿司匹林#；β阻断剂或CCB+ACEI或ARB不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心梗β阻断剂#（如患者血流动力学稳定）或CCB(非二氢吡啶类#）+ACEI或ARB*利尿剂（容量超负荷）ST段抬高型心梗β阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*高血压合并冠心病#指没有药物禁忌症；*指伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI或ARB目标血压：＜80岁＜130/80mmHg

≧80岁＜140/90mmHg

42高血压合并心力衰竭

临床心衰或LVEF降低者：阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及β-受体阻断剂（β-B），血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)等均可降低病死率和改善预后心衰患者通常需合用2种或3种降压药物在应用利尿剂消除体内过多滞留的液体，使患者处于“干重”状态后，β-受体阻断剂加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用，称之为优化的组合RAAS阻滞剂和β-B均应从极小剂量起始（1/8～1/4）,缓慢增加剂量,直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量目标血压＜130/80mmHg43高血压伴肾脏疾病

高血压所致肾脏损害的降压治疗：尤其有蛋白尿患者，首选ACEI或ARB高血压伴慢性肾脏病的降压治疗：肾功能显著受损如血肌酐水平>3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首选二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)终末期肾病的降压治疗：未透析者可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗目标血压＜130/80mmHg44高血压合并糖尿病

非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动首先ACEI或ARB利尿剂和-B宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用-B，以免掩盖低血糖症状有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂目标血压＜140/90mmHgDBP≧70mmHg45外周血管病的降压治疗轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练可明显增加无间歇性跛行距离经皮介入及外科手术血运重建是立即缓解PAD症状的最有效方法，用于有严重症状而保守治疗无效的患者对重症患者在降压时要避免过度