药理学课件抗心律失常,强心,降压tan,all

抗高血压药

Antihypertensivedrugs高血压诊断与危害WHO建议，正常成人安静时血压≤18.6kPa/12.6kPa(140/90

mmHg)，成人血压经常高于以上标准可诊断为高血压。

发病率高：约为15%~20%。高血压病的直接并发症有脑血管意外、肾功能衰竭、心力衰竭等。可致死或致残。如不经合理治疗，平均寿命较正常人群缩短15~20年。

高血压治疗

大规模临床试验表明：用抗高血压药合理治疗，可改善病人生存质量，延长病人寿命。

直接影响血压的主要因素是心输出量和外周血管阻力。所有抗高血压药物都是通过不同方式最终降低外周血管阻力、减少心输出量或血容量，从而达到降低血压的目的。抗高血压药分类常用抗高血压药1.利尿降压药，如氢氯噻嗪；2.作用于肾素－血管紧张素－醛固酮系统的药物，如卡托普利、氯沙坦。3.β受体阻断药，如普萘洛尔4.钙通道阻断剂，如硝苯地平、维拉帕米；抗高血压药分类其他抗高血压1）中枢降压药，如可乐宁、甲基多巴；2）神经节阻断药，如美加明、吩噻咪；3）影响去甲肾上腺素能神经递质药，如利血平、胍乙啶；4）α

受体阻断药：哌唑嗪5）血管扩张药如肼苯哒嗪、硝普钠；钾通道开放剂，如二氮嗪5-HT2受体阻断药，如酮色林。

一、RAS抑制药ACEIAT1阻断药作用于RAAS的药物肾素血管紧张素原血管紧张素Ｉ血管紧张素IIAT1AT2缓激肽-NO途径肾素抑制剂ACEI血管紧张素II受体阻断药ACE———血管收缩醛固酮分泌缓激肽失活血管扩张血管紧张素转化酶抑制剂

主要药物卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）赖诺普利（lisinopril）苯那普利（benazepril）血管紧张素转化酶与抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂

卡托普利（captopril）

降血压作用机理：抑制血管紧张素I转化酶，从而妨碍血管紧张素Ⅱ形成。抑制缓激肽水解。特点：降压强。应用：各型高血压。不良反应：皮疹，药热,低血压,低血锌,味觉缺失，咳嗽。血管紧张素II受体(AT1-R)阻断药

氯沙坦、伊白沙坦、缬沙坦★降血压作用机理：阻断血管紧张素Ⅱ1受体(AT1)，导致血压下降。★

特点：降压强，不出现咳嗽、血管神经性水肿等不良反应。★

应用：各型高血压。★

不良反应：低血压、肾功能障碍、高血钾、胃肠不适及头痛、头昏等。血管紧张素II受体(AT1-R)阻断药与ACEI比较1.不引起咳嗽2.无增敏胰岛素作用常用钙拮抗药比较：药物特点二氢吡啶类硝苯地平选择性松弛血管平滑肌，抑制心脏作用弱，可反射性加强心肌收缩力。用于高血压、心绞痛。苯烷胺类维拉帕米抑制心脏作用强，扩血管作用弱，扩冠作用明显。用于抗心律失常、心绞痛。苯硫氮卓类地尔硫卓抑制心脏与维拉帕米相似较弱，扩血管不如硝苯地平，对冠脉有相对选择性。用于心律失常、高血压、心绞痛。二、钙拮抗药

硝苯地平（nifedipine）

★降血压作用机理：抑制Ca2+内流。★特点：快，心率↑。★应用：轻、中度高血压。★不良反应：头痛，潮红，眩晕及外周性水肿。此外还有非洛地平、氨氯地平、尼群地平等。

Voltage-GatedCa++

ChannelsPPhosphorylation

SiteExtracellularIntracellularInactivation

GateCa++Activation

GateSelectivityfilterCalciumBindingSitesCa++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++三、肾上腺素受体阻断药

哌唑嗪(prazosin)

降血压作用机理：选择性阻断α1受体。特点：降压作用中等偏强。应用：适用于各型高血压；单用治疗轻、中度高血压。不良反应：首剂现象，采用首剂减半，临睡前服用克服之。普萘洛尔（propranolol）

★降血压作用机理：阻断心肌β1受体，心输出量下降；阻断肾脏β1受体，肾素分泌减少；阻断中枢β受体，外周交感张力下降；阻断突触前膜β2受体，NA释放减少。★

特点：降压缓慢，心率下降。★

应用：轻、中度高血压。对伴心输出量、肾素活性偏高患者较好，对伴冠心病患者尤其适用。★

不良反应：心衰、哮喘病人禁用。

中枢α2抑制性神经元兴奋性神经元β外周交感神经抑制外周交感神经兴奋拉贝洛尔(labetalol)降血压作用机理：阻断α、β受体。特点：作用强、快。应用：各型高血压。四、利尿药

氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide,HCT)

降血压作用机理：⒈排钠利尿，减少血容量；⒉小动脉壁低钠，低钙，使血管对ＮＡ物质反应性下降，血压下降。特点：温和。应用：常作基础降压药。不良反应见利尿药。

吲达帕胺为噻嗪类似物，具有轻度利尿作用和钙拮抗作用。不良反应少，不引起血脂改变。对伴有高脂血症患者可用此药代替氢氯噻嗪。五、中枢性降压药

可乐定(clonidine)

特点：降压中等偏强伴有心率↓。应用：中度高血压。对伴有溃疡病的患者尤其适宜(抑制胃肠蠕动与分泌)。不良反应：嗜睡、口干。久用因肾小球状滤过率下降而致水钠潴留，用利尿药伍用消除。此类药还有：莫索尼定，为第二代，对咪唑啉受体选择性高（比α2强600倍）。中枢性降压药：

可乐定(clonidine)

降血压作用机理：⒈激动延脑抑制性神经元突触后膜α2受体，而抑制外周交感神经，BP↓。⒉激动外周突触前膜α2受体，NA释放减少，BP↓。3.激动延髓腹外侧嘴部咪唑啉-Ｉ1受体。中枢α2抑制性神经元外周交感神经抑制六、血管扩张药

肼屈嗪（hydralazine,肼苯哒嗪）

降血压作用机理：直接松弛血管平滑肌。特点：降压强，反射性心率↑。应用：中度高血压。不良反应：红斑性狼疮样综合症、心肌缺血和心衰。硝普钠(sodiumnitroprusside)降血压作用机理：释放NO，舒张血管平滑肌。特点：作用强大、迅速、短暂。应用：主要用于高血压危象。不良反应：过度降压致呕吐,头痛,心悸。

钾通道开放剂

米诺地尔(minoxidil)

降血压作用机理：激活ATP敏感的钾通道，血管平滑肌细胞超极化、导致舒张。特点：作用较肼屈嗪强大持久。应用：其他降压效果不佳的严重高血压。不良反应：心率加快、水钠潴留、多毛症。

钾通道开放剂

二氮嗪(diazoxide)

降血压作用机理：激活ATP敏感的钾通道，血管平滑肌细胞超极化、导致舒张。特点：降压同时心率加快，心输出量不降低。应用：静注用于高血压危象。不良反应：水钠潴留、高血糖。

应用血管扩张药后的补偿反应及与β–受体阻断药和利尿药联合应用的基础。1、作用被利尿药阻断；2、作用被β–受体阻断药拮抗。血管扩张药血管阻力下降降低动脉压增加肾素释放排钠减少交感活性增加关于高血压治疗的新概念有效治疗高血压治疗的目标血压是138/83mmHg。终生治疗病因不明，不能根治，需终生治疗。平稳降压保护靶器官逆转或阻止靶器官损伤：ACEI、AT1阻断药、及钙拮抗剂抗高血压药合理应用根据病情选药给药个体化：选用适宜的药物及剂量。重视防止和逆转血管增厚和心肌肥厚抗高血压药合理应用根据并发症选药合并心衰用利尿药、卡托普利、硝苯地平、哌唑嗪。不宜用β

受体阻断药和胍乙啶等。合并心绞痛宜用硝苯地平、β

受体阻断药；合并肾功能不全者宜卡托普利、硝苯地平、α-甲基多巴、肼屈嗪等；合并消化道溃疡宜用可乐定，不用利舍平；伴窦性心动过速宜用普萘洛尔；合并精神抑郁者不宜用利舍平和α-甲基多巴；合并支气管哮喘者不宜用β

受体阻断药；合并糖尿病或痛风者不宜用噻嗪类利尿药。抗心律失常药Antiarrhythmics心律失常分类

缓慢型(<60次/分)窦性心动过缓、传导阻滞分I、II、III度传导阻滞，治疗药物

阿托品异丙肾上腺素。快速型(>100次/分）房性早搏心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速室性早搏室性心动过速心室颤动正常心肌电生理心肌细胞工作细胞特殊传导系统窦房结、房室交界房室束支（His束）浦肯野纤维mv300-70-900相Na+内流1相K+外流2相K+外流，Ca2+内流3相K+外流4相APDSA结细胞膜电位(mV)0-50200msec

起搏电流Ca2+

内流K+

外流窦房结细胞AP的形成AP与ECG的关系QRS: 0相J点： 1相S-T段： 2相T波： 3相T波~下I个兴奋开始： 4相Q-T间期： APDQRSTJ012341）自律性：主要是由4相自动除极速率决定

快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦氏纤维，除极是由快速Na+内流所致。

慢反应自律细胞：窦房结、房室结等，除极由缓慢Ca2+内流所致。2）传导性：0相去极化速率决定传导性

0相上升速度快，幅度大传导快

心肌细胞电生理特性

3）不应期（与兴奋性）ERP(effectiverefractoryperiod)ERPERP尚未终了时，期前冲动只可引起不可扩布的局部反应ERP终了，4相开始前,可引起可扩布反应，但0相上升慢、低4相开始后，膜电位已到静止电位，反应接近正常。心律失常的发生机制冲动形成障碍自律性异常后除极与触发活动冲动传导障碍单纯性传导障碍折返激动分子水平障碍基因缺陷离子靶点异常快速型心律失常发病的电生理机制

1.冲动形成异常导致自律性升高

1）４相舒张期自动除极化速率加快或最大舒张电位降低，导致异位自律点自律性升高；2）心肌缺血缺氧时，心肌能量供应不足，Na+-K+泵功能不全，使细胞内失K+，最大舒张电位变小，4相K外流减少，自律性升高；3）强心苷中毒时，Na+，K+-ATP酶抑制，细胞内缺K+，也使自律性升高。故发病因素有：交感神经过度兴奋、低血K+、心肌缺氧、强心苷中毒等。

冲动形成障碍4)

后除极和触发活动（triggeredactivity）

①后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。 特点：频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异常冲动发放，引起触发活动。根据后除极发生时间的不同分为：早后除极（earlyafterdepolarization,EAD）迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD）CAB早后除极与触发活动早后除极（EAD）特点：发生在完全复极之前的2相或3相中；主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起最大舒张电位负值较小，除极频率快，振幅小。BA迟后除极与触发活动迟后除极（DAD）特点：发生在完全复极的4相中（舒张早期）；细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致；最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。快速型心律失常发病的电生理机制

2.冲动传导异常导致折返的形成

好发部位于浦氏纤维分支到达心室肌处，解剖上有环行通路及传导阻滞或有效不应期不均一，是形成折返的主要条件。Normal奎尼丁Reentry利多卡因什么是折返激动？抗心律失常药的基本作用

1.降低异位自律性1）减慢４相舒张期自动除极速率①减慢Na+(Ca2+)内流速度（抑制Na+内流如奎尼丁、普鲁卡因胺；抑制Ca2+内流，如维拉帕米）。②最大舒张期电位加大（负值加大），促进K+外流的药物，如利多卡因。2）终止折返①改善传导：消除单向阻滞，如利多卡因、苯妥英钠。②减慢传导：使单向阻滞变成双向阻滞，如奎尼丁、心得安等。③改变有效不应期，使有效不应期绝对延长或相对延长或使复极均一化。

抗心律失常药抗心律失常药物的分类：Ⅰ类：钠通道阻滞药：①ⅠA类—适度阻滞钠通道（奎尼丁）②ⅠB类—轻度阻滞钠通道（利多卡因）③ⅠC类—明显阻滞钠通道（氟卡尼）Ⅱ类：β肾上腺素受体阻滞药（普萘洛尔）Ⅲ类：延长动作电位时程的药物（胺碘酮）Ⅳ类：钙拮抗剂（维拉帕米）V类：其他：腺苷奎尼丁ⅠA类：本类药适度阻滞钠通道，抑制Na+内流，也抑制K+外流，使动作电位0相去极化速度减慢，传导减慢，APD及ERP延长，还减少Ca2+内流，有膜稳定作用。奎尼丁：主要用于房颤、房扑的复律治疗及维持、室上性心动过速。利多卡因lidocainⅠB类药理作用：轻度抑制Na+内流，促进K+外流，但仅对希—浦系统发生作用。①降低自律性；②影响传导；③缩短不应期。临床应用：室性心律失常，特别是危急病人不良反应：较少苯妥英钠phenytoinsodiumⅠB类药理作用：与利多卡因相似；①降低自律性②影响传导③缩短不应期。临床应用：室性心律失常，对强心苷中毒者更有效。普罗帕酮为ⅠC类药物，本类药明显抑制钠通道，显著抑制0相去极化，减慢传导。适度延长APD和ERP；提高心肌细胞阈电位，降低自律性；还有弱的β受体阻断作用和钙拮抗作用。

应用：主要用于室性或室上性早搏。为二线药。Ⅱ类–

β受体阻断药普萘洛尔(propranolol，心得安)药理作用：①降低自律性:阻断β受体,防止交感活性对4相除极的影响,使自律性下降。②减慢传导速度；因降低0相钠内流。③延长不应期，原因同上。但治疗浓度缩短浦肯野纤维的不应期。临床应用：适用于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常（室上性和室性心律失常）。如房颤、房扑或阵发性室上性心动过速。对运动和情绪激动诱发的室性心律失常效果良好。

普萘洛尔(propranolol，心得安)Ⅲ类药延长动作电位时程药

本类药降低细胞膜K+电导，减少K+外流，从而能延长浦氏纤维和心室肌APD和ERP，但对动作电位幅度和去极化速度影响较小。药理作用：①减慢传导速度、降低自律性：阻断钠、钙通道而减速慢房室传导，降低窦房结的自律性。②延长房室结、心房肌心室肌的APD和ERP，有利于消除折返激动，这可能与阻断K通道，延迟复极有关。胺碘酮（amiodarone）临床应用：广谱抗心律失常药。可用于室上性、室性心律失常，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速效果良好。不良反应：长期应用引起角膜棕黄色药物颗粒沉着；严重不良反应为致死性肺毒性和肝毒性。禁用于房室传导阻滞等。因不良反应多，一般不首选。

胺碘酮（amiodarone）Ⅳ类钙拮抗剂维拉帕米(verapamil)药理作用：Ca2+内流既是窦房结、房室结等慢反应细胞动作电位形成的原因，也是心肌快反应细胞动作电位2相缓慢除极的原因。维拉帕米能选择性阻滞心肌细胞膜Ca2+通道，抑制钙内流，从而①降低自律性；②减慢传导速度；③延长不应期。此外，还有缓和的降压作用。临床应用：常用于治疗室上性心律失常，对室性心律失常少用。临床应用：常用于治疗室上性心律失常，对房室交界区折返所致的心动过速效果好。对房颤和房扑能减少心率，转为窦性节律。对兼有冠心病心绞痛、高血压的心律失常尤其适用。对室性心律失常少用。维拉帕米(verapamil)V．其他：腺苷药理作用：通过激活腺苷受体（A受体）实现的。激活与G蛋白偶联的钾通道，使钾外流增加，细胞膜超极化而降低自律性；增加cGMP水平，延长房室结不应期和减慢传导，抑制交感神经过度兴奋所致心律失常。临床应用:治疗阵发性室上性心动过速。不良反应:吸入给药可能诱发哮喘；有时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等心律失常。抗快速型心律失常药的选用窦性心动过速：以病因治疗为主。需要时选用β受体阻断药或钙拮抗剂；室上性早搏：选用普萘洛尔、维拉帕米、胺碘酮；阵发性室上性心动过速：可选用维拉帕米、普萘洛尔、胺碘酮、奎尼丁或普罗帕酮；心房纤颤或扑动：先用洋地黄类药物或加用β受体阻断药、维拉帕米；抗快速型心律失常药的选用室性早搏：首选普鲁卡因胺、胺碘酮。急性心肌梗死时宜选用利多卡因，强心苷中毒时首选苯妥英钠；阵发性室性心动过速：选用利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮等；心室纤颤：选用利多卡因、普鲁卡因胺。心律失常类别奎尼丁普鲁卡因胺利多卡因

苯妥英钠普萘洛尔胺碘酮维拉帕米窦性心动过速----+++-++房性早搏++++++-+++++++阵发性室上性心动过速++++-+++++++++心房颤动+++++--+++++心房扑动++++--+++++室性早搏++++++++++++++室性心动过速+++++++++++++++强心苷中毒时心律失常+*+*++++++++

+++优，++良，+可，-差或无效，*效差，毒副作用严重。

常用抗快速型心律失常药临床疗效比较

抗心律失常药临床评价Ic类氟卡尼和恩卡尼能使病死率较安慰组增加2倍以上，机制不明；Ia类奎尼丁或普鲁卡因胺治疗病例的死亡率比安慰组高2.5倍；胺碘酮对病人存活率几乎无影响；β受体阻断药对心肌梗死病人有良好保护作用，可明显降低病死率。几乎所有的抗心律失常药都可引起心律失常，表现为原有心律失常的发作持续时间延长或频率增多；或出现新的心律失常。利尿药和脱水药DiureticsandDehydrants关于尿的生成每天每人的原尿约180L,但终尿只有1~2L，99%的原尿被重吸收。尿的稀释尿的浓缩利尿药的作用强度与其作用部位有密切关系60%-65%20%-30%10%类别 药物 作用部位

高效能 呋塞米 髓袢升支

highefficacy furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪类 远曲小管近端

moderate thiazide (NaCl)

弱效能 螺内酯 远曲小管和集合管

low spironolactone (Na+-K+

交换)

乙酰唑胺 Proximal acetazolamide (抑制CA)

高效利尿药：

呋塞米、依他尼酸、布美他尼

作用：1)利尿：抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向转运系统排NaCl↑，肾稀释功能和浓缩功能↓排K+↑，排Ca2+和Mg2+↑2)扩张小A，心脏负荷↓，肾血流量↑用途：心肝肾性严重水肿、急性肺水肿和脑水肿、急性肾衰、加速毒物排泄不良反应：水和电解质紊乱、高尿酸血症、高氮质血症、耳毒性、胃肠反应等中效利尿药：氢氯噻嗪

作用：1)利尿：抑制远曲小管近端Na+-Cl-同向转运；轻度抑制碳酸酐酶排NaCl↑肾稀释功能↓排K+↑排Ca2+↓2)BP↓3)抗利尿用途：各类轻中度水肿(心性首选)、高血压、尿崩症不良反应：电解质紊乱、高尿酸血症、高血糖、过敏3.弱效利尿药

1)螺内酯

作用：竞争性阻断远曲小管、集合管醛固酮受体→排Na+↑排K+↓用途：醛固酮升高性水肿，常与其他类合用不良反应：高血K+、性激素样作用氨苯蝶啶、阿米洛利作用：阻滞远曲小管、集合管Na+通道→排Na+↑排K+↓用途：合用中效不良反应：高血K+，胃肠反应氨苯蝶啶：抑制FH2还原酶→叶酸缺乏

乙酰唑胺、双氯非那胺

作用：抑制近曲小管碳酸酐酶→H+-Na+交换↓→利尿(少用)房水生成↓→治青光眼渗透性利尿药

甘露醇

作用：iv后血浆和原尿高渗→组织脱水和利尿用途：脑水肿、青光眼、急性肾衰；心功能不全者和尿闭者禁用抗慢性心功能不全药广东药学院谭毓治抗慢性心功能不全药慢性心功能不全因常有显著的静脉血液瘀积，故又称充血性心力衰竭。临床症状与发病原因：高血压、二尖瓣关闭不全可致左心室负荷过重，首先出现左心衰竭，表现为肺循环瘀血，出现呼吸困难、咳嗽、肺水肿。肺动脉高压可使右心室负荷过重，导致右心衰竭。表现为体循环瘀血，如水肿、内脏瘀血肿大、颈静脉怒张、严重发绀。有关名词后负荷（收缩期负荷）加重：即心室收缩时所需克服的排血阻抗增加，可见于主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄，高血压病。前负荷（舒张期负荷）加重：即心室舒张时所承受的容量负荷增加，可见于主动脉瓣或二尖瓣关闭不全所致的血液返流及全身血容量增多（如甲状腺功能亢进），使回心血量增加。抗慢性心功能不全药治疗原则：1、应用洋地黄类强心苷或新型非苷类强心药，加强心肌收缩力；2、应用血管扩张药，减轻心脏前后负荷，降低心脏工作负担；3、用利尿药增加水钠排泄，降低血容量。强心苷常用药物：毛花苷丙（LanatosideC）

地高辛（Digoxin）

洋地黄毒苷（Digitoxin）关于药名中的“苷”与“甙”新中国成立前，一直用“苷”字，如碘苷、腺苷。解放后，国家文字改革委员会增补新字时，医药界袁士诚与陶坤两位创造了“甙”字。“弋”带有某某意思，“甙”表示带有糖基，1953年药典收载了“洋地黄毒甙”。很快在植化界推广开了，但生化一直反对，仍用苷。1998年袁士诚先生在《中国药事》（2）：121上发表文章，呼吁重新用回苷字，医药界纷纷响应，用“苷”代替“甙”。强心苷——药理作用1、正性肌力作用：在加强心肌收缩力的同时，使心衰患者心输出量增加和心肌耗氧量减少，但使正常人则使心肌耗氧量增加而心输出量不变。2、负性频率作用（减慢窦性频率）：增强迷走神经活性，降低交感神经活性。强心苷——药理作用3、对电生理特性的影响反射性兴奋迷走神经，减慢房室结的传导速度。即所谓“隐匿性传导”4、对心电图的影响表现为T波幅度变小，甚至倒置。P-R间期延长。强心苷正性肌力作用机制：抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Na+↑→Ca++↑，心肌收缩力加强。体内过程：洋地黄毒苷地高辛口服吸收%90—10068—85蛋白结合%9725原形肾排泄%1060—90消除半衰期5—7天36h强心苷临床应用1、心功能不全：对不同原因引起的心功能不全，对症治疗效果有较大的区别。对心辦膜病、先天性心脏病、动脉硬化和高血压引起的心力衰竭效果好。对甲亢、严重贫血、VB1缺乏所致的效差。强心苷总体疗效明确，服用方便，长期应用疗效不减，但没有正性松弛作用。强心苷临床应用2、某些心律失常：◈心房纤颤：每分钟可达400~600次细弱而不规则纤维性颤动。强心苷减慢传导，阻止过多的冲动传到心室，改善心室泵血功能，但对多数病人并不能消除房颤。◈心房扑动：每分钟250~300次，较易传入心室，引起难治性心室率加快。强心苷能缩心房不应期，使扑动变成颤动，从而控制心室率。◈阵发性室上性心动过速：增强迷走神经兴奋性。强心苷不良反应：1、毒性作用：①胃肠道反应；②神经系统反应；③心脏毒性：异位节律（自律性增高和后除极触发活动）、房室传导阻滞（房室传导的抑制）、窦性心动过缓（窦房结自律性降低）。2、心脏毒性机制：明显抑制Na+-K+-ATP酶，导致细胞内失K+，膜电位减小，自律性增高，传导减慢而引起心律失常。强心苷不良反应（毒性作用）的防治：①诱发因素——低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。②快速型心律失常——补钾、苯妥英钠、利多卡因③缓慢型心律失常——阿托品④地高辛抗体强心苷给药方法：◈速给法：适用于病情紧急且两周内未用过强心苷类药物，在24h内给足全效量。如乙酰毛花苷丙缓慢静注。◈缓给法：如口服地高辛，首剂0.25~0.5mg,以后每6~8小时服0.25mg。药物相互作用：非强心苷类的正性肌力1、作用于β受体的药物：扎莫特罗（β受体部分激动剂）、美托洛尔（β受体阻断剂）、异波帕胺（多巴胺类，激动β受体）。β受体激动药

扎莫特罗、多巴胺、多巴酚丁胺：均能兴奋β1受体，增强心肌收缩力，改善心、肾功能，短期内应用可改善症状。但不降低死亡率，并易诱发心律失常，不宜用作慢性心功能不全的常规治疗药。非强心苷类的正性肌力2、磷酸二脂酶抑制剂：氨力农、米力农、依诺昔酮、米诺昔酮、维司力农等。氨吡酮(氨力农)：抑制心肌细胞磷酸二酯酶，使cAMP降解减少，从而增加cAMP含量，增强心肌收缩力。作用：①增强心肌收缩性②直接舒张血管。用于心功能不全。可引起血小板减少，皮疹等不良反应甲腈吡酮(米力农)：同上。用于心功能不全。其他用于慢性心功能不全的药物1、利尿药：减少血容量和回心血量，减轻心脏前负荷。2、血管扩张药：辅助治疗，用于强心苷及利尿药无效者。◈对肺静脉压明显升高，肺瘀血症状显著患者，宜选用扩张静脉为主的硝酸酯类。◈对外周阻力升高，心输出量明显减少的患者，宜选用扩张小动静为主的肼屈嗪等。◈对肺静脉压和外周阻力均升高，心输出量明显减少者，宜选用对动、静脉均衡扩张的哌唑嗪、血管紧张速I转化酶抑制剂、氯沙坦等。其他用于慢性心功能不全的药物

评价硝酸甘油、肼苯哒嗪、硝普钠等：舒张血管：降低心脏前负荷和（或）后负荷：心功能不全。大规模临床试验证明不能延迟心脏的衰竭，不能提高病人的生存率。其他用于慢性心功能不全的药物

β受体阻断药治疗心衰作用基础：在心衰患者，交感神经系统活动增高，过多释放的儿茶酚胺使心肌β受体下调，反应性下降，用药后可使其上调。通过对肾素分泌的调节，降低RAS的活性，使血管扩张，减轻水钠潴留，降低前后负荷。可通过减慢心率，延长心室充盈时间，改善心肌供氧。目前主要限于常规治疗无效或合并高血压、心绞痛和心律失常患者。可选用药物包括卡维地洛、比索洛尔、拉贝洛尔等。尚缺乏经验。抗心绞痛药广东药学院谭毓治心绞痛发生的主要机制

疼痛是缺血缺氧代谢产物乳酸、组胺、K+剌激感觉神经引起的供氧需氧心绞痛冠脉血流量心收缩力、心率、心室壁肌张力决定心肌氧的供需的主要因素氧供的决定因素：动-静脉氧张力差冠脉血流量冠脉阻力、灌流压、侧枝循环、舒张时间氧耗的影响因素：基本代谢（较稳定）、心室壁肌张力（容积、腔内压）、分钟射血时间、心率和收缩压。因素简化：三项乘积（收缩压×心率×左室射血时间）二项乘积（收缩压×心率）心绞痛治疗的基本策略稳定型心绞痛：增加心肌血流量或降低心肌耗氧量，或二者兼有。变异型心绞痛：预防或解除冠脉痉挛不稳定型心绞痛：控制症状——改善心肌氧的供需平衡；防止发生心肌梗塞——纠正冠脉血栓形成倾向。治疗心绞痛的药物硝酸酯类：硝酸甘油ß-受体阻断药：普萘洛尔钙拮抗药：维拉帕米、地尔硫卓硝酸甘油药理作用

1.基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最明显。2.机理：硝酸酯类能在血管平滑肌细胞和内皮细胞中产生一氧化氮（NO），NO激活鸟苷酸环化酶增加细胞内cGMP的含量，使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。

硝酸甘油抗心绞痛作用机制：1、舒张动静脉，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量。2、心肌血流重新分配，增加缺血区的血液供应（选择性舒张心外膜的粗大血管和降低心室壁压力）。舒张心外膜血管舒张狭窄冠脉血管建立新的侧枝循环血管硝酸甘油体内过程：舌下含服易吸收临床应用：各型心绞痛心肌梗塞：缩小梗死范围，对急性心梗伴有心力衰竭有效。避免过度降压，造成灌注压过低而加重心肌缺血。不良反应和耐受性：面部潮红，搏动性头痛等，多由血管舒张作用所继发（反射性心率加快）。增加眼内压，青光眼慎用。连用2~3周后可产生耐受性，停用1~2周后恢复。药物给药方法一次用量（mg）起效（min）持效（h）t1/2（min）给药次数（次/日）硝酸甘油舌下口服0.3～0.62.51～23020～40分104.4-2硝酸异山梨酯舌下口服5～101015～3015～302～42～44533硝酸酯类药物普萘洛尔抗心绞痛作用机制：1、降低心肌耗氧量（阻断β受体→使心肌收缩力减弱，心率减慢）2、增加缺血区的供血①心肌氧耗↓，非缺血区血管阻力↑②心率↓，舒张期↑，有利于心内膜血供③氧自血红蛋白的解离↑）3、抑制ADP、AD、胶原等诱导的血小板聚集。防心梗。普萘洛尔临床应用：用于治疗稳定及不稳定型心绞痛，对心肌梗塞也有效，但不宜用于变异型心绞痛（阻断β受体→冠脉收缩）。1、普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快；2、而硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，增强疗效，减少不良反应。硝酸甘油与普萘洛尔合用决定因素硝酸酯类β受体阻断药钙拮抗药室壁张力↓±↓心室容量↓↑±心室压力↓↓↓心脏体积↓↑±心

率↑↓±收缩性↑↓±心内膜/心外膜血流比率↑↑↑侧枝血流↑→↑硝酸酯类、β受体阻断药及钙拮抗剂对心脏氧供及氧需诸因素的影响

1、降低心肌耗氧量（钙内流↓→使心肌收缩力减弱，心率减慢，小动脉舒张，后负荷↓）2、增加缺血区的供血(舒张冠脉)、建立新的侧枝循环。3、保护缺血心肌细胞4、抗血小板聚集。钙拮抗药抗心绞痛作用机制：对冠脉痉挛及变异型心绞痛最有效。硝苯地平(nifedipine)可引起反射性心律加快，与β—肾上腺素受体阻断药合用较理想。β—肾上腺素受体阻断药与维拉帕米和合用应注意对心脏的抑制和血压的下降。钙拮抗药临床应用：血管紧张素转化酶抑制药：如卡托普利，早期应用，能提高心肌梗死病人的存活率，降低死亡率。尼可地尔：一种新型血管扩张药，兼有钾通道激活与硝酸酯类药物的特性。适用于变异型心绞痛，不易产生耐受性。其他抗心肌缺血药Na+/H+交换抑制药：心肌缺血时，细胞内H+堆积，，激活Na+/H+交换体，导致内胞内Na+增高，进而引起钠钙交换增加而增高细胞内钙，加剧心肌损伤。阿米洛利和卡立泊来德可阻断上述病理生理过程，产生抗心律失常，减少心肌梗死面积等保护作用。其他抗心肌缺血药调血脂药和抗动脉粥样硬化药

关于动脉粥样硬化的认识☆脂肪浸润学说认为本病是动脉壁对从血浆侵入的脂质的反应。（调血脂药）☆血小板聚集和血栓形成学说认为粥样斑块实际上是机化了的血栓。（抗血小板功能药、活血化瘀药）☆损伤反应学说认为粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤的反应。（血管内皮保护剂、抗氧化剂）高脂血症★总胆固醇（TC）：＞240mg/dl★甘油三酯（TG）：＞500mg/dl★低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：＞160mg/dl★高高密度脂蛋白（HDL）：＜500mg/dl高脂血症危害及防治★高脂血症易致动脉粥样硬化（AS）→累及冠状动脉、脑、