抗菌药物选择

临床药学科杜娟抗生素的合理应用—抗菌药物的选择1目录抗菌药物和细菌耐药抗菌药物的预防使用抗菌药物的治疗用药小结2抗感染药物发展简史1929AlexanderFleming发现青霉素

HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验。青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命1950’s

大量抗生素用于临床AposterfromWorldWarII,dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug,andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiers

atwar.3

青霉素类头孢菌素类

β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类抗生素单环菌素类β—内酰胺酶抑制剂大环内酯类抗菌药

氨基糖甙类

四环素类利福霉素类糖肽类喹诺酮类

合成抗菌药磺胺类利奈唑胺

4抗生素的不合理使用将抗生素当成保险药，尤其体现在围手术期预防用药。无指征的联合用药。无根据的盲目用药，不做细菌培养。疗程、用法、用量不当。未按生理、病理状况用药。5不合理应用抗生素将导致：细菌耐药性上升

2007年世界卫生组织的报告中把细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生问题之一。产生严重不良反应全国因药物不良反应导致死亡每年有近20万人，其中2/3与抗生素有关。6

ResistantbacteriaMutationsXXAntibioticresistance:geneticevents

SusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransfer7ResistantStrains

RarexxResistantStrainsDominantAntimicrobialExposure

xxxxxxxxxxSelectionforAntimicrobial-ResistantStrains抗生素选择压力耐药菌的播散8临床关注的耐药问题革兰阳性细菌金匍菌–

MRSA,VISA,VRSAVRE

(地理上差别)肺炎链球菌

–青霉素和大环内酯耐药

革兰阴性细菌肠杆菌科－ESBLs喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类碳青霉烯类-在中国出现和蔓延趋势（KPC,NDM-1?）非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)-常见/CRAB>50％喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷,碳青霉烯类9－寻找新的抗感染药物

-新药越来越少－限制人以外(畜牧业)使用

-减少对人类的影响－优化抗感染药物－预防VS治疗

－优化抗感染药物的临床管理

－加强医院感染的控制

-减少耐药菌传播

细菌耐药的临床对策-减少抗生素选择性压力临床医生的职责临床医生的职责10目录抗菌药物和细菌耐药抗菌药物的预防使用抗菌药物的治疗用药小结11外科围术期抗生素预防性应用用不用?-预防用药的指证用什么?-选择抗菌药物的原则何时用?-用药时机怎么用?-用药途径用几次?-用药次数12一般的清洁切口手术大多无须使用抗生素如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等预防性应用抗生素的适应证Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术病人有明显感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）外科围术期抗生素预防性应用-用不用？13外科围术期抗生素预防性应用用不用?-预防用药的指证用什么?-选择抗菌药物的原则何时用?-用药时机怎么用?-用药途径用几次?-用药次数14手术部位感染预防-抗生素选用时应考虑选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁良好大的药代动力学特性价格低,毒性小头孢菌素列为首选，分为4代，各有所长，各有所短，并非一代更比一代强15各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择颅脑外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松颈部（含甲状腺）手术

经口咽部粘膜切口的大手术乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉＋甲硝唑头孢唑啉周围血管外科手术腹外疝手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉16胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛口咽部厌氧菌阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑肝胆系统手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛（食管、肺）革兰阴性杆菌头孢曲松心脏大血管手术金黄色葡萄球菌CoNS

头孢唑啉，头孢呋辛

17泌尿外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛革兰阴性杆菌一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉

CoNS人工植入物金黄色葡萄球菌头孢唑啉,头孢呋辛，的骨科手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢曲松革兰阴性杆菌妇科手术葡萄球菌,革兰阴性杆菌头孢唑啉，头孢呋辛

B族链球菌，厌氧菌头孢曲松或头孢噻肟涉及阴道时+甲硝唑

18过敏患者的抗菌药物替代方案病人对头孢菌素过敏时-针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素

-针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,或二者联合应用氨基糖苷类因其价廉易得-氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药万古霉素一般不作预防用药

-除非已证明有MRSA所致的SSI流行时喹诺酮类一般不宜用作预防用药（对G+菌活性不够强，在我国G-细菌耐药率高）关键问题：是否确实存在过敏反应19喹诺酮类一般不宜用作预防用药

卫生部38号文件规定

“应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。”20山西省肿瘤医院2011年1-6月氟喹诺酮类药物耐药情况21外科围术期抗生素预防性应用用不用?-预防用药的指证用什么?-选择抗菌药物的原则何时用?-用药时机怎么用?-用药途径用几次?-用药次数22PerioperativeProphylacticAntibiotics

TimingofAdministrationInfections(%)HoursFromIncision14/3695/6995/10092/1801/811/411/4715/4412847例选择性清洁或清洁污染切口

抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~28623外科围术期抗生素预防性应用用不用?-预防用药的指证用什么?-选择抗菌药物的原则何时用?-用药时机怎么用?-用药途径用几次?-用药次数24采用怎样给药途径静脉口服或经肌肉注射给药

-药物吸收的个体差异

-不能保证有效血浆浓度

-不主张25外科围术期抗生素预防性应用用不用?-预防用药的指证用什么?-选择抗菌药物的原则何时用?-用药时机怎么用?-用药途径用几次?-用药次数26★择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h★手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果27248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P>0.0528北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，2000年]29★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可用到手术后24h～48h★严重污染或已有感染者（Ⅲ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药，也不受预防用药的时间限制30预防用药易犯的错误★时机不当（手术结束后再用药）★时间太长（择期术后用药多日）★选药不当（缺乏针对性，例如头颈部手术、四肢手术选用第三代头孢菌素）31引流问题★可放可不放的引流物尽量不放★能用密闭式引流的不用开放式引流★不起作用的引流尽早拔除★长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征32要纠正无适应证用药的弊病

有适应证者，还要用得合理♣合理选择预防用药♣用药时机♣用药方法♣用药剂量♣用药疗程33目录抗菌药物和细菌耐药抗菌药物的预防使用抗菌药物的治疗用药小结34FightingInfectionInTheFirsthoursRapidtestsWhenavailable.Gramstain!!!Startadequateantibioticcoverage(within1hour?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4DrainpurulentcollectionSamplingIncludinginvasiveprocedureswhenneeded(BAL…)经验性治疗和目标治疗的统一

留取标本进行微生物学检查

开始经验性抗感染治疗

目标治疗35选择哪种抗菌药物

-感染部位的常见病原学

-选择能够覆盖病原体的抗感染药物

-抗菌谱/耐药性/组织穿透性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态其它因素

经验性抗感染治疗－药物选择

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy

36培养结果前依据基本信息选择抗感染药物感染部位和可能病原体的关系Gram染色结果-与上述病原体是否符合？某些病原体易于造成某些部位的感染经验性抗感染治疗－药物选择

不同感染部位的常见感染性病原体37

不同感染部位的常见感染性病原体38评价病原体耐药可能？

是否耐药菌？

-了解耐药病原体流行状况

参考代表性治疗/依靠当地资料

39山西省肿瘤医院2011年1-6月细菌耐药情况40山西省肿瘤医院2011年1-6月细菌耐药情况

G-杆菌肠杆科细菌耐药率41山西省肿瘤医院2011年1-6月细菌耐药情况42被抑制的不动杆菌累计比例（%）舒巴坦的浓度μg/mlFASSRJInVitroactivitiesofcefoperazoneandsulbactamsinglyandincombinationagainstcefoperazone-resistantmembersoffamilyenterobacteriaceaeandnonfermenters.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990Vol34(11)p2256-2259舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用针对结合位点：不可逆结合作用于细菌的PBP2,而多数青霉素、头孢菌素类作用于PBP1及PBP3针对产酶耐药：抑制细菌产生的广谱β内酰胺酶(TEM1，TEM2,SHV1)多数ESBLs43我院某科室2011年10.15-11.15抗菌药物的使用术前手术当天术后头孢孟多脂3-5天无指征使用抗菌药物术前0.5-2h使用头孢孟多预防用药头孢孟多在我院属于特殊使用级别的抗菌药物头孢甲肟预防用药5天以上联合环丙或左