重症肺炎的诊治进展

ft东大学齐鲁儿童医院呼吸科马香首都医科大学附属北京儿童医院杨永弘ft东大学齐鲁儿童医院呼吸科马香首都医科大学附属北京儿童医院杨永弘重症肺炎是一组独特的肺炎综合征，病死率高，并需要特殊的治疗方法。广义的重症肺炎包括重症社区获得性肺炎（括重症社区获得性肺炎（SCAP）及医院获得性肺炎（SHAP）。由于SHAP的前瞻性目前SCAP的定义和患儿是否须进入重症监护病房（ICU）治疗的标准尚未统一。研究并不多，一般均参照SCAP目前SCAP的定义和患儿是否须进入重症监护病房（ICU）治疗的标准尚未统一。2007年，美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）制定了SCAP标准很不统一。（表1）。我国2006年的社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南中，也提出了重症肺炎的诊断标准（表2），很不统一。表1ATS表1ATS与IDSA的重症社区获得性肺炎诊断标准主要标准⑴需要创伤性机械通气；⑵需要使用升压药物的脓毒性休克。次要标准次要标准30/分；（PaO2/FiO2）＜250；⑶X⑶X线提示多肺叶受累；⑷意识障碍；[尿素氮（BUN）＞20mg/dl]；⑹白细胞减少（＜4.0×109/L）；⑺血小板减少症（＜100×109/L）；⑻体温降低（中心温度＜⑻体温降低（中心温度＜36°C）；⑼低血压需要液体复苏。⑼低血压需要液体复苏。注：具1条主要标准或至少3条次要标准可诊断表2表2我国2006年重症肺炎诊断标准⑴意识障碍；30/分；（PaO2）＜60mmHgPaO2/FiO2300，须行机械通气治疗；须行机械通气治疗；90mmHg；⑸并发脓毒性休克；⑹X48h内病变扩大≥50%病变扩大≥50%；20ml/h80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。注：有上述征象中的l项或以上，可诊断为重症肺炎重症肺炎的流行病学及病原分布重症肺炎的流行病学及病原分布《柳叶刀》（Lancet）2010年，全球约有1190万儿童患有重症肺炎，其中300260150万因肺炎而住院，每年大约有因肺炎而住院，每年大约有3000人死于肺炎。（约占1/3），其他常见病原体还有菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。随着时间和年代的变化，菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。随着时间和年代的变化，CAP的致病菌谱也发生了一定的变化，如肺炎链球菌的比例在逐制性疾病（包括使用糖皮质激素）、与动物接触等均可以影响病原谱发生变化。各种病原体的感染率也根据不同地区、不同年龄段、不同季节、不同诊断标准而不同临床诊治应该充分考虑地域环境对病原体的影响。2007年，ATS及IDSA制定的CAP诊疗指南中阐述了各种病原体感染的高危因素。如酗酒者易感肺炎链球菌、口腔厌氧菌、克雷白杆菌、不动杆菌及结核杆菌等，慢性阻塞性肺疾病（COPD）引起SCAP感嗜血杆菌等。肺疾病（COPD）CAPSCAP常见病原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。重症肺炎的治疗初始经验性治疗的药物选择若未在就诊后8重症肺炎的治疗初始经验性治疗的药物选择若未在就诊后830在就诊后4微生物检验标本的同时，应立即进行经验性抗菌治疗。病原体的流行病学分布是初始经验性抗菌治疗的参考依据。2007ICUSCAPATSIDSA推荐的经验性用药分为两类。类。（1）针对不存在特定病原感染者，推荐使用β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-西林-舒巴坦）+大环内酯（阿奇霉素）/呼吸氟喹喏酮类（对于青霉素过敏者，推荐选择氟喹诺酮和阿奇霉素）。（2）针对存在特定病原感染高危因素者，若考虑假单胞菌感染，则选用①抗肺炎链球菌、抗假单胞菌的菌、抗假单胞菌的β内酰胺类（哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢吡肟、美罗培南和亚胺培南）+环丙沙星或左氧氟沙星治疗；南）+环丙沙星或左氧氟沙星治疗；②上述β内酰胺类+氨基糖苷类和阿奇霉β内酰胺类+（用氨曲南）。若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，加用万古霉素或利奈唑胺。我国SCAPCAP病原体流行病学分布和耐药趋势总体规律大体是相似的，因此，我国CAP诊治指南中有关SCAP的抗菌药物选择如下。规律大体是相似的，因此，我国CAP诊治指南中有关SCAP的抗菌药物选择如下。（1）对于不存在铜绿假单胞菌感染高危因素者，可选用①头孢噻肟或头孢曲松+大环内酯类；②呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类；③静脉注射β内酰胺类+酶抑制剂（如阿-舒巴坦）++静脉注射大环内酯类。（2）存在铜绿β内酰胺类（如头孢他啶，头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南、美罗培南等）+静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；②具有抗假单胞胺类（如头孢他啶，头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南、美罗培南等）+静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；②具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素+静脉注射喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类抗生素。病原明确后的针对性治疗在经验性治疗病原明确后的针对性治疗在经验性治疗48～72h后，应对病情进行重新评估。有效者（体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复正常和X线病灶吸收）继续原治疗（血培养例外（血培养例外（症状无改善或一度改善又复恶化须考虑下列可能：①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；②特殊病原体感染，如结核分枝这时应仔细查体和进行相关检查，明确治疗失败原因，并将病原学检查结果结合临床，合理不耐药的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌试验进行选择，如头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺或高剂量阿莫西林（林