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文档简介

申请单位(章)—————————————申请时间—————————————临沂市人力资源和社会保障局印制填表说明二、申请表需附以下资料：2、卫生管理部门核发的《医疗机构职业许可证》副本及复印件：三、该《临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构信息变更申请表》一式三份，其它材料原件及复印件一式二份报市人力资源和社会保障局医疗五、申请单位以A4纸张标准，将上述资料按顺序排列附于《申请表》县区县区初审意见主管科室复审意见市局审批意见单位名称法定代表人经办人事项联系电话联系电话变更前事项(公章)年月日年月日(公章)年月日备注

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