血液净化重点

血液净化重点第一页，共四十二页，编辑于2023年，星期三后稀释CVVH中，血流速率的要求体重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*剂量:35mL/hr/kg;滤过分数=30%

滤过分数=QUFQP第二页，共四十二页，编辑于2023年，星期三滤过分数Quf=超滤速率(后稀释+Pt.流体清除)Qp=血液流量 血液流量=滤过分数 滤过分速=血浓缩(增加凝血)滤过分数=QUFQP滤过分数必须<25%第三页，共四十二页，编辑于2023年，星期三剂量OK12滤过分数：OK第四页，共四十二页，编辑于2023年，星期三如何使用计算器按照45ml/h/kg指定治疗措施治疗方式 CVVH血液流量 增加210ml/min置换液 增加2000ml/h患者体重损失 100ml/h透析液: 0ml/hPBP: 1000ml/h问题未达到UFR剂量 40,95废液剂量 45,6 OK滤过分数 OK12第五页，共四十二页，编辑于2023年，星期三剂量OK12滤过分数：OK第六页，共四十二页，编辑于2023年，星期三如何使用计算器首先根据病例确定治疗手段：治疗方式 CVVH血液流量 180ml/min置换液 1650ml/h患者体重损失 100ml/h透析液: 0ml/hPBP: 1000ml/h问题UFR剂量OK 35,7废液剂量OK 40,45滤过分数OK12第七页，共四十二页，编辑于2023年，星期三病例描述:3号病人患有潜在的慢性肺病的82岁女性，因社区获得性肺炎入院入院后，患者迅速发展为呼吸衰竭，须进入重症监护室进行机械通气。尽管使用了广谱抗生素，脓毒性休克和多器官功能紊乱综合症，包括少尿型急性肾衰竭（ARF）。患者最初用后稀释CVVH进行治疗，剂量目标为35mL/kg/hr(体重68kg)。然而，没有观察到临床的改善，故剂量目标增至45ml/kg/hr。临床事项：设定治疗方案35ml/h/kg为什么需要进一步增加剂量?我们怎样增加剂量?同时使用前/后稀释CVVH是如何利用各种稀释模式的优点来达到指定的剂量目标的？降低置换液需求量(后稀释)避免过度血浓缩(前稀释)第八页，共四十二页，编辑于2023年，星期三UFR剂量12滤过分数：未改变第九页，共四十二页，编辑于2023年，星期三如何使用介绍计算器首先根据病例确定治疗手段：治疗方式 CVVHDF后稀释血液流量 135ml/min置换液 1350ml/h患者体重损失 100ml/h透析液: 1000ml/hPBP: 1500ml/h问题：未达到UFR剂量目标 26,5废液剂量OK 45,3滤过分数OK12第十页，共四十二页，编辑于2023年，星期三病例介绍:2号患者35岁男性，交通事故多发伤患者（体重85kg）。发展到横纹肌溶解伴ARF。此外，还有严重的分解代谢过度，估计其蛋白质分解代谢速率为2.5g/kg/天。另一个问题是受损的血管通路只能提供135mL/min的血液流速。理想情况下，临床医生应使用CVVH来增强其肌红蛋白清除率，但其低血液流速排除了这种可能性。因此，选择使用CVVHDF，基于废液速率的目标剂量为35mL/kg/hr。选择CVVHDF的基本原因是提供专用于清除肌红蛋白的对流成分，而弥散成分则用来控制氮血症。临床项目：

寻求对流和扩散清除率理想结合考虑受限的血流第十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期三UFR剂量12滤过分数：未改变第十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期三如何使用计算器为改善剂量输送对治疗方案进行的另一项调整：保持血流量 150ml/min(解释有限的血流量)改变模式 CVVHDF(后)置换液流速 1000ml/h透析液 1000ml/h(用以增加小分子清除率)保持PBP速率 1000ml/h(为100%后稀释置换而进行调整)调整结果剂量基于废液：总流出物未改变时不变基于UFR：我们增加透析液流量（不是UFR的组成部分）时，减小到23,6

解释稀释效应是如何影响流出物和基于UFR剂量的差异滤过分数：未改变12A第十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期三废液和UFR剂量12滤过分数：基于血流基于血浆第十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期三如何使用计算器其次，要调整治疗措施来改进输送的剂量：增加血液流量 150ml/min(解释受限制的流动能力)置换液流量 50%前稀释(以减少FF)PBP速率 1000ml/h(以增加交换速率)调整结果剂量增加基于废液 40,65(=+13,30)基于UFR 30,9(=+3,55)解释稀释效应是如何影响基于废液和UFR的剂量之间的差异的滤过分数远高于25%血浆 16,65(=减少20,90%)血液 11,65(=减少14,65%)12增加A第十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期三如何使用计算器首先根据病例确定治疗手段：治疗方式 CVVH患者体重 75kgHCT: 30%血液流速 130ml/min置换液 100%POST置换液 2000ml/h患者体重损失 50ml/h透析液: 0PBP: 0问题：未达到剂量目标27,35滤过分数远高于25%血浆 37,55血液 26,3低于目标的当前剂量在该方法中，血流和100%后稀释是限制因子12第十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期三废液和UFR剂量12滤过分数：基于血流:基于血浆第十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期三如何使用计算器首先根据病例确定治疗手段：治疗方式 CVVH患者体重 75kgHCT: 30%血液流速 130ml/min置换液 100%POST置换液 2000ml/h患者体重损失 50ml/h透析液: 0PBP: 0问题：未达到剂量目标27,35滤过分数远高于25%血浆 37,55血液 26,3低于目标的当前剂量在该方法中，血流和100%后稀释是限制因子12第十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期三案例讲述：1号患者70岁男性冠心病和慢性肾病患者（基线血清肌酐，2.0mg/dL），开放性心脏手术后发展为ARF。其基线（手术前）体重为75kg，但在此前其肾功能恶化后几天内体重增长了10kg。临床医生决定开始后稀释CVVH，置换液流速为2000mL/hr，流体清除速率为50mL/hr，血流速率为130mL/min。临床事项：

对这位患者进行治疗的当前剂量是多少？要达到35mL/h/kg剂量，需要将置换液流速增加多少？从剂量的角度看，后稀释CVVH的局限性是什么，以及为什么在这种情况下要考虑模式的变化？第十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期三增加的治疗操作增加血液流量减小透析液增加PBP100%后稀释5第二十页，共四十二页，编辑于2023年，星期三后稀释3第二十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期三血流量增加的空间2第二十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期三显示与目标剂量的偏离1第二十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期三如何使用剂量计算器选择一种典型的治疗方式，或输入您自己的数据，并完成下列步骤输入治疗方式展示“目标”剂量和“治疗达成”剂量之间的差异。解释“废液剂量”和“UFR剂量”之间的区别。通过透析液的运用展示。变化何种治疗方式会得到更好的剂量？增加血液流量增加后稀释增加交换速率输入计算器，并比较各种变化的效果，可看到各种变化和FF-剂量目标之间的联系第二十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期三置换液流速重要剂量参数透析液流速56第二十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期三血流重要剂量参数稀释比例34第二十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期三废液与UFR剂量1重要计算2滤过分数：基于血流基于血浆第二十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期三剂量计算器概述重要计算UFR剂量流出物剂量基于血流的滤过分数基于血浆的滤过分数重要剂量参数血流稀释点(前/后)置换流动(置换液)透析液(有/无)123456第二十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期三“剂量计算器”如何工作？按屏幕上的提示操作：选择治疗方式并确认输入“治疗”和“患者”设定值并确认蓝白色区域向您显示输入的数据，并允许您进行修改。桔黄色区域是根据您输入的数据进行计算的值，不能删改。所有输入的数值都在滤器适用的最小/最大值参数范围内。第二十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期三第三十页，共四十二页，编辑于2023年，星期三体外循环中的压力监测Access-50to–150Filter+100to250Effluent>+50to-150Return+50to150第三十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期三利用TMP来监测半透膜的凝血状况血液侧压力=60mmHg滤出液侧压力=40mmHgTMP65mmHg血液侧压力=60mmHg滤出液侧压力=5mmHgTMP100mmHg超滤率

=30ml/min超滤率=30ml/min血流速=100ml/min注：此为示意图，并不反映真实比例

TMP=-废液压过滤器压+回输压-------------------------2第三十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期三滤器前血管路中压力不断上升>300mmHg滤器后血管路中压力下降滤器后血流速减少利用滤器前后压力差来监测半透膜的凝血状况注：此为示意图，并不反映真实比例

第三十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期三CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响生存率(%)和治疗剂量EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00显著差异没有显著差异第三十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期三透析方式的比较第三十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期三第三十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期三CRRT的技术总结SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有废液（超滤液）泵有有有有透析液无无有有置换液无有无有主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散第三十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期三过滤器前和过滤器后稀释(post-pre-dilution)