：急性缺血性脑卒中血管内治疗VIP

最新：急性缺血性脑卒中血管内治疗急性缺血性脑卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带。标准静脉溶栓治疗目前仍然是缺血性脑卒中急性期最基本的治疗方法。多项指南推荐缺血性脑卒中发病3小时内给予有适应证的患者应用静脉rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活药）治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg\尽管ECASSII研究证实了在症状出现4.5小时内对于经选择患者的有效性,但rt-PA在中国的应用CFDA（国家食品药品监督管理总局）仅批准了3小时内使用的指征。由于公众缺乏对早期脑卒中症状的警觉，只有少于25%的脑卒中患者在3小时内到达医院。患者到达医院的延迟和有限的治疗时间窗使得静脉rt-PA在中国脑卒中患者中的使用率仅为1.61%。此外，静脉rt-PA的血管再通率较低，特别是对于大血管阻塞的患者，血管再通成功率低于30%,而且治疗效果并不令人满意，90天病死率和致残率分别达21%和68%。近年来，急诊血管内治疗（动脉溶栓、机械再通、血管成形术）显示了良好的应用前景，一些新的血管内治疗器械相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，为大动脉闭塞患者提供了一种新的治疗选择。目前认为,对于大动脉闭塞患者进行药物溶栓和血管内机械取栓的桥接治疗是急性缺血性卒中的一线治疗方法，对于有静脉溶栓禁忌证的患者，直接进行机械取栓是合理的，关于动脉溶栓疗效需要更多研究数据证实。具体介入治疗方法应根据医师经验、病变特点及患者具体情况选择。推荐血栓分解或血管内皮损伤后脂质核心暴露使血小板被激活聚集、围手术期抗血小板药物使用不充分或抗血小板药物抵抗有关。溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生。有报道联合应用GPnb/ma抑制药可减少再闭塞发生和治疗再闭塞，但尚缺乏相关随机对照研究证据，需审慎使用。血管内介入治疗前快速行主动脉弓及全脑血管造影，了解血管狭窄或闭塞部位、前向血流及侧支代偿情况等信息。对于颅内大动脉急性闭塞，首选Solitaire取栓。对于动脉狭窄合并急性血管闭塞，一般首先支架取栓或rt-PA动脉溶栓，再通后合并狭窄可考虑行球囊扩张，扩张后出现弹性回缩、动脉夹层等情况时需急诊支架植入术。成功血管再通定义为所治疗血管TICIUb级。从症状出现到实现再灌注的时间越短，患者的临床转归越好，应尽量减少治疗前的延误。急性缺血性脑卒中的血管内介入治疗,应该在设备完善、技术力量较强的脑卒中中心，由经验丰富的神经介入医师组成的团队，在尽可能短的时间内，完成患者的选择、评估和血管内治疗操作。适应证和禁忌证一、适应证①年龄之18岁；②发病时间24小时以内，神经系统功能症状持续未缓解（NIHSS评分26分），快速影像学检查证实大血管闭塞且无明确禁忌证的急性缺血性脑卒中患者；③静脉溶栓禁忌证；④影像学检查排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变（ASPECTSN6分，不超过大脑中动脉供血区的1/3）;⑤签署知情同意书。二、禁忌证①有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向病史者；②6个月内有严重脑梗死或颅脑、脊柱手术史；③严重心、肝、肾功能不全；④难以控制的高血压（＞180/1OOmmHg）;⑤有明确的造影剂过敏史；⑥妊娠。动脉溶栓发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，可相对延长时间窗至24小时。动脉内溶栓药物可选择尿激酶和rt-PA。发病6小时内大脑中动脉溶栓再通率为66%,症状性脑出血发生率为10%。急诊造影明确责任病变的部位及程度（完全闭塞还是部分闭塞）后，立即换导引导管及微导管行选择性溶栓。以微导丝带微导管至闭塞段，头端应该尽量靠近血栓，在闭塞近端注射1~2mgrt-PAo在微导丝引导下小心将微导管穿越血栓，在闭塞远端超选择造影明确闭塞远端血管和血流状况及血栓的长度。在血栓远端注射1~2mgrt-PA，再将微导管置入闭塞段,余量rt-PA通过微导管注射入闭塞段内，注射速度通常为1mg/min,或采用脉冲注射的方法（常用rt-PA每10mg加生理盐水配成10ml,缓慢推注，10分钟内匀速推完，也有医师用rt-PA25mg加生理盐水配成50ml,连接输液泵以2ml/min的速度泵入工每10分钟造影观察血管再通情况，以最小剂量达到血管再通标准为宜。代-PA药量一般为静脉溶栓的1/3,专家共识提出总药量不超过40mg。如使用尿激酶动脉溶栓总药量一般不超过80万U，速度为10000U/mino也有学者指出大多数研究采用的动脉溶栓rt-PA药量不超过22mg,尿激酶最高药量一般不超过60万U。溶栓过程注意事项如下。①如果动脉迂曲，微导管不能在短时间内到位,应该抓紧时间给予溶栓药物；②如果rt-PA或尿激酶用量超过限度，可以使用机械方法辅助再通；③溶栓后若有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管；④导丝、导管操作要轻柔，最好在路径图下插管，以防动脉粥样硬化斑块脱落，造成新的梗死；⑤治疗过程中，要不断了解患者的状态，以决定继续治疗或终止治疗；⑥在溶栓过程中如果患者的临床症状加重，应该判断是否有出血，必要时检查，一旦有出血，立即停止治疗并中和肝素，酌情予以处理；⑦颈内动脉完全闭塞的患者，在决定打开之前要谨慎，如果准确闭塞时间＞4〜6小时，无任何侧支循环，CT提示闭塞侧半球肿胀，再通后出血的可能性大；⑧动脉溶栓后临床预后良好的概率可能存在高度时间依赖性，如果计划进行动脉溶栓治疗，关键在于快速进行患者的选择、转运及临床团队启动。机械再通急性缺血性脑卒中的急诊机械再通治疗包含机械碎栓、血栓抽吸、机械取栓。选择机械取栓时，目前多采用支架取栓器；与支架取栓器相比，Penumbra系统相对有效性尚不明确。对于经仔细选择的患者(该取栓器是第一代取栓装置，目前已不使用)Penumbra系统、Solitaire和Trevo取栓器可单用或与药物溶栓联用，以使血管再通。起病8小时内前循环急性闭塞的脑卒中患者SolitaireFR取栓装置血管再通率为79.2%,90天的临床结局良好率为57.9%。因此最常用其进行机械取栓(循证医学证据最多)，具体操作步骤如下。(1)使用0.014in微导丝配合Rebar微导管或0.21in微导管穿过血栓到达闭塞远端位置。用少量造影剂超选择造影确认微导管的位置及血栓长度。用生理盐水冲洗微导管内造影剂后，将Solitaire装置通过微导管送入。动脉造影评估Solitaire支架位置是否正确和张开程度。支架到位后放置5〜10分钟，以使支架与血栓充分嵌合。将Solitaire取栓装置与微导管一起轻轻拉出体外，如使用中间导管，可在中间导管负压状态情况下将取栓装置完全或部分退入中间导管，连同中间导管一起退出。如果使用球囊导引导管，在准备拉栓前，将球囊导引导管球囊充盈，以阻断近端血流降低远端血管栓塞的风险。(2)对于闭塞血管，取栓操作达3次仍不能开放血管达到至少TICIn级的水平,需要更换取栓器具或重新判断病变性质，避免多次重复取栓造成血管损伤。如果考虑血管狭窄合并闭塞病变，可尝试首先支架取栓1次或经微导管rt-PA动脉接触溶栓，血流再通后给予替罗非班抗血小板聚集，避免狭窄处再次急性血栓形成，如果病变处血流速度明显减慢或短时间内再次闭塞，考虑急诊血管成形术。根据狭窄远端血管直径80%选择球囊,病变处缓慢扩张，一般在2分钟达到命名压再次造影观察血管通畅情况，如血管弹性回缩明显或动脉夹层形成，可行血管内支架成形术。血管成形术急诊血管成形术包括球囊扩张术和支架植入术，已经越来越多地被用于恢复血流。针对责任血管植入支架，特别是在白页内段，对于血流的及时恢复是有效的。对于时间窗内，术前影像学评估核心梗死，狭窄合并闭塞的患者，推荐在有条件的单位由有经验的神经介入医师施行急诊血管成形术或支架植入术治疗。当脑卒中的发生是由于颅外段的颈动脉或椎动脉的血流减少或中断所致,如严重动脉粥样硬化或夹层造成的动脉完全或者接近完全的闭塞，或颅外段颈动脉严重狭窄或闭塞妨碍导管进入干预远端的颅内闭塞病变时，可选择急诊颅外段颈动脉或椎动脉血管成形或支架植入术。动脉溶栓或机械再通后，发现血栓形成部位有高度狭窄（＞70%）,需重复不同角度的血管造影，以确认该狭窄不是由血管痉挛造成的。使用dynaCT或常规头部CT排除出血，进行颅内血管成形术以改善远端血流，降低近期再次闭塞的风险。拟接受了血管成形术非桥接患者，术前通过口服或鼻饲导管应用阿司匹林、氯叱格雷负荷药量各300mg,术后每天联合服用阿司匹林100mg及氯叱格雷75mg1~3个月。或术中给予血小板表面糖蛋白Hb/ma受体拮抗药（替罗非班），术后改为口服双抗药物。对于桥接患者，静脉溶栓24小时内抗栓治疗是否存在风险尚不明确，应慎重选择抗血小板药物和使用剂量。急诊血管成形也有缺点，行球囊扩张术的过程中，容易发生血管痉挛；放置永久性支架后需要抗血小板聚集治疗，存在出血转化的风险；支架植入术可能引起迟发性支架内狭窄等。围手术期管理根据导管室条件、医师经验及患者的配合程度可以选择全身麻醉或局部麻醉。如需要可使用清醒镇静；气道塌陷高危的患者需考虑插管；如患者清醒镇静在术中配合也较差或由于患者的疾病情况使用清醒镇静药高危或气道情况高危，应使用全身麻醉。局部麻醉患者在手术结束即刻应评估NIHSS评分和血压情况。无论是否实现血管再通，在治疗完成后患者应进入NICU或卒中单元进行规范化综合治疗。术后至少24小时心电、血压监护，术后立即复杳脑CT,24小时内复查,并行脑血管检查（TCD、MRA、CTA或DSA\应密切观察患者生命体征和神经系统体征的变化。治疗后最初3小时内每15分钟观测1次生命体征每0.5小时进行1次神经系统评估行NIHSS评分。一旦发现生命体征变化（如血压明显升高或降低等）、神经系统新发阳性体征或原有症状加重，应进行相应检查，明确病因后进行相应治疗。一般动脉溶栓术后24小时内不使用抗血小板聚集药物。在随访CT判读无颅内出血时，接受了动脉溶栓治疗的患者在24〜48小时开始使用抗血小板聚集药物。对使用血管内机械开通治疗的患者，在无禁忌时可及早应用抗凝血药或抗血小板聚集药物。可于术后开始给予持续抗血小板治疗。对需要行血管成形术的患者，可于术前或植入支架后即刻给予阿司匹林300mg及氯毗格雷300mg的负荷药量口服或鼻饲，术后给予阿司匹林100~300mg/d及氯叱格雷75mg/d持续1〜3个月，之后根据复查情况可考虑改为单抗长期治疗。急诊血管内治疗术中肝素的使用药量尚有争论，推荐参考药量为50〜70U/kg,静脉推注，维持ACT>250秒。推荐血管内开通治疗前血压应控制在180/100mmHg以下；血管内开通治疗后，收缩压降至正常或比基础血压降低20〜30mmHg。使用气道支持、通气辅助和氧气吸入等措施保持氧饱和度〉94%0应使用退热药或物理降温的方法处理高体温（体温超过38℃工应判断高体温的原因，并给予相应治疗，高温和低温均应进行纠正。深静脉血栓的预防措施也应采用。48小时内，在给予患者任何口服药物前，应进行吞咽评估。并发症及其处理一、出血转化出血转化是急性缺血性脑卒中溶栓或血管内治疗的主要并发症之一。原因可能与血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用，以及联合抗血小板、抗凝治疗有关，出血多发生在溶栓后36凝治疗有关，出血多发生在溶栓后36小时内。般认为超时间窗、大面积心肌梗死、脑CT已显示低密度改变的脑卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发生出血转化并发症。严格掌握适应证、围手术期有效的血压控制、减少溶栓药物使用药量可以降低出血转化的