一例高血压脑出血患者护理查房

一例高血压脑出血患者护理查房神经外科监护室张婷.场景情景名称：高血压脑出血患者护理查房.场所神经外科监护室.教学对象教员：张婷、学员：于娟、崔莹、薛晶晶、赵荣、吴信、刘灿灿、折军霞.教学目标.熟悉高血压脑出血患者的临床表现.掌握高血压脑出血患者术前的护理重点.掌握高血压脑出血患者术后的护理重点.掌握高血压脑出血患者并发症的处理措施五.设计概要让学员就该病案提出自己的护理问题及护理措施，大家互相讨论补充，并检查评价具体实施的效果，最后教员总结查房结果，并提出问题及要求。查房具体实施如下：教员：大家现在就上述的资料结合自己的临床观察提出护理问题及措施，并展开讨论，互相补充。.学员于娟：据我观察此病人目前存在的护理问题有：1.意识障碍：护理措施有：勤观察患者的意识及瞳孔变化，遵医嘱持续心电监测等治疗。2.清理呼吸道无效：护理措施有：按时雾化吸入，叩背，吸痰。.教员张婷：我补充一下清理呼吸道的护理措施，这个患者始终没有拔除气管插管，我们针对此类患者一般除了雾化吸入外还应该按时给气管内滴入气管滴液来湿化痰液。.学员赵荣：患者存在的护理问题有：1.有皮肤受损的危险：护理措施有：给予加铺气垫床保护皮肤并严格2小时翻身1次，做好晨晚间护理工作。2.呼吸模式的改变：护理措施有：患者经口气管插管并术后使用呼吸机，应加强吸痰。.学员刘灿灿：我觉得患者还存在：营养失调、低于机体需要量的问题，护理措施：遵医嘱进行静脉营养及肠内营养保证患者基础需要量。.学员折军霞：患者还存在尿路感染的可能性，护理措施：尿管应保持通清洁，尿液及时排放，做好会阴冲洗。七讨论的问题.高血压脑出血患者术前的临床表现有哪些？.高血压脑出血患者术后出现消化道出血时的处理措施有哪些？.患者突然出现呼吸停止，抢救措施有哪些？.患者有脑脊液鼻漏时给予的护理措施有哪些？八具体场景设路.张婷先介绍病例，由此病例引出本课堂要讲的内容一一高血压脑出血患者的护理。.根据病例提出手术后的护理问题，然后张婷总结。.根据本次病例让学生提出相关护理问题及措施。通过本次护理查房，我觉得同学们对高血压脑出血的术后护理基本掌握，准备工作比较全面，教学查房是落实整体护理的有效手段，在收集患者资料时，同学们不仅仅要了解病情，更要了解患者的病后反应；包括生理、心理、家庭及社会支持系统。对于脑外科病人来说，危重症病人占一多部分，相对家属就是护士的沟通对象，病人病情危急、重，与患者及家属沟通要注意沟通技巧。查房时要注意措施落实情况，注重健康教育的效果评价，把整体护理贯穿到工作中并落实到实处。我希望通过本次查房不仅提高你们工作的主观能动性而且还能激发你们学习的兴趣。定义：高血压性脑出血是指由高血压引起的原发性脑实质出血是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于50〜60岁的老年人。病因：高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血，缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张,并可形成微小动脉瘤.高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动，过度脑力与体力劳动，或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致.高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和手术治疗.内科治疗包括1）一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧2）使用降压药物控制血压,维持血压比基础血压稍高3）静脉输甘露醇减轻脑水肿，降低颅内压4维持营养和水电解质平衡5）积极防治并发症内科治疗适应于以下情况（1）出血量较小者一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗.（2）出血后意识一直清楚或仅嗜睡者（3）发病后即陷入深昏迷,或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗.（4）患者年龄大大,且有心,肺及肾脏疾患,或有严重糖尿病者.对大脑半球出血量在30ml和小脑出血10ml以上，均可考虑手术治疗行开颅血肿清除术。护理诊断1）有再出血的危险:与脑动脉纤维样变性，弹性减弱有关2）舒适的改变:与头痛，颅内出血有关3）生活自理缺陷:与偏瘫有关4）语言沟通障碍:与血肿累及语言半球有关5）营养失调:低于机体需要量护理措施一）有再出血的危险1）密切监测甚至瞳孔，观察血压的动态变化，必要时记录出入量。2）患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减少人员探视，避免环境刺激、情绪激动。3）建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇减轻脑水肿，降低颅内压4）预防性使用止血药物5）监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘二）舒适的改变，与头痛，颅内出血有关1）提供安静舒适的环境，避免环境刺激加重头痛2）观察头痛的性状、发作次数、持续时间、程度及伴随症状，能否耐受等，并做好记录，汇报医生。3）耐心向患者解释头痛的原因，安慰病人。4）头痛不能耐受者遵医嘱给予脱水剂及止痛药，并评估疗效。5）各项护理操作动作轻柔，以免加重疼痛。三）生活自理缺陷，与偏瘫有关1）脑出血急性期专人陪护，协助病人完成自理活动，恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心2）将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3）信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4）恢复期与家属制定功能锻炼的计划，并指导患者功能锻炼。四）语言沟通障碍，与血肿累及语言半球有关1）主动关心和询问病人的感受及需要。2）耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。3）病人发音不清时，鼓励并教会其使用手势后其他方法表达自己的需要五）营养失调:低于机体需要量1）饮食的更改要及时告知患者及家属，指导其合理进食。2）监测并记录病人的进食量，咨询营养师制定病人饮食计划3）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲4）提供良好的就餐环境5）根据具体情况可静脉给与营养。1.病情和生命体征观察与监测意识：主要是观察患者是否清醒、意识障碍的程度额演变的过程。通过患者对语言的回答、眼镜的活动、定位动作来判断患者是清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷或深昏迷等。术后24小时内容易出现颅内再次出血，当患者意识继续加重，呼吸变慢、脉搏慢而有力，或者躁动患者突然安静，嗜睡或突然出现鼾声呼吸，应考虑颅内再次出血可能，应及时报告医生处理。瞳孔：瞳孔是反应脑出血患者术后病情变化的窗口，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。是诊断脑疝的可靠依据。瞳孔变化与意识障碍程度反应有一致性。护士应密切观察患者瞳孔变化，双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。术后瞳孔再次增大是颅内再次出血的征象；或者术后已开始缩小的瞳孔再度散大，对光反射消失，说明病情变化，可能有再次出血或脑疝形成，应立即通知医生及时处理。但应与冬眠合剂所出现的瞳孔改变相鉴别血压与脉搏：高血压脑出血患者血压往往较高，术后加上脑水肿，有时血压可达200mmHg以上，血压高不仅会加重脑水肿，还会继发颅内出血。所以要密切注意血压变化，血压过高者应及时应用降压药物，保持收缩压在140-160mmHg，舒张压在90-9