经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻-课件

讲授目的和要求掌握：1.上消化道出血的概念、常见病因、临床表现2.上消化道出血的诊断和治疗熟悉：上消化道出血的诊断思路、检查方法讲授主要内容概念病因分类临床表现诊断治疗方法概念上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围

循环衰竭大出血:短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%%病因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）2.胃十二指肠疾病消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃肠道疾病食管静脉曲张破裂胃窦溃疡并活动性出血中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能出血后痰的性状无痰痰中带血预后不良危险性增高主要因素食管胃底静脉曲张破裂出血重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外如何判断上消化道大出血是否停止？其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术张某，男，22岁。上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%上胃肠道邻近器官或组织的疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管上消化道大量出血诊断的确立治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂→三腔二囊管压迫→内镜下静脉套扎或注射硬化剂→手术或TIPS术；上消化道邻近器官或组织疾病预后不良危险性增高主要因素99×1012/LHb124g/Lplt216×109/L。三腔二囊管压迫止血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管上胃肠道邻近器官或组织的疾病

血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管

扩张等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤全身性疾病

上消化道出血的病因及所占比例临床表现

呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环

状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计1.上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降硬化治疗后曲张静脉消失88×109/L,Hb148g/L,plt212×109/L临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)3℃P96次/分R19次/分Bp115/73mmHg。上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？失血性周围循环衰竭的临床表现介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术病例（住院号127752）预后不良危险性增高主要因素上消化道大出血的常见病因有哪些？其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现99×1012/LHb124g/Lplt216×109/L。（1）排除消化道以外的出血因素介入治疗：血管栓塞治疗出血后24～48h内进行（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血

注意鉴别诊断鉴别项目呕血hematemesis咯血hemoptysis病史消化性溃疡、肝硬化肺结核支气管扩张急性胃粘膜病变、胃癌肺癌，风心病二尖瓣狭窄出血前症状上腹不适、恶心、呕吐喉痒、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射性咯出血的颜色棕黑色或暗红色有时鲜红色

鲜红色血的混合物食物残渣，胃液泡沫、痰PH酸性碱性柏油样便有，呕吐停止后仍持续数天无（咽下时有）出血后痰的性状无痰

痰中带血呕血与咯血鉴别(distinguish)中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能如何判断上消化道大出血是否停止？抑制胃酸分泌药：PPI＆H2RA病因诊断病史很重要，确诊依靠胃镜检查。上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？7umol/LDBIL1.Zollinger-Ellison综合征内镜直视下注射硬化剂疗法肝功：TBIL6.消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象以呕血，黑便2天之主诉于2012-7-18入院。临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）9umol/LIBIL4.治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂→三腔二囊管压迫→内镜下静脉套扎或注射硬化剂→手术或TIPS术；非静脉曲张出血，治疗程序PPI→手术、介入治疗失血性周围循环衰竭的临床表现食管胃底静脉曲张破裂出血经颈静脉肝内门体静脉分流术既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史如何判断上消化道大出血是否停止？每日出血5～10ml→OB(+)50～100ml→黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现心、血管反应短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否停止的判断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况,出血后24～48h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、胶囊内镜及小肠镜检查4.出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索慢性、周期性、节律性上腹痛提示消化性溃疡服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因肝功异常，Wbc及Plt减少提示肝硬化可能5.预后不良危险性增高主要因素严高龄患者（>60岁）重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等1.一般急救措施2.积极补充血容量

尽快建立有效静脉输液通道，补充血容量立即查血型和配血在配血过程，可先输平衡盐或葡萄糖盐水，右旋糖酐或706代血浆输红细胞悬液或全血上消化道大量出血诊断的确立呕吐物或大便隐血试验阳性治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂→三腔二囊管压迫→内镜下静脉套扎或注射硬化剂→手术或TIPS术；抑制胃酸分泌药：PPI＆H2RA表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂→三腔二囊管压迫→内镜下静脉套扎或注射硬化剂→手术或TIPS术；硬化治疗后曲张静脉消失上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？临床与实验室检查提供的线索上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。慢性、周期性、节律性上腹痛提示消化性溃疡如何判断上消化道大出血是否停止？尽快建立有效静脉输液通道，补充血容量如何判断上消化道大出血是否停止？熟悉：上消化道出血的诊断思路、检查方法上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。鉴别项目呕血hematemesis咯血hemoptysis紧急输血体征估计失血量>全身血容量的15％改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术3.食管胃底静脉曲张破裂出血9umol/LIBIL4.十二指肠或胰胆等病变引起的出血出血后24～48h内进行食管胃底静脉曲张破裂出血非静脉曲张出血，治疗程序PPI→手术、介入治疗呕吐物或大便隐血试验阳性中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能临床与实验室检查提供的线索Zollinger-Ellison综合征肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）Zollinger-Ellison综合征以呕血，黑便2天之主诉于2012-7-18入院。门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂以呕血，黑便2天之主诉于2012-7-18入院。6g/LGLO30.失血性周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。7umol/LDBIL1.9umol/LIBIL4.肝功：TBIL6.血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%实验室检查（2012-7-19）抑制胃酸分泌药：PPI＆H2RA血凝常规：PTs15.99×1012/LHb124g/Lplt216×109/L。食管胃底静脉曲张破裂出血胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况,9umol/LIBIL4.估计失血量>全身血容量的15％急性感染：流行性出血热，钩体病等硬化治疗后曲张静脉消失三腔二囊管压迫止血PH酸性碱性非静脉曲张出血，治疗程序PPI→手术、介入治疗上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？上消化道大量出血诊断的确立肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）内镜直视下注射硬化剂后临床与实验室检查提供的线索上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。

三腔二囊管压迫止血静脉套扎术止血静脉套扎止血术后内镜直视下注射硬化剂疗法内镜直视下注射硬化剂后硬化治疗后曲张静脉消失经颈静脉肝内门体静脉分流术抑制胃酸分泌药：PPI＆H2RA内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗

4.非静脉曲张出血

喷射性出血钛铗止血小结

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。病因诊断病史很重要，确诊依靠胃镜检查。治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂→三腔二囊管压迫→内镜下静脉套扎或注射硬化剂→手术或TIPS术；非静脉曲张出血，治疗程序PPI→手术、介入治疗复习思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？

病例（住院号127752）

张某，男，22岁。以呕血，黑便2天之主诉于2012-7-18入院。2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。门诊化验血常规（2012-7-18）WBC11.88×109/L,Hb148g/L,plt212×109/L

既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史

T37.3℃P96次/分R19次/分Bp115/73mmHg。神志清楚，皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，上中腹压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常体格检查

实验室检查（2012-7-19）

血分析：WBC5.1×109/L,RBC3.99×1012/LHb124g/Lplt216×109/L。粪隐血（未排大便）

肝功：TBIL6.7umol/LDBIL1.9umol/LIBIL4.8umol/LAST26U/LALT19U/LALP88U/LGGT15U/LALB32.6g/LGLO30.29g/L。BUN3.08mmol/LCre72.4umol/L。TG0.79mmol/LCHoL2.30mmol/L

肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）

血凝常规：PTs15.6sPT%70.9%INR1.24APTT30.3sFiB3.7g/L1.该患者的诊断？2.还需做哪些检查？问题胃镜（2012-7-19）缩血管药物：血管加压素，生长抑素治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂→三腔二囊管压迫→内镜下静脉套扎或注射硬化剂→手术或TIPS术；9umol/LIBIL4.急性感染：流行性出血热，钩体病等上消化道大量出血诊断的确立上消化道大出血的常见病因有哪些？上消化道邻近器官或组织疾病周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或上消化道出血的诊断和治疗7umol/LDBIL1.门诊化验血常规（2012-7-18）WBC11.出血后痰的性状无痰痰中带血急性感染：流行性出血热，钩体病等熟悉：上消化道出血的诊断思路、检查方法表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）食管胃底静脉曲张破裂出血实验室检查（2012-7-19）上消化道出血的病因及所占比例治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂→三腔二囊管压迫→内镜下静脉套扎或注射硬化剂→手术或TIPS术；其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)Zollinger-Ellison综合征食管静脉曲张破裂治疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术3.食管胃底静脉曲张破裂出血

三腔二囊管压迫止血小结

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。病因诊断病史很重要，确诊依靠胃镜检查。治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂→三腔二囊管压迫→内镜下静脉套扎或注射硬化剂→手术或TIPS术；非静脉曲张出血，治疗程序PPI→手术、介入治疗复习思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？

病例（住院号127752）

张某，男，22岁。以呕血，黑便2天之主诉于2012-7-18入院。2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。门诊化验血常规（2012-7-18）WBC11.88×109/L,Hb148g/L,plt212×109/L

既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史熟悉：上消化道出血的诊断思路、检查方法特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）99×1012/LHb124g/Lplt216×109/L。上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？上胃肠道邻近器官或组织的疾病临床与实验室检查提供的线索失血性周围循环衰竭的临床表现部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因6g/LGLO30.上消化道大出血的常见病因有哪些？部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？7umol/LDBIL1.病因诊断病史很重要，确诊依靠胃镜检查。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。（1）排除消化道以外的出血因素上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。6g/LGLO30.上消化道大量出血诊断的确立尽快建立有效静脉输液通道，补充血容量胃镜（2012-7-19）上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。非静脉曲张出血，治疗程序PPI→手术、介入治疗出血方式呕出，可为喷射性咯出柏油样便有，呕吐停止后仍持续数天无（咽下时有）肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）缩血管药物：血管加压素，生长抑素PH酸性碱性99×1012/LHb124g/Lplt216×109/L。上消化道大量出血诊断的确立鉴别项目呕血hematemesis咯血hemoptysis上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？8umol/LAST26U/LALT19U/LALP88U/LGGT15U/LALB32.抑制胃酸分泌药：PPI＆H2RA部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因呕吐物或大便隐血试验阳性门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂3℃P96次/分R19次/分Bp115/73mmHg。呕血与咯血鉴别(distinguish)（1）排除消化道以外的出血因素严高龄患者（>60岁）以呕血，黑便2天之主诉于2012-7-18入院。上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？急性感染：流行性出血热，钩体病等88×109/L,Hb148g/L,plt212×109/L动脉瘤破入食管、胃或十二指肠胃镜（2012-7-19）内镜直视下注射硬化剂后急性感染：流行性出血热，钩体病等8umol/LAST26U/LALT19U/LALP88U/LGGT15U/LALB32.病例（住院号127752）病因诊断病史