神经病学重症肌无力课件

神经–肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病临床特点：骨骼肌病态易疲劳活动后加重，休息后减轻

重症肌无力【概念】

（myastheniagravis,MG）

突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡终板电位Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋神经冲动氨基糖甙类抗生素Lambert－Eaton综合征（抗体）肉毒毒素（AChR－Ab）重症肌无力突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋【病因及发病机制】

MG由AchR-Ab介导，有细胞免疫及补体参与。70年代Patrick和Fambrough分别以电鳗放电器官纯化AchR蛋白，注入家兔产生实验性MG，血清中可测到AchR-Ab80~90%病人血清中可检测到AchR-Ab病人血清输入小鼠可产生MG样的表现【病因及发病机制】80%以上病人伴胸腺异常，10-15%为胸腺瘤，>40岁占70%以上，65%是胸腺增生胸腺组织有“肌样细胞”，膜表面具有AchR。病毒或其它感染→胸腺肌样C膜上AchR构型变化→产生AchRAb→启动了自身免疫细胞免疫：急性期TH（CD4+）↑，TS(抑制T细胞）↓；缓解期相反

突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。【病理】80%胸腺增生【临床表现】

1、任何年龄

2、诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩

3、隐袭起病，病程波动，逐渐进展甲泼尼龙1g静脉滴注，每天一次。呼吸肌——重症肌无力危象新斯的明实验可（+/-）硫唑嘌呤：口服每次25-100毫克，每日两次。7、避免使用Ach产生和释放抑制药物70%的患者术后症状缓解或治愈。环磷酰胺：口服、静脉。临床特点：骨骼肌病态易疲劳d），连续用5天，也可用于各种危象胸腺组织有“肌样细胞”，膜表面具有AchR。溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、作用持续6~8小时，对球肌无力较好。诊断：注射新斯的明症状减轻适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型下肢症状重，颅神经支配肌少受累机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。自身免疫病，累及突触前膜I眼肌型：仅眼肌受累

ⅡA轻度全身型：由眼肌波及四肢，症状轻，进展缓慢

ⅡB中度全身型：较ⅡA重，延髓肌受累

Ⅲ急性重症型：症状危重，进展迅速

数周至数月内达到高峰，发生危象

Ⅳ迟发重症型：症状同Ⅲ型，从I型发展为ⅡA、ⅡB型

经2年以上的进展期逐渐发展

V肌萎缩型70%的患者术后症状缓解或治愈。双上肢平举试验（2分钟）Lambert－Eaton综合征：癌性肌无力。【临床表现】

4、主要临床特征：（1）骨骼肌病态易疲劳；（2）症状波动，晨轻暮重；（3）受累肌肉多局限于某一组。受累肌组：90%眼外肌先受累：非对称性上睑下垂眼球活动受限面肌、咀嚼肌、延髓肌、颈肌肢体肌：上肢重，近端重呼吸肌——重症肌无力危象【临床表现】【临床分型】Ossermann分型I眼肌型：仅眼肌受累

ⅡA轻度全身型：由眼肌波及四肢，症状轻，进展缓慢

ⅡB中度全身型：较ⅡA重，延髓肌受累

Ⅲ急性重症型：症状危重，进展迅速

数周至数月内达到高峰，发生危象

Ⅳ迟发重症型：症状同Ⅲ型，从I型发展为ⅡA、ⅡB型

经2年以上的进展期逐渐发展

V肌萎缩型【诊断】

1、骨骼肌病态易疲劳。

2、症状波动，晨轻暮重。

3、疲劳试验（Jolly试验）阳性。疲劳试验

睁闭眼（30次）双上肢平举试验（2分钟）蹲下站立（10~20次不等）

4、抗胆碱酯酶药物试验阳性：【诊断】注射前注射后新斯的明(neostigmine)试验新斯的明0.5-1mg肌注,20min后肌力改善,约持续2h为(+)

5、神经重复频率刺激检查：低频刺激波幅减低>10%

高频刺激波幅减低>30%6、AchR–Ab阳性

7、胸腺CT/MRI：增生、胸腺瘤【诊断】

Lambert－Eaton综合征：癌性肌无力。自身免疫病，累及突触前膜男性多，2/3伴发癌症，尤小细胞肺癌下肢症状重，颅神经支配肌少受累短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳新斯的明实验可（+/-）重复电刺激试验：低频时动作电位变化不大高频时动作电位升高可达200%血清AChR-Ab：不高盐酸胍治疗有效【鉴别诊断】眼肌型肌营养不良家族遗传史临床表现：症状无波动性新斯的明试验(-)EMG：肌源性损害AchR-Ab（-）【鉴别诊断】【治疗】

1、胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明：最常用、起效慢、稳定、作用持续6~8小时，对球肌无力较好。新斯的明：对四肢无力效果好。副作用大，临床已经不做常规应用【治疗】

2、胸腺切除适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。疗效1.部分病人术后几个月有效；2.大部分术后几年明显改善，2~4年稳定；70%的患者术后症状缓解或治愈。5年后约90%有效，而且持久；3.有人报告年轻女性效果好；4.胸腺瘤和年龄>60岁者疗效差。蹲下站立（10~20次不等）70%的患者术后症状缓解或治愈。d），连续用5天，也可用于各种危象盐酸胍治疗有效双上肢平举试验（2分钟）5年后约90%有效，而且持久；诊断：新斯的明肌注无反应甲泼尼龙1g静脉滴注，每天一次。高频刺激波幅减低>30%（3）受累肌肉多局限于某一组。直到服用60-80mg。重复电刺激试验：低频时动作电位变化不大机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。甲泼尼龙1g静脉滴注，每天一次。7、胸腺CT/MRI：增生、胸腺瘤新斯的明(neostigmine)试验6、AchR–Ab阳性疗效：48h内起效，可持续几W~几个月小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg。（myastheniagravis,MG）胸腺瘤和年龄>60岁者疗效差。【治疗】3、肾上腺皮质激素适应症：1.各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者；2.手术后病情恶化者；3.不适合或拒绝手术者；机制：病因治疗治疗方法：冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙1g静脉滴注，每天一次。连用3-5天。小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg。直到服用60-80mg。【治疗】疗效：3/4用大剂量后可缓解或明显进步，出现在治疗后6~8星期，完全缓解需几个月。无效的判断:用药60天后,方可下结论【治疗】4、其它免疫抑制剂依米兰：3个月起效,有效率80%。环磷酰胺：口服、静脉。注意副作用，为预防致畸年轻女性最好不用环孢素A：6mg/kg/d，12个月一疗程。注意肾小球局部缺血坏死硫唑嘌呤：口服每次25-100毫克，每日两次。【治疗】

5、血浆交换机制：降低AchR-Ab，起效快但不持久疗效：48h内起效，可持续几W~几个月用法：2.5升/次，3~8次仅适用于危象和难治性重症肌无力【治疗】6、IV-IG50-100%病人，一W后症状可改善，持续几W至几个月0.4g/（kg.d），连续用5天，也可用于各种危象【治疗】7、避免使用Ach产生和释放抑制药物抗菌素使用原则：首选青霉素氨基糖甙类多粘菌素均为禁用和慎用药物四环素类3、危象的处理

危象：呼吸肌严重无力，不能维持换气功能是MG常见的死亡原因

处理：

立即准备气管插管或切开，人工辅助呼吸防治呼吸道感染（1）肌无力危象：原因：抗胆碱酯酶药量不足诊断：注射新斯的明症状减轻治疗：增加药量

3、危象的处理

（2）胆碱能危象原因：抗胆碱酯酶药过量诊断：毒蕈碱样反应，烟碱样反应新斯的明肌注加重治疗：立即停药，待药排除后重调剂量3、危象的处理（3）反拗危象原因：对抗胆碱酯酶药不敏感诊断：新斯的明肌注无反应治疗：停药，待药物敏感后重调剂量3、危象的处理男性多，2/3伴发癌症，尤小细胞肺癌直到服用60-80mg。突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。病人血清输入小鼠可产生MG样的表现大部分术后几年明显改善，2~4年稳定；高频刺激波幅减低>30%适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型3、疲劳试验（Jolly试验）阳性。自身免疫病，累及突触前膜新斯的明(neostigmine)试验环磷酰胺：口服、静脉。7、避免使用Ach产生和释放抑制药物低频刺激波幅减低>10%诊断：注射新斯的明症状减轻自身免疫病，累及突触前膜适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型d），连续用5天，也可用于各种危象环磷酰胺：口服、静脉。直到服用60-80mg。7、避免使用Ach产生和释放抑制药物新斯的明实验可（+/-）诊断：新斯的明肌注无反应新斯的明实验可（+/-）下肢症状重，颅神经支配肌少受累有人报告年轻女性效果好；治疗：停药，待药物敏感后重调剂量直到服用60-80mg。疗效：48h内起效，可持续几W~几个月【临床分型】Ossermann分型80~90%病人血清中可检测到AchR-Ab感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩血清AChR-Ab：不高下肢症状重，颅神经支配肌少受累低频刺激波幅减低>10%6、AchR–Ab阳性血清AChR-Ab：不高感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩甲泼尼龙1g静脉滴注，每天一次。肢体肌：上肢重，近端重短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳注意副作用，为预防致畸年轻女性最好不用副作用大，临床已经不做常规应用谢谢突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡终板电位Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋神经冲动氨基糖甙类抗生素Lambert－Eaton综合征（抗体）肉毒毒素（AChR－Ab）重症肌无力突触前膜神经末梢突触后膜突触囊泡Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋

突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。【病理】80%胸腺增生

Lambert－Eaton综合征：癌性肌无力。自身免疫病，累及突触前膜男性多，2/3伴发癌症，尤小细胞肺癌下肢症状重，颅神经支配肌少受累短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳新斯的明实验可（+/-）重复电刺激试验：低频时动作电位变化不大高频时动作电位升高可达200%血清AChR-Ab：不高盐酸胍治疗有效【鉴别诊断】【治疗】

2、胸腺切除适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型机理：病因治疗，去除患者自身免疫反应的始动抗原。疗效1.部分病人术后几个月有效；2.大部分术后几年明显改善，2~4年稳定；70%的患者术后症状缓解或治愈。5年后约90%有效，而且持久；3.有人报告年轻女性效果好；4.胸腺瘤和年龄>60岁者疗效差。70%的患者术后症状缓解或治愈。环磷酰胺：口服、静脉。新斯的明(neostigmine)试验临床特点：骨骼肌病态易疲劳新斯的明(neostigmine)试验蹲下站立（10~20次不等）治疗：立即停药，待药排除后重调剂量部分病人术后几个月有效；低频刺激波幅减低>10%下肢症状重，颅神经支配肌少受累70年代Patrick和Fambrough分别以电鳗放电器官纯化AchR蛋白，注入家兔产生实验性MG，血清中可测到AchR-Abd），连续