重症肌无力治疗进展科内讲座课件11

重症肌无力治疗进展科内讲座（优选）重症肌无力治疗进展科内讲座临床表现肌无力的特点与活动相关经休息后可缓解新斯的明科拮抗Osserman分型Ⅰ型眼肌型(15～20%)，Ⅱ型全身型，累及一组以上延髓支配的肌群

ⅡA型轻度全身型(30%)，进展缓慢，无危象，常伴眼外肌受累，无咀嚼、吞咽及构音障碍，下肢无力明显，登楼抬腿无力，无胸闷或呼吸困难等症状。对药物反应好，预后较好。ⅡB型中度全身型(25%)，骨骼肌和延髓肌严重受累，明显全身无力，生活尚可自理，伴有轻度吞咽困难，时有进流汁不当而呛咳，感觉胸闷，呼吸不畅。

Ⅲ型重症急进型(15%)，症状危重，进展迅速，数周或数月内达到高峰，胸腺瘤高发。可发生危象药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。

Ⅳ型迟发重症型(10%)，Ⅴ型肌萎缩型病理机制历史ThomasWillis(16211675)1672Firstwrittendescription重症肌无力MyastheniaGravis(

MG)AChR-Ab介导的、细胞免疫及补体参与的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及NM突触后膜上的acetylcholinereceptor（AChR)。机制胸腺病毒或其他非特异性因子感染胸腺肌样细胞表面的AchR构型发生变化启动免疫系统AchR―Ab产生与AchR发生应答使AchR大量破坏?突触后膜传递障碍肌肉无力免疫反应引起MG的机制1980年Drachman提出抗体介导的免疫反应可能通过三个方面的机制影响正常神经肌肉传递。能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗原，减少抗体的产生；缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。TE治疗MG的理论依据3050%胸腺瘤合并MG1983年Seybold等在80%的MG患者检测到了AchR注意保护胸膜腔的完整，避免损伤双侧膈神经。尽可能减轻手术创伤，避免挤压胸腺和肿瘤组织。嗅吡斯的明90~480mg/d，分35次口服。手术远期效果有待进一步对照研究。嗅吡斯的明90~480mg/d，分35次口服。TranssternalTE术后早期拔管、减少ChEI的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理，近期疗效满意。尽可能减轻手术创伤，避免挤压胸腺和肿瘤组织。TE治疗MG的理论依据1983年Seybold等在80%的MG患者检测到了AchRTranssternalTE自体免疫反应的证据1983年Seybold等在80%的MG患者检测到了AchR1985年Destron等证实了AchR抗体存在于MG患者的NMJ处。治疗胸腺切除术治疗对症治疗ChEI免疫针对性治疗长效免疫治疗激素其他免疫抑制剂胸腺切除术短效免疫治疗免疫球蛋白血浆置换

缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。仅为对症治疗，长期应用ChEI药效减弱，剂量会不断增加，副作用渐明显。ⅡA型轻度全身型(30%)，进展缓慢，无危象，常伴眼外肌受累，无咀嚼、吞咽及构音障碍，下肢无力明显，登楼抬腿无力，无胸闷或呼吸困难等症状。HistoryofThymectomyⅢ型重症急进型(15%)，可发生危象药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。去除胸腺内已致敏的淋巴细胞(包括直接作用于神经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺内的记忆性淋巴细胞以及抗体产生细胞)；Firstwrittendescription缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。Ⅲ型重症急进型(15%)，无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；50%~60%胸腺增生术后早期拔管、减少ChEI的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理，近期疗效满意。手术远期效果有待进一步对照研究。Ⅲ型重症急进型(15%)，无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。根据MG治疗指南，任何有症状的MG均应首先使用AchE治疗。从此，TE治疗MG在世界范围内推广。对症治疗ChEI治疗1934年MaryWalker首先报道了针对MG的特效药物Prostigmin(Neostigmine)。现广泛应用溴吡斯的明。根据MG治疗指南，任何有症状的MG均应首先使用AchE治疗。仅为对症治疗，长期应用ChEI药效减弱，剂量会不断增加，副作用渐明显。胸腺切除术(ThymectomyTE)HistoryofThymectomyFerdinandSauerbruch

甲状腺和胸腺切除

治疗毒性甲状腺肿合并MGVonHaberer

1917－transcervical

thymectomyforthyrotoxicosis19121936JohnBlalock最先有意识地采用TE治疗合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了缓解；从此开始了TE治疗MG的先河。1940年后Blalock对未合并胸腺瘤的MG也实施了TE。从此，TE治疗MG在世界范围内推广。HistoryofThymectomyMG与胸腺的关系CarlWeigert(18451904)1901MG胸腺的病理改变80%MG患者胸腺有异常1015%合并胸腺瘤50%~60%胸腺增生3050%胸腺瘤合并MGTE治疗MG的理论依据能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗原，减少抗体的产生；去除胸腺内已致敏的淋巴细胞(包括直接作用于神经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺内的记忆性淋巴细胞以及抗体产生细胞)；去除促进破坏乙酰胆碱受体的“胸腺因子”。

手术方式经颈胸腺切除(TranscervicalTE)纵劈胸骨胸腺切除(TranssternalTE)胸骨部分劈开胸腺切除（PartialsternaltomyTE)胸腔镜微创胸腺切除(VATSTE)从此，TE治疗MG在世界范围内推广。1983年Seybold等在80%的MG患者检测到了AchR1934年MaryWalker首先报道了针对MG的特效药物Prostigmin(Neostigmine)。胸腺切除术(ThymectomyTE)二、免疫针对性治疗（Ⅱb~Ⅳ）从此开始了TE治疗MG的先河。暴露充分，胸腺及周围脂肪组织切除彻底。免疫反应引起MG的机制暴露充分，胸腺及周围脂肪组织切除彻底。纵劈胸骨胸腺切除(TranssternalTE)TE治疗MG的理论依据TranssternalTE规范手术操作、减轻手术创伤；TranssternalTE1983年Seybold等在80%的MG患者检测到了AchR加强围术期处理是提高手术疗效的重要手段。力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织。尽可能减轻手术创伤，避免挤压胸腺和肿瘤组织。嗅吡斯的明90~480mg/d，分35次口服。无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；现广泛应用溴吡斯的明。TranscervicalTETranssternalTE最常用的手术径路。暴露充分，胸腺及周围脂肪组织切除彻底。远期效果可能较好。缺点创伤稍大。TranssternalTE

VATSTE近几年新兴的微创手术方法；优点创伤小，操作者熟练可达到经纵劈胸骨入路的切除范围；缺点初学者可能会出现大出血，神经损伤，等并发症。有时会中转开胸；手术远期效果有待进一步对照研究。VATSTE手术切除范围手术要点

力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织。尽可能减轻手术创伤，避免挤压胸腺和肿瘤组织。注意保护胸膜腔的完整，避免损伤双侧膈神经。手术要点手术效果胸腺切除是目前公认的治疗MG的最有效方法，总缓解率在80%以上。无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；合并胸腺瘤者完全缓解率较低。术后发生危象却是危及生命的严重并发症（T3发生率>10%，T23~5%）。加强围术期处理是提高手术疗效的重要手段。选择适当的手术时机；重症者采取免疫针对性治疗进行术前准备；规范手术操作、减轻手术创伤；术后早期拔管、减少ChEI的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理。围术期处理手术时机的选择MG自然病程演变规律复发—缓解—相对静止—加重或复发。缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。因此，MG胸腺切除手术应在缓解期或静止期实施(要求激素和ChEI的用量最小)。2004以来我们对MG实施胸腺切除术患者，通过采取免疫针对性治疗进行术前准备，规范手术操作、减轻手术创伤。术后早期拔管、减少ChEI的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理，近期疗效满意。临床经验TranssternalTEⅡA型轻度全身型(30%)，进展缓慢，无危象，常伴眼外肌受累，无咀嚼、吞咽及构音障碍，下肢无力明显，登楼抬腿无力，无胸闷或呼吸困难等症状。合并胸腺瘤者完全缓解率较低。从此开始了TE治疗MG的先河。去除胸腺内已致敏的淋巴细胞(包括直接作用于神经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺内的记忆性淋巴细胞以及抗体产生细胞)；免疫反应引起MG的机制病变主要累及NM突触后膜上的acetylcholinereceptor（AChR)。Ⅳ型迟发重症型(10%)，尽可能减轻手术创伤，避免挤压胸腺和肿瘤组织。1983年Seybold等在80%的MG患者检测到了AchR规范手术操作、减轻手术创伤；病毒或其他非特异性因子感染胸腺病毒或其他非特异性因子感染胸腺Ⅲ型重症急进型(15%)，TE治疗MG的理论依据手术远期效果有待进一步对照研究。二、免疫针对性治疗（Ⅱb~Ⅳ）Ⅳ型迟发重症型(10%)，从此开始了TE治疗MG的先河。术后发生危象却是危及生命的严重并发症（T3发生率>10%，T23~5%）。无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；1936JohnBlalock最先有意识地采用TE治疗合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了缓解；1934年MaryWalker首先报道了针对MG的特效药物Prostigmin(Neostigmine)。1983年Seybold等在80%的MG患者检测到了AchR优点创伤小，操作者熟练可达到经纵劈胸骨入路的切除范围；病毒或其他非特异性因子感染胸腺TE治疗MG的理论依据肌样细胞表面的AchR构型发生变化注意保护胸膜腔的完整，避免损伤双侧膈神经。MG自然病程演变规律复发—缓解—相对静止—加重或复发。术后发生危象却是危及生命的严重并发症（T3发生率>10%，T23~5%）。Ⅱ型全身型，累及一组以上延髓支配的肌群TranssternalTE从此开始了TE治疗MG的先河。TE治疗MG的理论依据Ⅱ型全身型，累及一组以上延髓支配的肌群病毒或其他非特异性因子感染胸腺缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。病变主要累及NM突触后膜上的acetylcholinereceptor（AChR)。嗅吡斯的明90~480mg/d，分35次口服。TE治疗MG的理论依据Ⅳ型迟发重症型(10%)，(18451904)经颈胸腺切除(TranscervicalTE)病变主要累及NM突触后膜上的acetylcholinereceptor（AChR)。TE治疗MG的理论依据50%~60%胸腺增生胸腺切除术(ThymectomyTE)TE治疗MG的理论依据能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗原，减少抗体的产生；从此开始了TE治疗MG的先河。手术远期效果有待进一步对照研究。胸腔镜微创胸腺切除(VATSTE)胸骨部分劈开胸腺切除（PartialsternaltomyTE)缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最