高血压脑出血教材课件

由于长期高血压及动脉粥样硬化引起的脑内出血称为高血压脑出血。

定义

高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作用下，常有微型动脉瘤形成。微型动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂产生脑出血。由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。

高血压病人发生脑出血的原因•基底节（８５％）

·丘脑

·尾状核

·壳核

•脑叶出血（额叶，顶叶，颞叶，枕叶）

•脑干出血（中脑桥脑延髓）

•小脑出血

•脑室出血-部位出血来源：大脑中动脉的豆纹动脉

特点：自大脑中动脉垂直分出，动脉较细。血管肌层常有缺陷。

病理生理以前观点：血液自破裂血管溢出后形成一个大小不等的血肿，一方面刺激血管造成血管痉挛，另一方面激活了内外源性凝血机制，再加上血肿压迫，一般在出血后２－４小时出血会自行停止。个别病人会出现活动性出血。表现为病情迅速恶化，脑疝形成，危机生命。2可独立家庭生活。（１）脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑出血最常见的严重并发症之一。幕下：出血量少于10ml。选择起效快，降压效果明确的药物（如硝普钠，硝酸甘油等）方法：依据ＣＴ选择距血肿最近点为穿刺点，避开重要结构，穿到血肿后，注射尿激酶２～４单位，夹闭30分后打开引流，每天1~2次，连续引流5~7天。脑出血的治疗原则幕下：出血量少于10ml。C微骨窗开颅血肿清除术。3控制血压，极其重要。•基底节（８５％）（4）神经系统阳性体症不明显。1保守治疗适应症：其脱水剂的应用原则是：

(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。脑出血的治疗D骨瓣开颅血肿清除术。脑出血的治疗原则脑出血的治疗方式：方法：额颞大骨瓣，镜下清除血肿和坏死脑组织，减涨缝合硬脑膜，常常需去骨瓣减压。1安静卧床，尽量减少搬动。(1)作好口腔护理。病理生理新观点：脑出血后大多数病人出血继续，血肿持续扩大。常见于：１．近脑室处脑出血。２．发病后２小时内行ＣＴ检查者。

病理生理血液可沿纤维走行方向经脑室前角进入侧脑室，也可直接穿破脑岛叶流入蛛网膜下腔，伴随脑出血可有脑水肿，脑室移位，脑疝，继发性脑干出血或梗死。

临床表现常有诱因•

情绪激动•剧烈体育活动•饮酒、便秘、剧烈咳嗽•性交

临床表现意识障碍频繁呕吐三偏（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）大、小便失禁病理征阳性瞳孔改变

1脑干出血的临床表现起病急骤剧烈呕吐迅速昏迷针尖样瞳孔交叉性瘫双眼向病灶对侧凝视去脑强直

2小脑出血的临床表现剧烈呕吐眩晕眼球震颤行走困难共济失调闭目难立征（＋）（Romberg征）意识障碍发生晚3脑室内出血的临床表现高热剧烈头痛、呕吐颈项强直脑膜刺激征明显病情进展较快出现梗阻性脑积水→病情恶化基底节区出血破入脑室脑室内血肿

脑出血的诊断1有高血压病史，未进行系统降压治疗。2发病前常有诱因。3早期出现意识障碍及肢体运动障碍。4颅脑CT可明确诊断。

脑出血的鉴别诊断

脑出血脑梗塞高血压史有无诱因有无起病急较急意识障碍有无1安静卧床，尽量减少搬动。幕下：出血量少于10ml。C微骨窗开颅血肿清除术。高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。脑出血的治疗原则由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。脑出血的诊断•小脑出血脑出血的鉴别诊断1脑出血Ⅱ级~Ⅳ级。•基底节（８５％）4%，故应加强呼吸道感染的防治。C微骨窗开颅血肿清除术。预防治疗脑出血病人呼吸道感染：3需人帮助，可拄拐行走（30%）（１）脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑出血最常见的严重并发症之一。脑出血的治疗原则Ｂ由于丘脑下部损伤后，迷走神经兴奋性增高，胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩，乃致局部缺血，栓塞，引起溃疡出血。出血来源：大脑中动脉的豆纹动脉C微骨窗开颅血肿清除术。适应Ⅱ级~Ⅲ级。

脑出血的治疗1保守治疗适应症：（1）无意识障碍。（2）幕上：出血量少于30ml。幕下：出血量少于10ml。（3）中线移位不超过1cm。（4）神经系统阳性体症不明显。

脑出血的治疗原则

1安静卧床，尽量减少搬动。2保证呼吸道通畅：松解衣领，仰卧或侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，及早行气管插管。3控制血压，极其重要。选择起效快，降压效果明确的药物（如硝普钠，硝酸甘油等）4脱水降颅压。5用止血药，常用止血敏、抗纤溶芳酸、维生素K。止血药用量不可过大，种类不宜多。6镇静，控制病人烦躁。

脑出血的治疗原则

脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，因此，应及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。

其脱水剂的应用原则是：

(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。

(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。

(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，复查头颅ＣＴ明确是否血肿增大，如果血肿量超过４０ｍｌ，须手术治疗。

脑出血的治疗原则

预防消化道出血（质子泵抑制剂洛塞克）（１）脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑出血最常见的严重并发症之一。据报道约占脑出血病人的19%左右，死亡率很高，若抢救不及时，常危及生命。（２）发病机制：Ａ与丘脑下部损伤有关，由于丘脑下部损伤性刺激，使交感神经的血管收缩纤维发生麻痹，血管扩张，血流缓慢及瘀滞，导致消化道粘膜糜烂，坏死而发生出血或穿孔。Ｂ由于丘脑下部损伤后，迷走神经兴奋性增高，胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩，乃致局部缺血，栓塞，引起溃疡出血。

2脑出血后血肿进行性增大者。若气管阻塞，通气不畅，有窒息危险者，应尽早作气管切开，并加强术后护理。意识障碍有无脑出血的手术治疗适应症：C微骨窗开颅血肿清除术。4卧床不起，可有意识。•脑干出血（中脑桥脑延髓）1脑出血Ⅱ级~Ⅳ级。Ｂ由于丘脑下部损伤后，迷走神经兴奋性增高，胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩，乃致局部缺血，栓塞，引起溃疡出血。方法：依据ＣＴ选择距血肿最近点为穿刺点，避开重要结构，穿到血肿后，注射尿激酶２～４单位，夹闭30分后打开引流，每天1~2次，连续引流5~7天。由于长期高血压的作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。脑出血的治疗方式：血液可沿纤维走行方向经脑室前角进入侧脑室，也可直接穿破脑岛叶流入蛛网膜下腔，伴随脑出血可有脑水肿，脑室移位，脑疝，继发性脑干出血或梗死。C微骨窗开颅血肿清除术。出血来源：大脑中动脉的豆纹动脉选择起效快，降压效果明确的药物（如硝普钠，硝酸甘油等）5植物生存。以前观点：血液自破裂血管溢出后形成一个大小不等的血肿，一方面刺激血管造成血管痉挛，另一方面激活了内外源性凝血机制，再加上血肿压迫，一般在出血后２－４小时出血会自行停止。高血压史有无方法：额颞大骨瓣，镜下清除血肿和坏死脑组织，减涨缝合硬脑膜，常常需去骨瓣减压。

脑出血的治疗原则

预防治疗脑出血病人呼吸道感染：由于脑出血以老年人多见，加之病人往往有不同程度的意识障碍，痰不易咯出，造成呼吸道不同程度的阻塞，肺不张，所以极易合并呼吸道感染，严重者导致呼吸衰竭而死亡。据报道，脑出血合并呼吸道感染死亡者占20.4%，故应加强呼吸道感染的防治。若患者在数日后发生不同程度的发烧，或伴有呼吸、心率加快，咳嗽，咯痰，出汗等症状时，应考虑可能合并有呼吸道感染，并应进一步作血液及胸片等检查。一旦确诊应立即治疗。

脑出血的治疗原则

治疗原则：

(1)作好口腔护理。

(2)口腔分泌物多时，应作体位引流，并鼓励病人咯痰。

(3)保持呼吸道通畅，及时吸痰吸氧。若气管阻塞，通气不畅，有窒息危险者，应尽早作气管切开，并加强术后护理。

(4)给予足量有效的抗生素，控制感染,作痰细菌培养，参考药物敏感试验结果，选用较敏感的药物治疗。

(5)机体抵抗力较差者，可酌情给予输血或输血浆治疗。

(6)病房应保持清洁，每日用紫外线消毒，对控制呼吸道感染也是十分有益的。

脑出血的手术治疗适应症：

1脑出血Ⅱ级~Ⅳ级。2脑出血后血肿进行性增大者。

脑出血分级Ⅰ级神志清或嗜睡，轻度头痛。Ⅱ级神志恍惚，剧烈头痛，呕吐，肢体轻瘫。Ⅲ级浅昏迷，频繁呕吐，偏瘫或三偏Ⅳ级中度昏迷，强刺激有反应。Ⅴ级深昏迷，各种刺激均无反应。脑出血的治疗方式：

A血肿穿刺引流。适应Ⅱ级~Ⅲ级。方法：依据ＣＴ选择距血肿最近点为穿刺点，避开重要结构，穿到血肿后，注射尿激酶２～４单位，夹闭30分后打开引流，每天1~2次，连续引流5~7天。个别病人会出现活动性出血。其脱水剂的应用原则是：

(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。脑出血的治疗原则由于脑出血以老年人多见，加之病人往往有不同程度的意识障碍，痰不易咯出，造成呼吸道不同程度的阻塞，肺不张，所以极易合并呼吸道感染，严重者导致呼吸衰竭而死亡。2小脑出血的临床表现方法：依据ＣＴ选择距血肿最近点为穿刺点，避开重要结构，穿到血肿后，注射尿激酶２～４单位，夹闭30分后打开引流，每天1~2次，连续引流5~7天。（5%）(1)作好口腔护理。预防治疗脑出血病人呼吸道感染：B脑室外引流治疗脑室内出血•小脑出血（3）中线移位不超过1cm。2可独立家庭生活。幕下：出血量少于10ml。•饮酒、便秘、剧烈咳嗽3控制血压，极其重要。(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。1安静卧床，尽量减少搬动。1安静卧床，尽量减少搬动。(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，复查头颅ＣＴ明确是否血肿增大，如果血肿量超过４０ｍｌ，须手术治疗。B脑室外引流治疗脑室内出血

脑出血的治疗方式：C微骨窗开颅血肿清除术。适应Ⅲ级。方法：颞部直切口，咬小骨窗，在显微镜或脑室镜下清除血肿。高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。（１）脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑出血最常见的严重并发症之一。这种小的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作用下，常有微型动脉瘤形成。C微骨窗开颅血肿清除术。三偏（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）3控制血压，极其重要。3控制血压，极其重要。其脱水剂的应用原则是：

(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。脑出血的手术治疗适应症：出血来源：大脑中动脉的豆纹动脉B脑室外引流治疗脑室内出血2脑出血后血肿进行性增大者。血液可沿纤维走行方向经脑室前角进入侧脑室，也可直接穿破脑岛叶流入蛛网膜下腔，伴随脑出血可有脑水肿，脑室移位，脑疝，继发性脑干出血或梗死。4卧床不起，可有意识。方法：依据ＣＴ选择距血肿最近点为穿刺点，避开重要结构，穿到血肿后，注射尿激酶２～４单位，夹闭30分后打开引流，每天1~2次，连续引流5~7天。1完全恢复社会活动。(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，复查头颅ＣＴ明确是否血肿增大，如果血肿量超过４０ｍｌ，须手术治疗。（１）脑出血并发应激性溃疡引起消化道出血，是脑出血最常见的严重并发症之一。Ｂ由于丘脑下部损伤后，迷走神经兴奋性增高，胃肠道功能亢进及发生痉挛性收缩，乃致局部缺血，栓塞，引起溃疡出血。4颅脑CT可明确诊断。

脑出血的治疗方式：D骨瓣开颅血肿清除术。适应Ⅳ级。方法：额颞大骨瓣，镜下清除血肿和坏死脑组织，减涨缝合硬脑膜，常常需去骨瓣减压。

脑出血的预后1完全恢复社会活动。（15%）

2可独立家庭生活。（40%）

3需人帮助，可拄拐行走（30%）

4卧床不起，可有意识。（10%）

5植物生存。（5%）

保守治疗(例1)保守治疗(例2)手术治疗(例3)方法：依据ＣＴ选择距血肿最近点为穿刺点，避开重要结构，穿到血肿后，注射尿激酶２～４单位，夹闭30分后打开引流，每天1~2次，连续引流5~7天。（3）中线移位不超过1cm。幕下：出血量少于1