癌痛的药物治疗注意事项课件整理

癌痛病因、机制及分类

（一）癌痛病因。1.肿瘤相关性疼痛2.抗肿瘤治疗相关性疼痛3.非肿瘤因素性疼痛（二）癌痛机制与分类1、伤害感受性疼痛神经病理性疼痛2、按发病持续时间分急性疼痛和慢性疼痛

癌痛治疗

癌痛的治疗方法包括：病因治疗药物止痛治疗非药物治疗。

3疼痛用药如何选择？

癌痛程度－常用评估方法数字分级法Numericalratingscale,NRS面部表情疼痛评分量表法Wong-Baker脸谱主诉分级法Verbalratingscale,VRS

数字分级法（NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛0为无痛，10为最剧烈疼痛让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。程度分级标准：0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛

脸谱法（Wong-Baker脸）面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

主诉分级法（VRS）0级：无痛Ⅰ级(轻度)虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰Ⅲ级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位轻度疼痛：首选第一阶梯NSAIDs(以阿司匹林为代表)面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表），并可同时合用NSAIDs。肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰期约为度冷丁的4倍，易造成体内蓄积，加重神经毒性重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表），并可同时合用NSAIDs。注意芬太尼透皮贴起效时间慢的特点。癌痛患者没有极量限制。必须慎用于下列患者：①有药物滥用史；1月10日：注射用帕瑞昔布钠（特耐）总剂量120mg+曲马多+芬太尼透皮贴8.呼吸抑制(R<8/min，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀)吗啡镇痛效果与剂量呈正相关罗通定（植物华千金藤提取的生物碱，机制不明）面部表情疼痛评分量表法Verbalratingscale,VRS吗啡缓释片（美施康定）

1）首选无创途径给药：口服给药。2）按阶梯用药。3）按时用药。4）个体化给药。5）注意具体细节。WHO癌症三阶梯止痛治疗原则

WHO阶梯止痛方案如果疼痛继续加剧这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物如果疼痛继续加剧轻度疼痛：首选第一阶梯NSAIDs(以阿司匹林为代表)中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表），并可合用NSAIDs重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表），并可同时合用NSAIDs。在用阿片类药物的同时，合用NSAIDs既可增强阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物用量。三阶梯镇痛用药的同时，根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥等辅助用药。

药房现有的非甾体类抗炎药(NSAID)

类别药物初始用药量（mg）用药时间最高限量注意事项环氧化酶-1阿司匹林300-600q4-6h1300mg，q6h注意消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。对乙酰氨基酚250-500q4-6h4000mg/d双氯芬酸25q8-12h150mg/d布洛芬200-300q4-6h3200mg/d氯诺昔康8q12h32mg/d吲哚美辛肠溶片25-50mg2-3次150mg/d药房含有吲哚美辛的药物还有中成药，新癀片（每片含吲哚美辛6.8mg）环氧化酶-2塞来昔布100-200q12-24h400mg/d禁忌：磺胺过敏；冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃疡/出血；重度心力衰竭依托考昔30-60mg每日1次120mg/d适应症骨关节炎急性期和慢性期症状；急性痛风性关节炎。注射用帕瑞昔布钠40mg随后视需要间隔6-12小时给予20mg或40mg80mg老年患者（≥65岁）不必进行剂量调整，体重低于50kg的老年患者，初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量应减至40mg；禁忌：严重肝功能损伤（白蛋白＜25g/L或肝功能评分≥10）；炎症性肠病；其余禁忌同塞来昔布氟比洛芬酯注射液50mg禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃疡/出血；重度心力衰竭、高血压；正在使用诺氟沙星等的患者；不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛。复合药物氨酚曲马多（37.5mg：325mg）1-2片q4-6h6片酒精、安眠药、麻醉药、中枢镇痛药、阿片类或精神病药物急性中毒的患者禁用。无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量/最高限量）高蛋白结合率>90%。不应在同一时间给两种NSAIDs药，但一种无效，另一种可能有效。当用药已到封顶效应时如仍未能理想缓解疼痛，应改用或合用阿片类镇痛药。非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。使用COX-2抑制剂时关注心血管不良反应尤其老年患者。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。12非甾体抗炎药特点药房现有的阿片类/非阿片类镇痛药类别药物强阿片类药物盐酸羟考酮控释片（奥施康定）硫酸吗啡缓释片（美施康定）吗啡（注射液/片）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）舒芬太尼注射液盐酸哌替啶（度冷丁）弱阿片类药物磷酸可待因片非阿片类中枢镇痛药曲马多（与阿片受体有弱亲和力）其他镇痛药罗通定（植物华千金藤提取的生物碱，机制不明）阿片类镇痛药是中、重度疼痛治疗的首选阿片类药物及非阿片类药物镇痛药物比较吗啡缓释片（美施康定）吗啡注射液吗啡片芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）芬太尼注射液舒芬太尼盐酸羟可酮控释片（奥施康定）盐酸哌替啶磷酸可待因片曲马多罗通定起效时间2-3hIv/ivd:即刻ih:1-5min60min8-12h静脉：1minIm：7-8min1-3min1h内im:10min30-45min10-20min10-30min作用时间12h4-6h4-6h72h30min；1-2h2-8h12h2-4h4h6h3-5h与吗啡比较的镇痛强度110060-80800-1000（比芬太尼强5-7倍）1/10-1/81/12-1/71/10-1/8弱于杜冷丁强于非甾体

阿片类止痛药物特点本类药物镇痛作用强大，仅限于急性剧烈疼痛的短期使用或晚期癌性疼痛。无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显。癌痛患者没有极量限制。必须慎用于下列患者：①有药物滥用史；②颅脑损伤或颅内压升高；③严重慢性阻塞性疾病；④严重肺源性心脏病；⑤严重支气管哮喘；大多数镇痛药对呼吸中枢有抑制作用，中毒剂量可因呼吸抑制而死亡。注意阿片类与苯二氮卓类镇静催眠药、酒精、抗精神病药等药物联合的呼吸抑制风险。15肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰期约为度冷丁的4倍，易造成体内蓄积，加重神经毒性800-1000（比芬太尼强5-7倍）面部表情疼痛评分量表法度冷丁不宜用于癌痛治疗有时可出现心动过缓和低血压。这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高盐酸羟考酮控释片（奥施康定）呼吸抑制(R<8/min，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀)极度过量时出现呼吸暂停，深昏迷疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰癌痛患者没有极量限制。1、帕瑞昔布钠（特耐）一天总剂量120mg超过最大日剂量。芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）盐酸羟可酮控释片（奥施康定）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）

吗啡无天花板效应(CeilingEffect)吗啡镇痛效果剂量吗啡镇痛效果与剂量呈正相关使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量天花板效应

奥施康定®双相释放，有效止痛芬太尼透皮贴剂特点经皮肤给药，避免首过效应，生物利用度高，减少肝脏不良反应。8-12h起效，药物作用持续时间长2-3天，减少给药生物利用度高，提高依从性，不易产生耐受性。药物缓慢、平稳释放、血药浓度低，不易达到峰值，不易造成滥用。用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧贴药后应按压30秒。贴药前用药部位用清水擦洗干净，不宜用可使膜变性的酒精。

度冷丁不宜用于癌痛治疗止痛作用欠佳，镇痛作用≌吗啡1/8-1/10；维持时间短，仅2.5-3.5h肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰期约为度冷丁的4倍，易造成体内蓄积，加重神经毒性成瘾性较高口服效价低无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量/最高限量）吗啡缓释片（美施康定）癌痛病因、机制及分类盐酸羟考酮控释片（奥施康定）面部表情疼痛评分量表法罗通定（植物华千金藤提取的生物碱，机制不明）必须慎用于下列患者：①有药物滥用史；用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧注意阿片类与苯二氮卓类镇静催眠药、酒精、抗精神病药等药物联合的呼吸抑制风险。无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量/最高限量）患者女，79岁，女，诊断：老年性骨质疏松、肺占位性病变（左下肺）、高血压、胆囊结石、肝囊肿、手术史，本次入院疼痛明显考虑转移瘤，镇痛方案：1）首选无创途径给药：口服给药。1月10日：注射用帕瑞昔布钠（特耐）总剂量120mg+曲马多+芬太尼透皮贴8.这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高患者女，79岁，女，诊断：老年性骨质疏松、肺占位性病变（左下肺）、高血压、胆囊结石、肝囊肿、手术史，本次入院疼痛明显考虑转移瘤，镇痛方案：罗通定也不适用于癌痛具有镇痛、镇静、催眠及安定作用。镇痛作用弱于哌替啶强于一般解热镇痛药。对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好，对急性锐痛（如手术后疼痛，创伤疼痛等）、晚期癌症痛效果较差。

阿片类过量/中毒临床表现：

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呼吸抑制(R<8/min，和/或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀)

针尖样瞳孔,嗜睡状至昏迷骨胳肌松驰，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。极度过量时出现呼吸暂停，深昏迷

循环衰竭，心脏停搏，死亡不良反应防治便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。中毒解救药物：阿片类受体拮抗剂：纳洛酮。

病例讨论患者女，79岁，女，诊断：老年性骨质疏松、肺占位性病变（左下肺）、高血压、胆囊结石、肝囊肿、手术史，本次入院疼痛明显考虑转移瘤，镇痛方案：

医嘱类型药物用法用量用药时间长嘱塞来昔布0.2gbidpo01.08-01.09注射用帕瑞昔布钠（特耐）40mgqdivd01.09（首次0）-11临嘱曲马多注射液0.1gqdim01.08；01.09；01.10罗通定90mgqdim01.09氨酚曲马多1片qdpo01.08注射用帕瑞昔布钠（特耐）40mgqdivd01.10（2次）芬太尼透皮贴8.4mg01.10止痛方案1月9日：塞来昔布+曲马多+罗通定1月10日：注射用帕瑞昔布钠（特耐）总剂量120mg+曲马多+芬太尼透皮贴8.4mg镇痛方案选择第三阶梯（NSAIDs+强阿片类镇痛药），联合非阿片类药物。注意事项：1、帕瑞昔布钠（特耐）一天总剂量120mg超过最大日剂量。2、按照WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，首选口服给药方式，如羟考酮。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻，指南推荐可以首选芬太尼透皮贴或其他直肠栓剂等。注意芬太尼透皮贴起效时间慢的特点。

肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰期约为度冷丁的4倍，易造成体内蓄积，加重神经毒性三阶梯镇痛用药的同时，根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥等辅助用药。注意芬太尼透皮贴起效时间慢的特点。罗通定（植物华千金藤提取的生物碱，机制不明）癌痛患者没有极量限制。循环衰竭，心脏停搏，死亡患者女，79岁，女，诊断：老年性骨质疏松、肺占位性病变（左下肺）、高血压、胆囊结石、肝囊肿、手术史，本次入院疼痛明显考虑转移瘤，镇痛方案：剂量滴定个体差异明显。吗啡缓释片（美施康定）吗啡镇痛效果与剂量呈正相关随后视需要间隔6-12小时给予20mg或40mg度冷丁不宜用于癌痛治疗1、帕瑞昔布钠（特耐）一天总剂量120mg超过最大日剂量。40mgqdivd使用COX-2抑制剂时关注心血管不良反应尤其老年患者。感谢聆听中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表），并可合用NSAIDs冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；盐酸羟考酮控释片（奥施康定）疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰奥施康定®双相释放，有效止痛癌痛患者没有极量限制。随后视需要间隔6-12小时给予20mg或40mg镇痛作用弱于哌替啶强于一般解热镇痛药。阿片类过量/中毒临床表现：神经病理性疼痛800-1000（比芬太尼强5-7倍）面部表情疼痛评分量表法患者女，79岁，女，诊断：老年性骨质疏松、肺占位性病变（左下肺）、高血压、胆囊结石、肝囊肿、手术史，本次入院疼痛明显考虑转移瘤，镇痛方案：注射用帕瑞昔布钠（特耐）禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；癌痛病因、机制及分类

（一）癌痛病因。1.肿瘤相关性疼痛2.抗肿瘤治疗相关性疼痛3.非肿瘤因素性疼痛（二）癌痛机制与分类1、伤害感受性疼痛神经病理性疼痛2、按发病持续时间分急性疼痛和慢性疼痛

轻度疼痛：首选第一阶梯NSAIDs(以阿司匹林为代表)中度疼痛：首选弱阿片类药物