2020ESPEN专家建议：围手术期营养管理

2020ESPEN专家建议：围手术期营养背景主要内容一围手术期营养管理二围手术期与预后相关的影响因素三总结四背景2017年ESPEN发表了外科手术营养指南《ESPENguideline:clinicalnutritioninsurgery》2018年10月14~15日在英国诺丁汉举办围手术期营养研讨会，专家组回顾了最新的围手术期营养进展，对上述指南进一步更新和支持。外科营养关注的由来1936年一篇关于非急症型慢性消化性溃疡患者术前体重减轻增加术后死亡率的文献研究发现，术前体重丢失超过20%比没有超过20%的患者的死亡率高了10倍。从而引起外科医生对体重和营养的关注。StudleyHO.Prognosisofweightloss.JAMA1936;106:458e60.营养不良的外科患者在一篇对比MUST与其他不同营养筛查表使用便利性的研究中发现，通过MUST营养筛查工具表得出的结果是，胃肠道手术的住院患者营养风险高达60%，总体的外科住院患者是20%。StrattonRJ,HackstonA,LongmoreD,DixonR,PriceS,StroudM,etal.Malnutritioninhospitaloutpatientsandinpatients:prevalence,concurrentvalidityandeaseofuseofthe'malnutritionuniversalscreeningtool'('MUST')foradults.BrJNutr2004;92:799e808.营养风险的患者与营养筛查样本量1886例随着年龄的增长，中度和重度营养不良的发生率都增高，70岁以上变化更明显；胃肠道手术患者的营养不良发生率排在老年疾病和肿瘤疾病之后，达到32.6%PirlichM,SchutzT,NormanK,GastellS,LubkeHJ,BischoffSC,etal.TheGermanhospitalmalnutritionstudy.ClinNutr2006;25:563e72.营养风险的患者与营养筛查营养不良的患者相对于非营养不良的患者，接受5种以上处方药物的概率更高；营养不良的患者/BMI低的患者住院时间更长。PirlichM,SchutzT,NormanK,GastellS,LubkeHJ,BischoffSC,etal.TheGermanhospitalmalnutritionstudy.ClinNutr2006;25:563e72.营养风险的患者与营养筛查ASystematicReviewandMeta-Analysis样本量：3527例结直肠手术患者术前营养不良发生率为31.6%SunZ,KongXJ,JingX,DengRJ,TianZB.Nutritionalriskscreening2002asapredictorofpostoperativeoutcomesinpatientsundergoingabdominalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysisofprospectivecohortstudies.PLoSOne2015;10:e0132857.营养风险的患者与营养筛查术前营养不良的患者相对于没有营养不良的患者总体并发症、感染性并发症、住院时长、死亡率都高，营养不良可以作为术后不良预后的独立预测因素。SunZ,KongXJ,JingX,DengRJ,TianZB.Nutritionalriskscreening2002asapredictorofpostoperativeoutcomesinpatientsundergoingabdominalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysisofprospectivecohortstudies.PLoSOne2015;10:e0132857.营养风险筛查工具StrattonRJ,HackstonA,LongmoreD,DixonR,PriceS,StroudM,etal.Malnutritioninhospitaloutpatientsandinpatients:prevalence,concurrentvalidityandeaseofuseofthe'malnutritionuniversalscreeningtool'('MUST')foradults.BrJNutr2004;92:799e808.背景主要内容一围手术期营养管理二围手术期与预后相关的影响因素三总结四营养与手术预后与正常进食的患者相比，术前、术后和非手术患者，进食量越少，30天住院死亡率越高。外科患者的术前营养与代谢准备从营养的角度提出预康复理念目的：恢复能量缺乏、改善功能表现、避免体重减轻和保护肠道微生物菌群等，促进术后早期康复。具体措施：饮食咨询、强化饮食、口服营养补充剂（ONS）和肠外营养。在可行的情况下，肠内营养为首选。术前口服营养补充（ONS）本建议推荐：术前无论营养状态如何都应该加强ONS，这与2017年ESPEN外科营养指南一致；一项涉及9个研究的荟萃分析发现：术前强化口服营养补充可以减少35%的总并发症（p<0.001），住院时间缩短了2天，医疗费用节省了12.2%；EliaM,NormandC,NormanK,LavianoA.Asystematicreviewofthecostandcosteffectivenessofusingstandardoralnutritionalsupplementsinthehospitalsetting.ClinNutr2016;35:370e80.ONS首选品牌肠内营养粉剂(TP)-安素400g，1800Kcal54.6元0.03元/1Kcal粉剂香草口味加速康复外科理念术后营养1.术后早期营养LeeSH,JangJY,KimHW,JungMJ,LeeJG.Effectsofearlyenteralnutritiononpatientsafteremergencygastrointestinalsurgery:apropensityscorematchinganalysis.Medicine(Baltim)2014;93:e323.样本量484例，急诊胃肠道手术术后早期营养样本量1224例结直肠手术患者术后早期肠内营养，死亡率较低、住院时间较短AndersenHK,LewisSJ,ThomasS.Earlyenteralnutritionwithin24hofcolorectalsurgeryversuslatercommencementoffeedingforpostoperativecomplications.CochraneDatabaseSystRev2006;4:CD004080.术后营养ESPEN外科营养指南推荐：口服营养补充在术后不需要间断就可以进行，口服摄入，包括清流质，对于大部分的术后患者术后数小时就可以进行。2.喂养途径WeimannA,BragaM,CarliF,HigashiguchiT,HubnerM,KlekS,etal.ESPENguideline:clinicalnutritioninsurgery.ClinNutr2017;36:623e50.喂养途径样本量3474例，胰十二指肠切除术从住院时间、恢复正常进食需要的时间、胃排空时间和术后胰瘘发生率评估ONS、鼻空肠管、胃空肠造瘘、空肠造瘘和PN共5种途径对术后的影响。推荐ONS喂养途径样本量2112例，上消化道手术相较于延迟进食，早期术后ONS可以缩短住院时间，并且不增加术后并发症特殊营养素与营养制剂的选择（谷氨酰胺）样本量1243例，肠外补充GLN死亡率、发病率、感染发病率没有统计学意义，可以缩短住院时间SandiniM,NespoliL,OldaniM,BernasconiDP,GianottiL.Effectofglutaminedipeptidesupplementationonprimaryoutcomesforelectivemajorsurgery:systematicreviewandmeta-analysis.Nutrients2015;7:481e99.特殊营养素与营养制剂的选择（ω-3脂肪酸）样本量256例，腹部大手术对于腹部大手术的患者术后通过静脉营养补充ω-3脂肪酸是安全的，并且可以缩短住院时间。特殊营养素与营养制剂的选择对于大型肿瘤外科手术的营养不良患者，可以使用富含免疫营养素的配方；目前没有明确证据表明在术前选择富含免疫营养素的配方优于标准口服营养制剂配方。WeimannA,BragaM,CarliF,HigashiguchiT,HubnerM,KlekS,etal.ESPENguideline:clinicalnutritioninsurgery.ClinNutr2017;36:623e50.益生元、益生菌与合生元这项最新的荟萃分析提到益生元、益生菌与合生元在消化道手术后的患者使用可以减少感染性并发症，是安全有效的。ChowdhuryAH,AdiamahA,KushairiA,VaradhanKK,KrznaricZ,KulkarniAD,etal.Perioperativeprobioticsorsynbioticsinadultsundergoingelectiveabdominalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AnnSurg2019./10.1097/SLA.0000000000003581[Epubaheadofprint].含有益生元的肠内营养制剂肠内营养混悬液(TPF-FOS)-佳维体500ml，535Kcal3.5g益生元45元0.08元/1Kcal混悬剂香草口味背景主要内容一围手术期营养管理二围手术期与预后相关的影响因素三总结四固定和手术创伤的代谢应答阐述了固定（静止）状态会导致肌肉丢失；同时，创伤引起机体炎症反应会影响肌蛋白质分解、蛋白质合成和胰岛素抵抗。CrosslandH,SkirrowS,PuthuchearyZA,Constantin-TeodosiuD,GreenhaffPL.Theimpactofimmobilisationandinflammationontheregulationofmusclemassandinsulinresistance:differentroutestosimilarendpoints.JPhysiol2019;597:1259e70.围手术期血糖控制相对于非糖尿病患者，糖尿病患者的30天死亡率和院内并发症发生率等不良指标更高；术前与术后的血糖浓度都跟30天死亡率OR值密切相关。DhatariyaK,FlanaganD,HiltonL,KilvertA,LevyN,RaymanG,etal.Managementofadultswithdiabetesundergoingsurgeryandelectiveprocedures:improvingstandards.London:DiabetesUK;2011.Availableat:.uk/JBDS/JBDS_IP_Surgery_Adults_Full.pdf.[Accessed10March2020].围手术期血糖控制流程本文建议对于即将手术或者择期手术伴有糖尿病或应激性高血糖的患者管理参考指南：成人手术伴糖尿病的管理该指南提供了治疗护理标准：从初级诊断到围手术期再到出院。DhatariyaK,FlanaganD,HiltonL,KilvertA,LevyN,RaymanG,etal.Managementofadultswithdiabetesundergoingsurgeryandelectiveprocedures:improvingstandards.Lon