严重创伤的急救处理

一.概念

创

伤

是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍

对创伤紧急救治的过程，是急诊医学的重要组成部分，也是现代医学进步和经济发展的必然需求

严重创伤

创伤急救

？CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第1页\共有26页\编于星期二\0点创伤占急诊病人的30%，死亡率约为1％。WHO:全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。(2000年)卫生部：我国每年发生伤害约2亿人次，死亡约70万～75万人。（2007年）创伤占1~4岁儿童死亡率的52%，超其他各类总和；全球范围看：创伤是45y以下人群的首要死亡原因。二.流行病学CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第2页\共有26页\编于星期二\0点严重创伤资料CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第3页\共有26页\编于星期二\0点

伤情重、变化快

损伤机制复杂

生理紊乱严重诊断困难，易漏诊、误诊并发症处理顺序与原则的矛盾

严重创伤三.严重创伤临床特点CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第4页\共有26页\编于星期二\0点主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂。主要死因为颅脑损伤、血气胸、肝脾破裂等。主要死因为严重并发症和器官功能衰竭。三个死亡高峰现场死亡数秒至数分钟

早期死亡数分钟至数小时

后期死亡数天至数周CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第5页\共有26页\编于星期二\0点四.严重创伤的救治原则

救命第一保存器官肢体第二维护功能第三

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第6页\共有26页\编于星期二\0点

简要询问病史，了解伤情1监测生命体征，判断有无致命伤2按照“CRASHPLAN”顺序检查3必要的辅助检查4

在不耽误必要的抢救时机前提下，诊断方法力求简单，要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。

五.严重创伤的诊疗思维CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第7页\共有26页\编于星期二\0点六.严重多发伤救治程序VentilationInfusionControlbleedingOperationPulsationCHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第8页\共有26页\编于星期二\0点面临两个棘手问题抗休克问题手术方案CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第9页\共有26页\编于星期二\0点有效循环血量依赖于：有效的心排量充足的血容量良好的外周血管阻力关于休克CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第10页\共有26页\编于星期二\0点熟练六大步骤1.准确估算失血量2.初步预计补液量3.扩容液体要选准4.合理搭配晶胶比5.严密监控内环境6.规范输血防并症CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第11页\共有26页\编于星期二\0点“估”-

失血量

1.

按损伤部位3000ml

500ml/5cm3

2000ml

1500ml

800ml

2.

休克指数

失血量(L)

=

脉率/收缩压P150次/分,SBP75mmHg,失血量

2000ml？CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第12页\共有26页\编于星期二\0点“计”-

补液量

补液量：

先晶后胶

两组数字Made

by失血量

×2-3由快到慢

2；

2；30

500～2000ml

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第13页\共有26页\编于星期二\0点治疗目标控制性出血≥100mmHg非控制性出血

80-100mmHg输血前期任务（20-30分钟）

收缩压注意：控制性与非控制性出血有争议CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第14页\共有26页\编于星期二\0点“选”-

扩容液体

平衡盐706代血浆

氯化钠

葡萄糖快速恢复有效血容量，改善微循环，重要器官血液灌流避免网状内皮系统“功能封闭”高氯性酸中毒和低钾血症；代价-细胞内液和组织间液降低水中毒；高血糖；低钾低钠CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第15页\共有26页\编于星期二\0点“配”-

晶胶比2-3:1

晶体液

平衡盐液

生理盐水

7.5%氯化钠

3%氯化钠高渗高胶液

7.5%氯化钠+6%右旋糖苷溶液霍姆（4.2%氯化钠+羟乙基淀粉）

等渗盐液高渗盐液CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第16页\共有26页\编于星期二\0点天然胶体

血浆

红细胞

全血

白蛋白胶体液

人工胶体

706代血浆

万汶

贺斯

明胶

右旋糖酐

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第17页\共有26页\编于星期二\0点“输”-

输血指征动态监测血红蛋白

＜

60g/L红细胞比积

＜

25%→CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第18页\共有26页\编于星期二\0点失血量

<20％--输晶体液失血量

20-50%--晶体液+RBC失血量>总血容量--上述基础治疗

+PLT+FFP+冷沉淀+rFVIIaCHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第19页\共有26页\编于星期二\0点早期关注显性休克BP/P/R/神智/面色HGB/HCT/SPO2MAP≧65mmHgCVP:8-12mmHg早期发现隐形休克尿量≧0.5ml/(kg.h)血乳酸ScvO2≧70%SvO2≧65%持续监测器官功能血细胞分析肝肾功能心功心肌酶谱Pro-BNP血气、电解质、血乳酸体温变化炎性反应指标血凝全套“监控”-

内环境综合指标、动态评估、结合临床CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第20页\共有26页\编于星期二\0点尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间，对于解除危及生命的原发伤，遏制休克的发展，改善预后，提高存活率，具有举足轻重的作用。只要手术指征明确，就应果断手术。如严重颅脑伤应及时手术减压、血肿清除;腹腔脏器和大血管破裂应及时修补和摘除;气胸和血胸的充分引流等关于手术CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第21页\共有26页\编于星期二\0点颅脑手术指征广泛的脑挫伤、颅内血肿等，合并伤为胸外伤、血气胸或腹腔内出血，二者均很重，多伴有出血性休克，应在积极抗休克的基础上分组同时进行紧急手术合并伤轻，则重点在颅脑伤的手术合并伤为其他脏器的内出血危及生命，而无明显脑受压，则需紧急处理合并伤CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第22页\共有26页\编于星期二\0点开胸手术指征即刻大量或进行性血胸张力性气胸引流无改善高度怀疑心脏、大血管损伤证实或高度怀疑气管、支气管损伤有膈肌损伤证据CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第23页\共有26页\编于星期二\0点食管破裂、灼伤狭窄或异物经内镜未能取出严重浮动胸壁须手术固定乳糜胸保守治疗无效中量以上凝固性血胸胸廓出口综合征CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第24页\共有26页\编于星期二\0点剖腹指征腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性腹部X线摄片膈下有游离气体或肾周围、腰大肌周围有积气，虽然腹腔穿刺阴性，但结合病史、体检疑有腹膜后十二指肠损伤，升结肠或降结肠腹膜后破裂者腹膜刺激征明显，疑有腹部内脏伤者创伤后出血性休克，其他部位创伤不重，而疑为腹内损伤者CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL当前第25页\共有26页\编于星期二\0点手术次序1颅脑伴有其他脏器损伤：根据各器官挫伤轻重程度，按照先重