营养治疗时机及其途径选择详解演示文稿

营养治疗时机及其途径选择详解演示文稿当前第1页\共有39页\编于星期日\15点（优选）营养治疗时机及其途径选择当前第2页\共有39页\编于星期日\15点所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN）并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24小时内）给予适当量的营养。（C级证据，ESPEN）肠内营养应该在住院24-48小时内开始(C级证据，同CCPG），48-72小时达目标值（E级证据，ASPEN）。

营养治疗的时机当前第3页\共有39页\编于星期日\15点中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（B级）推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）当前第4页\共有39页\编于星期日\15点EN:EarlyInitiationEN维持胃肠道的完整性：功能完整性：维持上皮内细胞间的紧密连接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质的释放（包括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆汁盐）。结构完整性：维持粘膜的高度，维持产Ig-A的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了胃肠道相关淋巴组织（GALT），相应的参与构成远隔部位如肺、肝和肾脏的粘膜相关淋巴组织（MALT）。

当前第5页\共有39页\编于星期日\15点EN:EarlyInitiationMALT;GALT作用占人体免疫的50%

产生70-80%的抗体(IgA,IgM)(是肝、骨髓、脾的三倍)被肠内粘膜刺激激活IsThere

EvidenceThattheGutContributestoMucosalImmunityinHumans?JPEN,VOL.31,No.3,246-258(2007)当前第6页\共有39页\编于星期日\15点EN:EarlyInitiation胃肠道功能完整性的丧失导致胃肠道通透性的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。——earlyinitiation！早期EN的特殊原因在于维持胃肠道的完整性、调节应激和全身免疫反应、降低疾病严重程度。另外，还可以运输免疫调节物质、预防应激性溃疡。当前第7页\共有39页\编于星期日\15点EN:EarlyInitiationMichaelJ.Mosier,MD，EarlyEnteralNutritioninBurns:ComplianceWithGuidelinesandAssociatedOutcomesinaMulticenterStudy.JournalofBurnCare&ResearchJanuary/February2011当前第8页\共有39页\编于星期日\15点AnaesthesiaandIntensiveCare,Vol.38,No.1,January2010EN:EarlyInitiation当前第9页\共有39页\编于星期日\15点研究结果研究结果提示死亡率、感染并发症明显减少，可能缩短住院时间（2项研究）早期EN可能会增加手术病人呕吐发生的几率，但是不会增加医院获得性肺炎发生的几率仍需要高质量的研究支持。当前第10页\共有39页\编于星期日\15点

是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不能作为是否开始肠内营养的判断指标（B级）

30-70%的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量的减少。肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率为30-80%。遵循ICU的肠内营养支持流程，肠内营养的耐受率可达70-85%。（ASPEN，2009）当前第11页\共有39页\编于星期日\15点Contraindication血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类药物，或者合并使用大量液体或血液制品复苏来维持细胞灌注）的患者，EN应推迟至复苏成功以及/或血流动力学稳定（E，ASPEN）

当前第12页\共有39页\编于星期日\15点

低血压（平均动脉压＜60mmHg），尤其是需要开始使用儿茶酚胺类药物或者增加上述药物剂量来维持血流动力学稳定时，小肠营养需要延后。使用稳定的小剂量升压药物时，可以慎用经胃或小肠营养，但是出现任何不耐受指征时（腹胀，鼻胃管引流量或胃残留量增加、排便排气减少、肠鸣音减弱、进行性代酸和/或碱不足），应尽可能详细排查早期胃肠道缺血的可能。当前第13页\共有39页\编于星期日\15点SupplementPN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。PN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标能量，则需要在2天后考虑加用肠外营养（C级证据，ESPEN）。当前第14页\共有39页\编于星期日\15点Supplement

既往体健入院时不存在蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果7天内不能进行EN则不予营养支持，7天后如仍不能EN则予PN（E级，ASPEN）。

如果入院时存在蛋白质-热卡营养不良又无法进行EN，在入院后并充分复苏条件下尽快开始PN（C级，ASPEN）。

如果EN7-10天后不能达到目标能量值，考虑加用PN（E级，ASPEN）。对于已经EN的患者7-10天内加用PN，并不改善预后，而且可能有害当前第15页\共有39页\编于星期日\15点ICU营养指南流程图（EN）1表：CSPEN-ICU当前第16页\共有39页\编于星期日\15点Routine

ENEN+PNPN当前第17页\共有39页\编于星期日\15点PN提倡应用全合一系统

经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉（PICC）输注普通病人可选用即用型肠外营养袋特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液当前第18页\共有39页\编于星期日\15点PN的输入途径包含全部能量需求的高渗性PN混合物要求经中心静脉给予（C，ESPEN）含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的渗透压＜850mosmol/L的PN混合物可以考虑经外周静脉给予（C，ESPEN）如外周静脉给予的PN无法满足患者需求，应经中心静脉给予（C，ESPEN）当前第19页\共有39页\编于星期日\15点PNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-20当前第20页\共有39页\编于星期日\15点PNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-20

当前第21页\共有39页\编于星期日\15点PNvsearlyENCritCareMed.2005Jan;33(1):213-20当前第22页\共有39页\编于星期日\15点CritCareMed.2005Jan;33(1):213-20

当前第23页\共有39页\编于星期日\15点ENRoutes口服鼻胃管鼻十二指肠管/空肠管经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ)术中胃/空肠造口术胃、肠造瘘口当前第24页\共有39页\编于星期日\15点经鼻胃管途径优点：简单易行缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高当前第25页\共有39页\编于星期日\15点GastricorSmallBowel？经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN）对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN）误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN）反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E，ASPEN）当前第26页\共有39页\编于星期日\15点MotilityAgentsICU患者中不推荐常规使用促动力药物（A，ESPEN）肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静脉使用胃复安或红霉素（C，ESPEN）当前第27页\共有39页\编于星期日\15点CSCCM推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级）当前第28页\共有39页\编于星期日\15点当前第29页\共有39页\编于星期日\15点PEG＆PEJ脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐）痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐）其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4周后推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐）任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（D级推荐）

神经系统疾病营养支持共识2009神经系统疾病营养支持工作组当前第30页\共有39页\编于星期日\15点PEG优点减少胃食管反流机会减少患者鼻咽不适维持患者仪表与自尊可以在家中管饲当前第31页\共有39页\编于星期日\15点PEG适应征经口摄食障碍胃肠功能正常需长期管饲营养治疗或需长期胃肠减压者（＞2W）当前第32页\共有39页\编于星期日\15点PEG禁忌证门脉高压腹水腹膜炎上消化道梗阻内镜下透照无亮点当前第33页\共有39页\编于星期日\15点PEG操作过程术前准备胃镜下选择腹壁穿刺点

消毒、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线

造瘘管与导线连接放置胃造瘘管

固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管（PEJ）当前第34页\共有39页\编于星期日\15点操作过程当前第35页\共有39页\编于星期日\15点PEJ当前第36页\共有39页\编于星期日\15点术后注意事项PEG术后6~12h方可行胃内管饲PEJ术后即可进行肠内管饲管饲时抬高床头管饲制剂、速度、量应个体化防止造瘘管过紧或滑脱移位当前第37页\共有39页\编于星期日\15点EN+PN49-70%的ICU患者能量补充低于目标值仅50-60%的ICU患者可以成功耐受EN

StapltenRD,CCM,2007:35机械通气的ICU患者1-6天仅50-70%的患者EN达到目标值Riceetal,Nutrition,2005:21