2023年冲刺-执业医师-中医执业医师实践技能笔试题库3含答案

2023年冲刺-执业医师-中医执业医师实践技能笔试题库含答案（图片大小可自由调整）第I卷一.综合考核题库(共35题)1.望色

正确答案:望色是通过观察病人全身皮肤(主要是面部皮肤)的颜色和光泽的变化来诊察病情的方法。由于面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣，加之面部皮肤薄嫩而外露，其色泽变化易于观察，故将面部作为望色的主要部位。

(一)常色与病色

1．常色即正常的面色。我国人正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。常色的特点是明润、含蓄。明润，即面部皮肤光明润泽，是有神气的表现；含蓄，即面色含于肤内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。常色有主色与客色之别。

(1)主色是人生来就有的基本面色，属个体素质，其面色、肤色一生基本不变。因禀赋所致，亦有偏赤、白、青、黄、黑的差异。

(2)客色随季节、气候等的不同而微有相应的正常变化的肤色。如面色春季稍青，夏季稍赤，长夏稍黄，秋季稍白，冬季稍黑；天热面色稍赤，天寒面色稍白。

2．病色人体在疾病状态时面部显示的色泽为病色。

(1)善色病人面色虽有异常，但仍光明润泽。说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，属新病、轻病、阳证，易于治疗，预后较好。

(2)恶色病人面色异常，而且枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，属久病、重病、阴证，不易治疗，预后较差。

(二)五色主病

1．赤色主热证。满面通红，主实热证。两颧潮红，主虚热证。久病重病面色苍白，却时而泛红如妆，属戴阳证。

2．白色主虚证、寒证、失血。面色淡白无华，主血虚证或失血证。面色眦白，主阳虚证。面色白虚浮，主阳虚水泛证。面色苍白，主亡阳、气血暴脱或阴寒内盛。

3．黄色主脾虚、湿证。面色萎黄，主脾胃气虚。面黄虚浮，主脾虚水泛。面目俱黄，主黄疸病。其中色黄鲜明如橘者，属湿热阳黄；色黄晦暗如熏者，属寒湿阴黄。

4．青色主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。色淡青或青黑，主寒盛、痛剧。面色与口唇青紫，主心气、心阳虚衰，血行瘀阻。面色青黄，主肝郁脾虚。小儿眉间、鼻柱、唇周发青，主惊风。

5．黑色主肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。面黑暗淡，主肾阳虚。面黑干焦，主肾阴虚。眼眶周围发黑，主肾虚水饮或寒湿带下。面色黧黑，肌肤甲错，主血瘀日久，肌肤失荣。2.病例摘要：吴某，男，65岁，已婚，农民。2014年3月14日初诊。患者足部水肿日久伴四肢乏力，倦怠。现症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与鼓胀相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：水肿。

中医证型诊断：脾阳虚衰证。

中医辨病辨证依据：以足部水肿伴四肢乏力，倦怠为主症，辨病为水肿。现症见身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓，辨证为脾阳虚衰证。脾阳不振，运化无权，土不制水。

中医病证鉴别：二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，严重时出现腹水，腹部膨隆，面色白，但无腹壁青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿积于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

治法：健脾温阳利水。

方剂名称：实脾饮加减。

药物组成、剂量、煎服方法：干姜9g，附子（先煎）10g，草果6g，桂枝9g，白术10g，茯苓15g，泽泻10g，车前子（包煎）15g，木瓜9g，木香5g，厚朴10g，大腹皮9g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。3.请演示脉诊指法的操作。

正确答案:医生和患者侧向坐，用左手按诊病人右手，用右手按诊病人左手。先以中指按在患者掌后高骨内侧关脉部位，接着用示指按在关前的寸脉部位，环指按在关后的尺脉部位。

三指呈弓形，指头平齐，以指腹接触脉体，用指腹较为敏感，布指的疏密要与病人的身长相适应。

三指平布同时用力按脉，也可单按其中某一部脉。

每次诊脉时间一般在3分钟以上。4.病例摘要：

陈某，58岁，男，公务员。

1年前出现头晕头痛，耳鸣，少寐多梦，目干畏光，视物不清，腰酸膝软，两足痿弱，口干咽燥。近日上述症状加重，并发现双下肢浮肿，到本院求医而入院。检查发现：高血压，冠心病，肝硬化，双肾萎缩。肝代偿功能尚可，慢性肾功能衰竭。舌质偏红，薄白苔，脉弦细数。既往高血压病21年。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与肺痨相鉴别。

正确答案:主诉：头晕头痛，少寐多梦1年。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

以头晕头痛，少寐多梦1年为主诉，应诊断为虚劳。肝肾阴虚不能濡润清窍，髓海空虚则头晕头痛，耳鸣；肝开窍于目，肝阴亏虚不能上荣于目，故目干畏光，视物不清；肾阴不足，腰失所养，故腰膝酸软；阴虚日久津液不足，则口干咽燥；精血亏虚，筋脉失养，则两足痿弱；肾虚肾失开合，水湿内蕴，则双下肢浮肿；虚热内扰心神则失眠；舌质偏红，薄白苔，脉弦细数为肝肾阴虚的表现。辨证为肝肾阴虚证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

虚劳与肺痨的鉴别：两病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虚证特征，且有一定联系，肺痨可发展为虚损。两者区别在于，肺痨主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，病变为五脏虚损而以脾肾为主，一般不传染，以气、血、阴、阳亏虚为病理特点，是多种慢性虚损病证的总称。

诊断：

中医疾病诊断：虚劳中医证候诊断：肝肾阴虚证

中医治法：滋补肝肾，养阴清热

方剂：左归丸合补肝汤

药物组成、剂量及煎服法：5.请演示并讲解如何望舌下脉络？

正确答案:1．体位病人采用坐位或仰卧位。

2．光线光线充足，必须使舌面光线明亮，便于观察。

3．伸舌姿势被检查者先张口，舌体向上颚方向翘起，舌尖轻抵上颚，舌体自然松弛，舌下脉络暴露。

4．望诊内容

望形状粗大、细小、弯曲、怒张、珠节等。

望颜色淡红、紫红、青紫、暗红等。6.病例摘要：王某，男，67岁，已婚，职员。2014年9月5日初诊。患者2天前无明显诱因出现腹痛、泄泻、便血。现症：腹痛喜温喜按，腹内结块，下利清谷，血便，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉沉细弱。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：大肠癌。

中医证型诊断：脾肾两虚证。

中医辨病辨证依据：以腹痛、泄泻、便血为主症，辨病为大肠癌。现症见腹痛喜温喜按，腹内结块，下利清谷，血便，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉沉细弱。辨证为脾肾两虚证。脾肾气虚，气损及阳。

中医病证鉴别：痢疾与大肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床症状上有相似点，要注意区别。痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴有呕吐开始，继则腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为突出的临床特征。其腹痛多呈阵发性，常在腹泻后减轻。其腹泻次数可达每日10～20次，粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状，如神疲倦怠，消瘦等。腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻，但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。此外，实验室检查对明确诊断具有重要价值，如血常规检查，大便细菌培养，大便隐血试验，直肠指诊，全结肠镜检查等。

治法：温阳益精。

方剂名称：大补元煎加减。

药物组成、剂量、煎服法：人参10G，山药15G，黄芪15G，熟地黄15G，杜仲15G，枸杞子15G，山药15G，肉苁蓉10G，巴戟天10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。7.请演示脉诊中的举、按、寻法。

正确答案:举用轻指力按在皮肤上。

按用重指力按在筋骨间。

寻指力不轻不重或亦轻亦重，以委曲求全。

三部脉有独异，要逐渐挪移指位，内外推寻。8.病例摘要：董某，女，55岁，已婚，农民。2016年4月25日初诊。患者1天前外出不慎摔倒致腰部受伤。今腰部出现刺痛，痛处固定，不能转侧。现症：痛处拒按，日轻夜重，舌质暗紫，脉涩。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与痹证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：腰痛。

中医证型诊断：瘀血腰痛证。

中医辨病辨证依据：以腰部刺痛，痛处固定，不能转侧为主症，辨病为腰痛。现症见痛处拒按，日轻夜重，舌质暗紫，脉涩，辨证为瘀血腰痛证。瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。

中医病证鉴别：腰痛是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于儒养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方剂名称：身痛逐瘀汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：当归9G，川芎6G，桃仁9G，红花9G，蟅虫6G，香附3G，没药6G，五灵脂6G，地龙6G，牛膝9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。9.病例摘要：章某，女，58岁，已婚，退休干部。2015年8月12日初诊。患者家族中有哮病史。患者于3天前受热后出现鼻痒、喷嚏，喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧。现症：喉中哮鸣声如吼，喘而气粗，呼吸困难，不能平卧，舌红苔黄腻，脉弦滑。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：哮病。

中医证型诊断：热哮证。

中医辨病辨证依据：以喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧为主症，辨病为哮病。喉中哮鸣声如吼，喘而气粗，呼吸困难，不能平卧，舌红苔黄腻，脉弦滑，辨证为热哮证。痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。

中医病证鉴别：哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

方剂名称：定喘汤。

药物组成、剂量、煎服方法：麻黄9G，黄芩4.5G，桑白皮9G，杏仁4.5G，半夏9G，款冬9G，苏子6G，白果9G，甘草3G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。10.病例摘要：

赵某，女，70岁，退休工人。

尿频、尿急反复发作10余年，不耐劳作，稍劳即发，就诊于某院，诊断为慢性肾盂肾炎。2天前，子女回家聚餐，劳累后出现尿频急，淋沥不已，小便不甚赤涩，无明显尿痛，腰膝酸软，神疲乏力。舌淡，脉细弱。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与其他淋证相鉴别。

正确答案:主诉：尿频、尿急反复发作10余年，复发2天。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者以尿频、尿急反复发作为主要症状，故诊断为淋证。淋证日久，以致脾肾两虚，湿浊留恋不去，故小便不甚赤涩，但淋沥不已，遇劳即发。腰酸膝软，神疲乏力，舌淡，脉虚弱，均为脾肾亏虚、气血不足之征象。故诊为劳淋。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

劳淋与其他淋证的鉴别：热淋：起病多急骤，或伴有发热、小便赤热，溲时灼痛。石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋：溺血而痛。膏淋：淋证而见小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏。劳淋：久淋，小便淋沥不已，遇劳即发。

诊断：

中医疾病诊断：淋证中医证候诊断：劳淋

中医治法：健脾益肾

方剂：无比山药丸加减

药物组成、剂量及煎服法：11.正常脉象的特点是什么?

正确答案:正常脉象的基本形象是：脉位不浮不沉，中取即得；脉数节律一致，一息四至；脉形三部有脉，不大不小；脉势从容和缓，应指有力。其中尤以“三部有脉，和缓有力”最为重要，它反映了正常脉象的胃(和缓)、神(有力)、根(三部有脉)的特点。12.病例摘要：

宋某，男，50岁，业务员。

15年前由于工作关系，经常不能按时进餐，出现胃脘部隐痛，曾于当地医院行胃镜检查，诊为"十二指肠球部溃疡"。经用中西药治疗（药物不详），未能根治。1周前因劳累后胃痛复作而就诊。入院症见：胃痛隐隐不止，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，泛吐清水，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。

正确答案:主诉：胃脘部隐痛反复发作15年，加重1周。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

该患者以"胃脘部隐痛反复发作15年，加重1周"为主诉，诊断当属于"胃痛"的范畴。脾胃同居中焦，互为表里，脾升胃降，纳运有常，患者由于饮食不节、劳倦过度，导致脾胃虚寒。由于脾胃虚寒，胃失温养，故胃痛隐隐不止，喜温喜按。胃腑需借饮食之温养以通血脉，故空腹痛甚，得食则缓。劳则耗气，故劳累后胃痛复发。脾胃阳气亏虚，形体失于温养，故神疲纳呆、四肢倦怠、手足不温。脾胃运化失职，水饮内停，故大便溏薄，泛吐清水。舌淡苔白，脉虚弱均为阳气亏虚之证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

胃痛与真心痛的鉴别：心居胸中，其痛可波及心下，出现胃痛的表现，易与胃痛混淆。典型真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其痛多为刺痛、绞痛、紧缩样痛或压榨样痛，且痛引肩臂，伴有心悸、气短、汗出肢冷等症，病情危急，正如《灵枢·厥病》日"真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死"。对于无胃病史而有眩晕头痛的中老年患者尤应警惕真心痛的可能。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，常伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃症侯。

诊断：

中医疾病诊断：胃痛中医证候诊断：脾胃虚寒证

中医治法：温中健脾，和胃止痛

方剂：黄芪建中汤加减

药物组成、剂量及煎服法：13.病例摘要：

王某，女，53岁，已婚，农民。

患者5年前出现双膝关节肿痛，活动受限，常于受凉及劳累后加重，休息保暖后缓解，5年来上述症状反复发作。1周前患者因劳累及受凉后再次出现双膝关节疼痛、肿胀、活动受限，自行外敷"止痛膏"后效果不明显，遂来就诊。刻下症见：双膝关节疼痛、肿胀，伴酸楚感，下蹲困难，纳食不香，腹胀便溏。舌质淡，苔白腻，脉濡。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与痿证相鉴别。

正确答案:主诉：双膝关节疼痛5年，再发1周。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者双膝关节疼痛5年，诊断为痹证。湿邪兼夹风寒，留滞经脉，痹阻气血，而见关节疼痛、肿胀、酸楚，活动受限；寒湿为阴邪，故疼痛遇寒加重，得温缓解；湿邪困阻脾胃，脾失健运，而见腹胀便溏、纳食不香；舌质淡、苔白腻、脉濡，主寒湿之象。综上所述，辨证为风寒湿痹证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

痹证与痿证的鉴别：痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病，以疼痛及关节活动障碍为特点；痿证则在疾病早期即可见到肢体肌肉萎缩，疼痛症状不明显。

诊断：

中医疾病诊断：痹证-着痹中医证候诊断：风寒湿痹证

中医治法：除湿通络，祛风散寒

方剂：薏苡仁汤

药物组成、剂量及煎服法：14.心律失常

正确答案:ⅰ过早搏动

过早搏动又称期前收缩、期外收缩或额外收缩，简称早搏，是指起源于窦房结以外的异位起搏点过早发出的激动引起的心脏搏动，是临床上最常见的心律失常。

一、房性过早搏动

起源于窦房结以外心房的任何部位，简称房早。

【病因】

可发生于正常人和各种器质性心脏病患者；某些药、烟、酒、咖啡可诱发。但大多数房性早搏发生于各种器质性心脏病，如冠心病、心肌炎、风湿性心脏病二尖瓣病变、房间隔缺损等。

【临床表现】

轻者可无症状或仅有心悸或心跳暂停感。频发的或连续的早搏可因心排血量减少而引起无力、头痛等症状，原有心脏病可因此诱发或加重，出现心绞痛和心力衰竭。听诊可发现一次心跳忽然提早而其后有较长的间歇。未下传的房性早搏易被误诊为心跳脱漏。形成二联律的规律性未下传的房性早搏，临床上易误诊为心动过缓。

【心电图检查】

心电图特征为：①提前出现的p'波与窦性p波形态各异；p'-r≥0．12s。②提前出现的qrs波群形态通常正常。有时亦可出现宽阔畸形的qrs波群，称为室内差异性传导。有时p'波发生过早，p'波后无qrs波，称房早未下传。③代偿间歇常不完全。

【治疗】

多数房早常无明显症状，故无需治疗。当症状明显或能触发室上速时，应给予治疗。应注意劳逸结合，避免过度紧张的脑力劳动或情绪激动；适当休息，宜进易消化的清淡饮食；避免过度饮酒、吸烟、喝浓茶或咖啡。治疗药物包括镇静剂、β受体阻滞剂等，也可选用洋地黄，钙拮抗剂，ⅰa、ⅰc类抗心律失常药。

二、房室交界性过早搏动

亦称交界性期前收缩，简称交界性早搏。

【病因】

交界性早搏可发生于正常人，但心脏神经官能症与器质性心脏病患者更易发生。情绪激动、精神紧张、疲劳、吸烟、饮酒等均可诱发，亦可无明显诱因。此外，某些药物如洋地黄、奎尼丁等以及心脏手术或心导管检查均可诱发。

【临床表现】

轻者可无症状或仅有心悸或心跳暂停感。频发的或连续的早搏可因心排血量减少而引起无力、头痛等症状，原有心脏病可因此诱发或加重，出现心绞痛和心力衰竭。听诊可发现一次心跳忽然提早而其后有较长的间歇。

【心电图检查】

心电图特征为：①提前出现的室上性qrs波群，其前面无相关的p波。②有逆行p波，可在qrs波群之前(p-r间期0．12s，t波方向与qrs波群主波方向相反；④p、qrs间无固定关系，形成房室分离；⑤心室夺获与室性融合波是确诊室速的主要依据。

【治疗】

无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗；有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗；持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。

1．终止发作

(1)药物治疗发作时无显著血流动力学障碍，首选利多卡因50～100mg静脉注射，如无效，隔5～10分钟重复注射1次，总量不超过300mg，有效后以1～4mg／min静脉滴注维持。静脉注射索他洛尔与普罗帕酮亦十分有效。以上药物无效可选用胺碘酮静脉注射。洋地黄中毒者宜用苯妥英钠和钾盐治疗。

(2)同步直流电复律若伴血流动力学障碍(低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭等)或药物治疗无效时，应迅速电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜电复律，应药物复律。

(3)超速起搏复发性室速患者，如病情稳定，可试行超速起搏，终止心动过速。

2．预防复发

(1)去除病因及诱因治疗缺血及低钾、低血压、充血性心力衰竭；心动过缓或房室传导阻滞的心室率过慢可给予阿托品或应用人工心脏起搏。

(2)抗心律失常药物的应用胺碘酮和索他洛尔，可显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的发生率，轻度降低心肌梗死的总死亡率。此外，β受体阻滞剂能降低心肌梗死后的猝死率。q-t间期延长的患者可优先选用ⅰb类药(美西律)。维拉帕米可应用于"维拉帕米敏感性室速"患者(无器质性心脏病，qrs波群呈右束支传导阻滞伴有电轴左偏)；单一药物无效时，可考虑选择作用机制不同的药物联合应用，但各自的用量应减少，有条件时可根据心电生理检查结果选择有效药物。

(3)心脏起搏器的安置、植入式心脏自动复律除颤器、外科手术、射频消融术等。

(4)冠状动脉旁路移植手术可用于某些冠心病合并室速的患者。

ⅳ心房扑动与颤动

一、心房扑动

【病因】

心房扑动可见于：①无器质性心脏病者；②风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、心肌病；③肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣和三尖瓣狭窄与反流导致的心房肥大；④甲状腺功能亢进、乙醇中毒、心包炎等。

【临床表现】

房扑伴有极快的心室率时，可有心悸、胸闷、头晕等，并可诱发心绞痛与心力衰竭。体格检查时，心律一般规则，当房室传导不固定时，心律则不规则。有时心率可突然减半或加倍。第一心音强度常有变化，心室率慢时可能听到心房音。可见快速的颈静脉扑动。

【心电图检查】

心电图特征为：①p波消失，代之以规律的(波形、振幅、方向、间隔相同)锯齿状扑动波(f波)，f波间等电位线消失；②心房率250～350次／分；③心室率规则或不规则，房室传导比例常为2：1、4：1；④qrs波群形态正常呈室上型，也可伴室内差异传导。

【治疗】

1．原发病的治疗。

2．同步直流电复律(电能100次／分称快室率房颤，0．20s，每个p波后均有qrs波。一般p-r间期超过按年龄和心率矫正的p-r间期上限为延长；或前后两次测定结果比较，心率相同时的p-r间期延长≥0．04s。

2．二度房室传导阻滞

(1)二度ⅰ型房室传导阻滞又称文氏阻滞或莫氏ⅰ型。心电图特点为：①p-r间期进行性延长，直至一个p波后脱漏qrs波；②相邻r-r间期进行性缩短，直至p波不能下传心室，发生心室脱漏；③包含p波在内的r-r间期小于正常窦性p-p间期的两倍。最常见的房室传导比例为3：2或5：4。

(2)二度ⅱ型房室传导阻滞(莫氏ⅱ型)p-r间期恒定不变(可正常或延长)，部分p波后无qrs波群。如每隔1、2个或3个p波后有一次qrs波群脱漏，因而分别称之为2：1、3：2、4：3房室传导阻滞。2：1房室传导阻滞可能属于ⅰ型或ⅱ型房室传导阻滞，因此无法判断p-r间期的变化。

3．三度房室传导阻滞心电图特征为：①p-p与r-r间隔各有其固定的规律，两者之间毫无关系；②心房率>心室率；③心室率慢而规则，心室起搏点如在房室束分叉以上，心室率约40～60次／分，qrs波群正常；如在房室束分叉以下(室内传导系统的远端)，心室率常在40次／分以下，qrs波群增宽。

【治疗】

1．病因治疗风湿热引起的应进行抗风湿治疗(青霉素、阿司匹林、糖皮质激素)；急性感染引起者应予抗生素治疗；洋地黄中毒者应立即停药；各种原因所致的心肌炎或急性心肌梗死所致者给予糖皮质激素治疗。

2．房室传导阻滞的治疗

(1)一度与二度ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。

(2)二度ⅱ型与三度房室传导阻滞心室率过慢，出现血流动力学障碍甚至晕厥或发生adams-stokes综合征者应予阿托品或异丙。肾腺素提高心室率。异丙肾上腺素1～4μg／min静脉滴注(5％葡萄糖液500ml加入异丙肾上腺素1mg静脉滴注)或5～10mg舌下含服，每4小时1次，使心率维持在60～70次／分。异丙肾上腺素易引起严重室性心律失常，应谨慎应用，尤其是急性心肌梗死时，应用需十分慎重。糖皮质激素适用于急性心肌炎、急性心肌梗死、心脏直视手术损伤所致的房室阻滞，常用氢化可的松或地塞米松。高血钾或酸中毒所致者可予5％碳酸氢钠100～200ml静脉滴注。

药物疗效不佳，症状明显，心率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。15.病例摘要：王某，男，65岁，已婚，退休工人。2013年8月15日初诊。患者十年前出现关节肌肉疼痛、酸楚游走不定，三天前因淋雨加重。现症：关节疼痛，屈伸不利，兼有恶风，发热，苔薄白，脉浮缓。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与痿证相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：痹证。

中医证型诊断：行痹。

中医辨病辨证依据：以关节肌肉疼痛、酸楚游走不定为主症，辨病为痹证。现症见关节疼痛，屈伸不利，兼有恶风发热，舌苔薄白，脉浮缓，辨证为行痹。风邪兼夹寒湿，留滞经脉，痹阻气血。

中医病证鉴别：鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则以肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因疼痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛或关节僵直不能活动，日久废而不用导致的肌肉萎缩。

治法：祛风通络，散寒除湿。

方剂名称：防风汤加减。

药物组成、剂量及煎服法：防风15G，麻黄6G，桂枝10G，葛根10G，当归10G，茯苓6G，生姜10G，大枣9G，甘草6G。三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。16.胎漏、胎动不安

正确答案:妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为"胎漏"，亦称"胞漏"或"漏胎"。

妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为"胎动不安"。

胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆，西医称之为"先兆流产"。流产是一个动态变化的过程，若先兆流产安胎成功，可继续正常妊娠。若病情发展可成为"难免流产"、"完全流产"、"不全流产"，或"过期流产"、"感染性流产"、"习惯性流产"。

胎漏、胎动不安病名虽不同，但临床表现难以截然分开。更由于两者的病因病机、辨证论治、转归预后、预防调摄等基本相同，故一并讨论。

【病因病机】

导致胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤、胎元不固。妊娠是胚胎寄生于母体子宫内生长发育和成熟的过程。母体和胎儿必须互相适应，否则发生流产。中医把母、胎之间的微妙关系以"胎元"来涵盖。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面。胎气、胎儿、胎盘任何一方有问题，均可发生胎漏、胎动不安。临床影响冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热、气血虚弱和血瘀。

1．肾虚父母先天禀赋不足，或房劳多产，大病久病及肾，或孕后房事不节，伤肾耗精，肾虚冲任损伤，胎元不固，发为胎漏、胎动不安。

2．血热素体阳盛血热或阴虚内热，或孕后过食辛热，或感受热邪，热伤冲任，扰动胎元，致胎元不固。

3．气血虚弱母体气血素虚，或久病大病耗伤气血，或孕后思虑过度，劳倦伤脾，气血生化不足，气血虚弱，冲任匮乏，不能固摄滋养胎元，致胎元不固。

4．血瘀宿有癥瘕瘀血蕴踞子宫，或孕后不慎跌仆闪挫，或孕期手术创伤，均可致气血不和，瘀阻子宫、冲任，使胎元失养而不固，发为胎漏、胎动不安。

胎漏、胎动不安既有单一的病机，又常有脏腑、气血、经络同病，虚实错杂的复合病机，如肾脾虚弱或肾虚血瘀，临证中必须动态观察病机的兼夹及其变化。

【诊断要点】

1．病史常有孕后不节房事史，人工流产、自然流产史，或宿有癥瘕史。

2．临床表现妊娠期间出现少量阴道出血，而无明显的腰酸、腹痛，脉滑，可诊断为胎漏；若妊娠期出现腰酸、腹痛、下坠，或伴有少量阴道出血，脉滑，可诊断为胎动不安。

3．检查

(1)妇科检查：子宫颈口未开，子宫增大与孕月相符。

(2)辅助检查：尿妊娠试验阳性。b超提示宫内妊娠、活胎。

【类证鉴别】

胎漏、胎动不安属西医先兆流产，应与各种流产鉴别以辨胚胎已殒未殒或存活与否，并与妊娠期间有阴道出血或腹痛的疾病相鉴别。

1．难免流产(胎堕难留)阴道出血增多，色鲜红，腹痛加剧，无组织物排出；妇科检查宫颈口已扩张，或已破膜，子宫大小与孕周相符；尿妊娠试验阳性或弱阳性；b超见宫内胎囊，可有胎动或胎动弱。

2．不全流产(堕胎、小产)阴道出血少量淋沥或大出血，腹痛加剧或减轻，有部分组织物排出；妇科检查宫颈口已扩张，或有组织物堵塞，子宫较孕周小，如宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份。b超见宫内有异常回声。

3．完全流产(暗产、堕胎、小产)阴道出血少或停止，腹痛消失，组织物全部排出；妇科检查宫颈口已关闭，子宫正常或略大。b超检查宫内无异常回声。

4．过期流产(胚死不下)阴道无出血或少量咖啡色血，无腹痛，无组织物排出；妇科检查宫颈口闭或松，子宫较孕周小；b超见胎囊变形，无胎心、胎动。

5．异位妊娠阴道点滴状褐色出血，少腹隐痛或突发剧痛，无组织物排出或有蜕膜排出；妇科检查宫口闭、摇举痛，子宫较孕周小，附件可及小包块，触痛明显；尿妊娠试验阳性；b超检查宫内无胚胎，宫外有包块或孕囊。

6．葡萄胎阴道少量不规则出血或大出血，腹痛不显或胀痛，无组织物排出或有葡萄状胎块排出；妇科检查见宫口松或有葡萄状胎块堵塞，子宫大于孕周，附件可及囊肿，不痛；b超见宫内有葡萄状胎块。

此外，还要注意经保胎治疗仍出血难止者，要排除宫颈息肉所致的阴道出血，必要时在消毒下进行阴道内窥检查以明确诊断。

【辨证论治】

胎漏、胎动不安的辨证要点是阴道下血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身表现，以辨其虚、热、瘀及转归。四大症较轻而妊娠滑脉明显，经检查尿妊娠试验阳性或b超见胚胎存活者，治疗以补肾安胎为大法，根据不同的证型辅以清热凉血、益气养血或化瘀固冲。当病情发展，四大症加重而滑脉不明显，早孕反应消失，尿妊娠试验转阴，出现胎堕难留或胚胎停止发育时，又当下胎益母。

1．肾虚证

主症：妊娠期阴道少量出血，色淡暗，腰酸，腹痛，下坠，或曾屡孕屡堕，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部暗斑，舌淡暗，苔白，脉沉细滑，尺脉弱。

病机概要：肾主系胞，为冲任之本，肾虚冲任失固，蓄以养胎之血下泄，故阴道少量出血；肾失温煦，血失阳化，故色淡暗；肾虚胎元不固，有欲堕之势，故腰酸腹痛下坠；肾虚胎失所系，故屡孕屡堕；头晕耳鸣、眼眶黯黑、舌淡暗、脉沉细滑、尺脉弱均为肾虚之征。

治法：补肾健脾，益气安胎。

代表方剂：寿胎丸或安奠二天汤或滋肾育胎丸。

常用药物：菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、人参、熟地、白术、山药、山萸肉、炙甘草、杜仲、枸杞子、扁豆等。

2．血热证

主症：妊娠期阴道少量下血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦不安，便结溺黄，舌质红，苔黄，脉滑数。

病机概要：热邪直犯冲任，内扰胎元，胎元不固，热迫血行，故妊娠期阴道下血；血为热灼，故色鲜红或深红；热邪内扰，胎气不安，胎系于肾，故见腰酸；心烦不安，口苦咽干，舌红苔黄，脉滑数，均为血热之征。

治法：清热凉血，养血安胎。

代表方剂：保阴煎或清热安胎饮或当归散加减。

常用药物：生地、熟地、黄芩、黄柏、白芍、山药、续断、甘草、椿根白皮、侧柏炭、阿胶等。

3．气血虚弱证

主症：妊娠期少量阴道出血，色淡红，质清稀，或小腹空坠而痛，腰酸，面色白，心悸气短，神疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱略滑。

病机概要：气血虚弱，冲任匮乏，不能载胎养胎，胎元不固，气不摄血，故见阴道出血；气血虚弱，本源不足，故色淡质稀；小腹空坠而痛，正是气虚系胞无力，血虚胞失濡养所致；气血虚弱不能化精滋肾，故腰酸；神疲肢倦、舌淡、苔白、脉细弱均为气血虚弱之征。

治法：补气养血，固肾安胎。

代表方剂：胎元饮加减。

常用药物：人参、白术、炙甘草、当归、白芍、熟地、杜仲、陈皮等。

4．血瘀证

主症：宿有癥积，孕后常有腰酸，腹痛下坠，阴道不时下血，色暗红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛，或少量阴道出血，舌暗红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。

病机概要：胎居子宫，癥积瘀血碍其长养，胎元不固，故见腰酸，腹痛下坠，阴道不时下血；跌仆闪挫，气血失和，冲任子宫瘀滞，故腹痛，或少量阴道出血，血色暗红；舌暗有瘀斑，脉沉弦，均为血瘀之征。

治法：活血消癥，补肾安胎。

代表方剂：桂枝茯苓丸合寿胎丸加减。

常用药物：桂枝、茯苓、芍药、丹皮、桃仁、菟丝子、桑寄生、续断、阿胶等。

【临证参考】

胎漏、胎动不安是常见妊娠病，临床应首辨胚胎是否存活，在整个治疗过程中都要动态观察病情的变化。除细心诊查阴道出血、腰酸、腹痛、下坠四大症状外，还须辨妊娠滑脉是否存在及其强弱，同时做尿妊娠试验及b超辅助诊断。要与流产各病及相似病证作鉴别，避免盲目安胎。安胎重视补。肾，并按不同的证型辨证论治。安胎一般在妊娠3个月后开始较为稳妥。若有条件，尽量做围产期保健，确保母子平安。若安胎失败，要查找流产的原因，避孕半年至一年再孕，孕后及早安胎。

【预防与调护】

流产大多是可以预防的。应提倡婚前、孕前检查，在夫妇双方身体最佳状态下妊娠，未病先防。孕后首忌交合，以静养胎。调畅情怀，生活有节。已病防变，及早安胎。重视围产保健，确保母子平安。17.望五官

正确答案:(一)望目

望目是望神的重点，可帮助了解脏腑精气的盛衰。五轮学说：瞳入属肾，称为"水轮"；黑睛属肝，称为"风轮"；两眦属心，称为"血轮"；白睛属肺，称为"气轮"；眼睑属脾，称为"肉轮"。

目赤肿痛，见于实热证。白睛发黄，见于黄疸病。目眦淡白，见于血虚、失血。目胞晦暗，多属肾虚。目胞浮肿，见于水肿病。眼窝凹陷，见于伤津耗液或气血不足。眼球突出，见于肺胀或瘿病。瞳孔散大，见于肾精耗竭，属病危。瞪目直视，见于脏腑精气将绝，属病危。戴眼反折，见于太阳经绝证，属病危。横目斜视，见于肝风内动。昏睡露睛，见于脾胃虚衰，胞睑失养。

(二)望耳

耳轮淡白，主气血亏虚。耳轮红肿，见于肝胆湿热或热毒上攻。耳轮干枯焦黑，主肾精亏虚，为病重。小儿耳背有红络，为麻疹先兆。耳郭瘦小而薄，主肾气不足。耳轮干枯萎缩，主肾精耗竭，属病危。耳内流脓水，见于脓耳，多由肝胆湿热熏蒸所致。

(三)望鼻

鼻色红黄明润，多属胃气充足。鼻端微黄明润，多属胃气未伤或胃气来复。鼻端色白，见于气血亏虚，或失血病人。鼻端色赤，主肺脾蕴热。鼻端色青，见于阴寒腹痛。鼻红肿生疮，多属胃热或血热。鼻端生红粉刺，见于酒齄鼻，肺胃蕴热所致。鼻翼扇动，见于肺热或哮喘病。鼻流清涕，见于外感风寒。鼻流浊涕，见于外感风热。鼻流脓涕气腥臭，见于鼻渊。

(四)望口与唇

唇色淡白，见于血虚或失血。唇色深红，见于热盛或热极。口唇青紫，见于血瘀证。口唇青黑，见于寒盛、痛极。口唇干裂，见于津液耗伤。口唇糜烂，见于脾胃积热。口角流涎，多属脾虚湿盛或中风口歪。小儿口腔、舌上满布白斑，见于鹅口疮，因湿热秽浊上蒸于口所致。口噤，可见于痉病、惊风、破伤风等。口僻，见于中风病人。

(五)望齿与龈

牙齿干燥，主胃阴已伤。齿燥如石，多属阳明热盛，津液大伤。牙齿燥如枯骨，主。肾阴枯竭，精不上荣。齿疏松动，齿根外露，见于肾虚或虚火上炎。牙关紧闭，见于风痰阻络或热极动风。睡中齘齿，见于胃热或虫积。齿龈淡白，见于血虚或失血。龈肿疼痛，见于胃火亢盛。齿缝出血，即齿衄，为胃火上炎，或脾虚失摄，或虚火上炎。齿龈溃烂，甚则唇腐齿落，多属牙疳，因疫疠积毒上攻。

(六)望咽喉

咽部深红肿痛，多属肺胃热毒壅盛。咽部嫩红不痛，多属肾亏虚火上炎。咽部肿势高突，红晕紧束，多属脓已成。咽部肿势散漫，色淡无界，多属未成脓。咽部喉核肿痛，黄白脓点易拭，多见于乳蛾，为肺胃火毒熏蒸。咽部灰白假膜，难拭而易复生，多见于白喉，是外感疫邪所致。18.病例摘要：

王某，女，58岁，已婚，工人。

患者3个月前因工作原因出现入睡困难，需1～2小时入睡，服用养心安神药物可有所改善。近2周上述症状加重，遂前来就诊。刻下症见：入睡困难，睡后易醒，梦多，胸闷纳差，时感恶心，白日头昏不适。舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.中医病证鉴别：请与健忘相鉴别。

正确答案:主诉：入睡困难3个月，加重2周。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：

患者入睡困难3个月，加重2周，诊断为不寐。水湿痰饮内停，痰郁化热，痰热上扰，而见寐差梦多；痰阻中焦，脾虚运化失职，故见胸闷、纳差、呕恶；痰浊上扰清窍，而见头昏不适。舌质偏红、苔黄腻、脉滑数为痰热内扰之象。综上，辨证为痰热扰心证。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：

不寐与健忘相鉴别。不寐以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，其病位在心，与肝脾肾相关，病因可虚实夹杂。健忘则是记忆力减退，遇事易忘的一种病证，其病位在脑，与心脾肾虚损、气血阴精不足有关，亦可因痰浊上扰、瘀血阻络所致。健忘可合并失眠，亦可伴发多寐。

诊断：

中医疾病诊断：不寐中医证候诊断：痰热扰心证

中医治法：清化痰热，和中安神

方剂：黄连温胆汤

药物组成、剂量及煎服法：19.病例摘要：何某，男，42岁，已婚，干部。2015年9月10日初诊。患者便血1个月，平时嗜食辛辣。便血色鲜，量较多，血便不相混，便时硬核脱出肛门外，便后可自行回纳，肛门灼热，重坠不适。查体：肛门指检于截石位3、7、11点见光滑的团块，质软无压痛。舌苔黄腻，脉弦数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与肛裂相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：痔。

中医证型诊断：湿热下注证。

中医辨病辨证依据：以便血色鲜，量较多，血便不相混，便时硬核脱出肛门外，便后可自行回纳，肛门灼热，重坠不适为主症，辨病为痔。现症见查体：肛门指检于截石位3、7、11点见光滑的团块，质软无压痛。舌苔黄腻，脉弦数，辨证为湿热下注证。饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠。

中医病证鉴别：便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。

治法：清热利湿止血。

方剂名称：脏连丸加减。

药物组成、剂量、煎服方法：猪大肠6G，黄连6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。20.吴某，男性，30岁，工人，2004年8月11日9时就诊。患者8月10日晚酒后受凉，于今日凌晨3时左右开始觉上腹部疼痛隐隐，尚能忍受，后疼痛渐重，转移固定于右下腹，呈持续性，伴恶心，口干，大便未解，尿黄。T37．7℃，P90次／分，R20次／分，BP115／85mmHg。急性痛苦病容，腹软，腹肌稍紧张，麦氏点压痛、反跳痛，莫菲氏征(-)，双肾区无叩痛，舌质红，苔黄，脉弦数。血常规：WBC12．8×10／L，N88％，PLT163×10／L；尿常规：正常。

正确答案:辨病辨证依据：患者以右下腹疼痛拒按并有转移性疼痛1天为特征，故诊断为肠痈。患者由于饮食不节，湿热内生，加之外感邪毒，两者相合，瘀结肠中，气血凝滞，肠络不通，故见腹痛不解；瘀毒阻于肠腑，腑气不通而上逆，故见便秘、恶心；舌红，苔黄，脉弦数均为热结肠中之象。

西医诊断依据：①有转移性右下腹疼痛1天的病史；②体征：麦氏点压痛、反跳痛；③血象：wbc12．9×10／l，n88％，均偏高。

入院诊断：中医诊断：肠痈(瘀滞证)。

西医诊断：急性阑尾炎。

治法：行气活血，通腑泻热。

方药：大黄牡丹皮汤合红藤煎加减。

大黄10g牡丹皮10g桃仁10g冬瓜仁30g芒硝6g丹参15g红藤15g甘草5g

水煎服，每日1剂，分2次服。21.【病例摘要】

患者，男，70岁。患者因情绪刺激，突然出现左侧肢体活动不利，麻木，不能站立，语言謇涩，口角向右歪斜，伴头晕耳鸣，夜寐不安，不呕吐。既往有高血压病史多年，常觉头晕。

查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/105mmHg。神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射可，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力1～2级，肌张力减弱，右侧肢体正常，病理征未引出。舌质红，苔薄，脉弦细数。

辅助检查：头部CT平扫示右侧基底节区脑梗死。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与颅内占位病变相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)起病突然，有高血压病史多年，常觉头晕。

(2)左侧肢体功能障碍，口角歪斜，语言不利等。

(3)查体：BP160／105mmHG，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力1～2级，肌张力减弱。

(4)实验室检查：头部CT平扫示右侧基底节区脑梗死。

二、西医鉴别诊断

本病应与颅内占位病变相鉴别。如慢性硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等占位病变病程长，有进行性颅高压和局限性神经体征，造影可有脑血管移位，CT、MRI可发现占位病灶。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据患者突然起病，症见半身不遂，语言不利，口角歪斜3天，故可诊断为中风。患者年近七旬，突然起病，肝肾亏虚，肝阳上亢，肝阳化风，挟痰走窜经络，脉络不畅，故半身不遂、语言謇涩、口角歪斜；风阳上亢，清窍不利，则见头晕耳鸣；舌红、脉细数均为肝风内动、阴虚有热之象。

2．病因病机分析肝肾亏虚，肝阳上亢，肝阳化风，挟痰走窜经络，脉络不畅。

四、入院诊断

1．西医诊断①脑梗死；②高血压病2级（高危）。

2．中医疾病诊断①中风中经络，风阳上扰；②眩晕，肝阳上亢。

五、中医治疗

1．中医治法平肝潜阳，活血通络。

2．所选方剂名称天麻钩藤饮加减。

3．药物组成、剂量及煎服法天麻12G、钩藤15G、石决明12G、桑寄生1OG、茯神1OG、夜交藤1OG、牛膝15G、杜仲1OG、栀子1OG、黄芩1OG、益母草12G、夏枯草15G、杭菊15G；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗监测生命体征和神经系统体征，保持呼吸道通畅，控制血压，注意维持水、电解质平衡，预防各种感染等。

2．溶栓治疗可选用尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂等。

3．减轻脑的缺血性损伤可物理降温等。

4．抗凝治疗如低分子肝素等。

5．恢复期治疗如功能锻炼、预防复发、控制危险因素等。22.【病例摘要】

患者，女，32岁。

4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，次日疼痛转移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，纳呆，小便可，大便秘。

查体：T38.5℃，P98次／分，R22次／分，BP130/85mmHg。神志清楚，表情痛苦，心肺未见明显异常，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛包块，舌质红苔黄腻，脉弦数。

辅助检查：WBC17.5×10/L，N0.85;B超示右下腹部6.8cm×9．Ocm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强，诊断为阑尾脓肿。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

(2)请与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别。

正确答案:一、西医诊断依据

(1)转移性右下腹痛4天。

(2)bp130/85mmhg，神志清楚，表情痛苦，心肺未见明显异常，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛包块。

(3)wbc17.5×10/l，no．85;b超示：右下腹部6.8cm×9.ocm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强，诊断为阑尾脓肿。

二、西医鉴别诊断

胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹，很似急性阑尾炎的转移痛，但病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显，如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1．中医辨证依据脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，使气血不和，积于肠道故见右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心、呕吐，发热，纳呆；舌质红、苔黄腻、脉弦数均为湿热壅滞之象。

2．病因病机分析脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，使气血不和，积于肠道。

四、入院诊断

1．西医诊断急性阑尾炎。

2．中医疾病诊断肠痈。

3．中医辨证诊断湿热壅滞。

五、中医治疗

1．中医治法通腑泄热，利湿解毒排脓。

2．所选方剂名称大黄牡丹汤合红藤煎加减。

3．药物组成、剂量及煎服法大黄1og、丹皮1og、桃仁12g、冬瓜仁30g、芒硝6g、红藤30g、紫花地丁15g、连翘15g、乳香6g、没药6g、薏苡仁30g、败酱草15g、白花蛇舌草30g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1．一般治疗清淡饮食，忌辛辣油腻。

2．诊断明确后应早期外科手术治疗。23.问汗

正确答案:病理性汗出，与病邪的性质及正气亏损程度密不可分。询问时应了解汗出的时间、多少、汗出部位及其主要兼症，从而判断病邪性质及机体的阴阳盛衰。

1．表证汗出一般伤风表证与风热表证可有轻微汗出，风寒表证者多无汗。

2．里证汗出

(1)自汗指醒时常自汗出，活动时汗出加剧，多见于气虚证或阳虚证。兼见相应的气虚或阳虚症状。

(2)盗汗指睡时汗出，醒则汗止，多见于阴虚证。兼见其他阴虚症状。

若患者自汗与盗汗并见，则为气阴两虚或阴阳两虚。

(3)亡阳、亡阴之汗又称绝汗。在病情危重时出现大汗淋漓的情况。

亡阳之汗：汗冷淋漓如水。兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝等。

亡阴之汗：汗热而黏如油。兼见肢身尚温、躁扰烦渴、脉细疾数等。

(4)战汗指病人先恶寒战栗，继而汗出，是温病或伤寒邪正剧烈斗争的表现。若汗出热退，脉静身凉，为邪去正复，疾病向愈；汗后烦躁不安，脉急疾者，为邪气未退，正气已衰，病情恶化。

3．局部汗出

(1)头汗指仅见头部或头颈部汗出量多。

头部热汗：上焦热盛，见于温病气分证肺热壅盛。兼见身热、烦躁、咳喘、面赤、口渴。

头部热汗而黏：中焦湿热，见于湿热蕴脾证。兼见身热不扬，脘腹胀满，纳呆呕恶。

头部冷汗如水：虚阳上越，属亡阳证范畴。兼见肢冷、脉微等。

正常人情绪高度紧张，或进食辛辣、热食、饮酒等，亦可见头汗。

(2)半身汗出身体一侧，或上、下半身汗出。汗出见于健侧，多见于痿病、中风或截瘫患者。

(3)手足心汗出汗出量多者，可为阳明燥热、阴经郁热、脾虚运化失常所致。若手足心微有汗出，多为生理现象。24.如何从咳嗽辨别寒热虚实?

正确答案:咳嗽的声音、痰的性状及兼见症状可鉴别证候的寒热虚实。咳声重浊，痰清色白，鼻塞不通，多为外感风寒；若咳声不扬，痰稠色黄，不易咯出者，多为肺热壅盛；若咳痰声低，痰多易咯，是寒咳或湿咳；如无力作咳，咳则气促，口吐白沫，是肺气亏虚；若咳声阵发，发则连声不绝，甚至呕恶咳血，是肺实病候；干咳无痰，是肺燥咳嗽或肺阴亏虚。25.病例摘要：周某，男，47岁，已婚，工人。2013年4月30日初诊。患者头痛五年，昨日劳累后头痛隐隐，时有昏晕。现症：头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与真头痛相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：头痛。

中医证型诊断：血虚头痛。

中医辨病辨证依据：以头痛隐隐，时有昏晕为主症，辨病为头痛。现症见头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱，辨证为血虚头痛。营血不足，不能上荣，络窍失养。

中医病证鉴别：真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。

治法：养血滋阴，和络止痛。

方剂名称：加味四物汤加减。

药物组成、剂量、煎服方法：当归15G，生地15G，白芍15G，首乌20G，川芎10G，菊花9G，蔓荆子9G，五味子5G，远志10G，炒枣仁15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。26.过敏性紫癜

正确答案:过敏性紫癜又称亨-舒综合征(HSP)，是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征。以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要临床表现。

【病因病理】

1．病因与发病机制导致本病发生的因素较多，但直接致病因素尚难确定，可能涉及的病因有：①感染：细菌和病毒感染是引起本病最常见的原因。细菌感染尤以链球菌所致上呼吸道感染最为多见；病毒感染最常见为微小病毒、风疹病毒、水痘病毒、腺病毒、流感病毒等。此外寄生虫感染也为本病的较常见原因。②食物：主要有鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等。③药物：常用的如青霉素、链霉素、各种磺胺类、解热镇痛以及镇静剂等。④其他：如植物花粉、昆虫咬伤、预防接种、寒冷等因素也是发病诱因之一。

上述各种因素对特异性体质具有致敏作用，导致B淋巴细胞克隆活化，产生大量抗体，主要为IGA(少量为IGG、IGM)，引起自身免疫反应，形成免疫复合物。大量的IGA免疫复合物沉积在血管壁上，损伤小动脉和毛细血管，进而引起广泛的毛细血管炎，使毛细血管通透性增高，导致皮下组织、黏膜及内脏器官出血及水肿。

2．病理全身性白细胞碎裂性小血管炎是本病基本病变。皮肤小血管周围有多形核细胞、淋巴细胞、嗜酸性细胞浸润，浆液及红细胞外渗以致间质水肿，毛细血管及。肾小球血管壁上有大量IGA沉积和少量补体及其他免疫反应物沉积。在常见病变部位(胃肠道、关节滑膜、肾脏、中枢神经系统)均可见毛细血管、小动脉、小静脉炎症及局部水肿和纤维细胞肿胀，血管壁灶性坏死、纤维沉积。肾脏的病理变化轻重不一，多为局灶性肾小球病变，重者为增殖性肾炎伴新月体形成。荧光显微镜检查，肾小球毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见IGA及颗粒纤维蛋白沉积。

【临床表现】

1．症状发病一般较急，多数病儿在发病前1～3周有上呼吸道感染史，以皮肤紫癜为首发症状，一般在1～4周内渐呈现一组典型的临床综合征。也可早期表现为不规则发热、乏力、食欲减退、头痛、腹痛及关节疼痛等非特异性症状。

2．体征皮肤紫癜病程中反复出现皮肤紫癜为本病特点。多见于下肢、臀部，部分累及上肢、躯干，面部少见。典型皮疹初为小型荨麻疹或紫红色斑丘疹，高出皮肤，此后红斑中心发生点状出血，颜色加深呈棕褐色，并可融合成片，压之不退色，重症患儿大片融合成大疱伴出血性坏死。皮疹无压痛，无痒或微痒，分批出现，新旧并存，呈对称性分布。一般1～2周消退，不留痕迹，也可迁延数周或数月。有时发病早期手臂、足背、眼周、前额、头皮及会阴部出现血管神经性水肿，肿胀处可有压痛。

3．主要并发症

(1)消化道症状约2／3患儿出现消化道症状。一般出现在皮疹发生1周以内。以脐周或下腹部绞痛伴呕吐为主。约半数病儿大便潜血试验阳性，部分病儿出现便血，甚至呕血。如果腹痛在皮肤症状之前出现，易被误诊为外科急腹症，甚至错行开腹手术。少数患儿可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎，需外科手术治疗。

(2)关节症状近半数病例出现多发性大关节肿痛，以膝、踝受累多见，肘、腕次之，可单发也可多发，呈游走性、对称性，常反复发作，关节腔内为浆液性渗出积液，数日后消失，不留畸形。

(3)肾脏症状30％～50％患儿出现肾脏损害的临床表现。多在皮疹出现后2～4周出现，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期。肾脏症状轻重不一，多数患儿出现血尿和蛋白尿，少数重症患儿伴浮肿及高血压，为紫癜性肾炎，少数呈肾病综合征表现。肾脏病变轻重与预后关系密切，多数病儿肾脏病变能完全恢复，约6％患儿在几年后发展为慢性肾炎，偶有发生急性肾衰竭，死于尿毒症。

【实验室及其他检查】

1．外周血象白细胞正常或增加，嗜酸性粒细胞可增高；血小板计数正常或升高；出血和凝血时间正常，血块收缩试验正常。部分患儿毛细血管脆性试验阳性。血沉轻度增快。

2．尿常规肾脏受累时可出现镜下血尿及蛋白尿，重症有肉眼血尿。

3．便常规有消化道症状，如腹痛患儿，大便潜血试验可阳性。

4．免疫学检查可有C反应蛋白阳性，抗"O"抗体效价增高。约半数病人IGA水平升高，IGG、IGM水平升高或正常。

5．其他腹部超声检查有利于早期诊断肠套叠；头颅MRI对有中枢神经系统症状患儿可予确诊；肾脏症状较重和迁延患儿可行肾穿刺以了解病情，并给予相应治疗。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断主要依靠典型的皮肤紫癜，或同时伴腹痛、便血、关节肿痛、肾损害等表现来进行诊断。

2．鉴别诊断以单一症状起病的初期需与以下疾病鉴别：

(1)特发性血小板减少性紫癜皮肤、黏膜可见出血点及瘀斑，不高出皮肤，分布在全身各处，血小板计数减少，出血时间延长，骨髓中成熟巨核细胞减少。

(2)细菌感染如脑膜炎双球菌菌血症、败血症及亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹，这些疾病的紫癜一开始即为瘀血斑，其中心部位可有坏死。起病急骤，全身中毒症状重，血培养阳性。

(3)急腹症在皮疹出现前发生腹痛等症状应与急腹症鉴别。儿童期出现急性腹痛者，要考虑过敏性紫癜的可能，此时应仔细寻找典型皮肤紫癜，注意关节、腹部、肾脏的综合表现。

(4)肾脏症状明显时应与链球菌感染后肾小球肾炎、IGA肾病等相鉴别。

【治疗】

1．治疗原则目前尚无特异性治疗方法，主要采取支持和对症治疗。

2．治疗方法

(1)对症治疗发热、关节痛可使用阿司匹林等解热镇痛剂；有腹痛时应用654-2、阿托品等解痉药物；有消化道症状时应限制粗糙饮食，大剂量维生素C、钙剂及抗组胺药可降低过敏反应强度，缓解部分病人腹痛症状；有大量出血时要考虑输血并禁食，可静脉滴注西咪替丁，每日20～40mG／kG，同时可试用安络血等止血药物以增加毛细血管对损伤的抵抗性。

(2)皮质激素与免疫抑制剂激素的使用对缓解严重的血管神经水肿、关节痛、腹痛有效，但对皮肤紫癜及肾损害无效，也不能改善肾脏受累的发病率及病程或结局。一般采用短程用药，在急性发作症状明显时服用泼尼松，每日1～2mG／kG，1～2周，或甲基泼尼松龙，每日5～8mG／kG，分2次静滴，症状缓解后逐渐减量停药。若并发肾炎且经激素治疗无效者，可考虑联合用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺(冲击或口服)或雷公藤总苷片以抑制严重免疫损伤，有利于保护残存肾功能。顽固病例可用抗凝药物、皮质激素和免疫抑制剂等联合治疗。(3)抗凝治疗本病可有纤维蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，特别是紫癜性肾炎这种表现更为突出，因此，抗凝治疗非常重要。可选用：肝素，每次0．5～1mG／kG，第1日每隔8小时用1次，第2日每隔12小时用1次，以后每日用1次，皮下注射，连用7日；阿司匹林每日3～5mG／kG，每日1次口服；潘生丁每日2～3mG／kG，分次口服，可阻止血小板聚集和血栓形成，改善微循环。

【预防与调护】

1．预防

(1)注意寻找引起本病的各种原因，。去除过敏原。

(2)清除慢性感染灶，积极治疗上呼吸道感染。

2．调护

(1)急性期或出血量多时，宜卧床休息，限制患儿活动，消除紧张情绪。

(2)密切观察腹痛、腹泻、黑便及关节疼痛、肿胀情况。

(3)发病期间饮食宜清淡，适当增加含维生素C丰富的水果(菠萝除外)。27.病例摘要：傅某，男，48岁，已婚，工人。2016年3月19日初诊。患者平素性情急躁易怒。3天前与家人吵架后，出现头部胀痛，无呕吐，无意识障碍，遂来就诊。现症：头昏胀痛，两侧为重，面红口苦，心烦易怒，夜寐不宁，舌红苔黄，脉弦数。

答题要求：

(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

(2)中医病证鉴别：请与眩晕相鉴别。

正确答案:中医疾病诊断：头痛。

中医证型诊断：肝阳头痛证。

中医辨病辨证依据：以头昏胀痛为主症，辨病为头痛。现症见头昏胀痛，两侧为重，面红口苦，心烦易怒，夜寐不宁，舌红苔黄，脉弦数，辨证为肝阳头痛证。肝失条达，气郁化火，阳亢风动。

中医病证鉴别：头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。

治法：平肝潜阳息风。

方剂名称：天麻钩藤饮加减。

药物组成、剂量、煎服方法：天麻9G，钩藤（后下）12G，石决明（先煎）18G，山栀9G，黄芩9G，丹皮9G，桑寄生9G，杜仲9G，牛膝12G，益母草9G，白芍9G，夜交藤9G，茯神9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。28.不孕症

正确答案:凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者；或曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者，称不孕症。前者为原发性不孕，古称"全不产"；后者为继发性不孕，古称"断绪"。夫妇一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者，称绝对性不孕；夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者，称相对性不孕。本节主要讨论相对性不孕症。

【病因病机】

1．肾虚先天肾气不足，或房事不节、久病大病、反复流产损伤肾气，或高龄，肾气渐虚，肾气虚，则冲任虚衰，不能摄精成孕；或素体肾阳虚或寒湿伤肾，肾阳亏虚，命门火衰，阳虚气弱，则生化失期，有碍子宫发育或不能触发氤氲乐育之气，致令不能摄精成孕；或素体肾阴亏虚，或房劳多产、久病失血，耗损真阴，天癸乏源，冲任血海空虚；或阴虚生内热，热扰冲任血海，均不能摄精成孕，发为不孕症。

2．肝气郁结若素性忧郁，或七情内伤，情怀不畅，或由久不受孕，继发肝气不舒，致令情绪低落，忧郁寡欢，气机不畅。二者互为因果，肝气郁结益甚，以致冲任不能相资，不能摄精成孕。又肝郁克脾，脾伤不能通任脉而达带脉，任、带失调，胎孕不受。

3．瘀滞胞宫瘀血既是病理产物，又是致病因素。寒、热、虚、实、外伤均可致瘀滞冲任，胞宫、胞脉阻滞不通导致不孕。或经期、产后余血未净，房事不节亦可致瘀，瘀积日久成癥。

4．痰湿内阻素体脾。肾阳虚，或劳倦思虑过度，饮食不节伤脾，或肝木犯脾，或肾阳虚不能温脾，脾虚则健运失司，水湿内停，肾阳虚则不能化气行水，湿聚成痰；或嗜食膏粱厚味，痰湿内生，躯脂满溢，遮隔子宫，不能摄精成孕；或痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀互结．不能启动氤氲乐育之气而致不孕。

西医认为受孕是一个复杂而又协调的生理过程，必须具备下列条件：卵巢排出正常卵子；精液正常，有正常性生活；卵子和精子能在输卵管内相遇并结合成为受精卵，并能顺利地输入子宫腔内；子宫内膜已准备充分，适合于受精卵着床。此环节中任何一个异常，便可导致不孕症。临床常见女性不孕的原因有：

排卵功能障碍：主要表现为无排卵或黄体功能不全。先天卵巢发育不良，卵巢早衰，席汉综合征，多囊卵巢综合征，卵巢子宫内膜异位症，功能性卵巢肿瘤，下丘脑一垂体一卵巢轴的功能失调引起无排卵性月经、闭经等；全身性的疾病如重度营养不良、甲状腺功能异常影响卵巢排卵功能。黄体功能不全则可引起分泌期子宫内膜发育不良而致孕卵不易着床而不孕。

输卵管因素：输卵管有运送精子、捡拾卵子及将受精卵及时运送到宫腔的功能。任何导致输卵管阻塞的因素，都可导致精卵不能结合而致不孕。

子宫因素：子宫先天畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。宫颈黏液量和性状与精子能否进入宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染、宫颈息肉、子宫肌瘤、宫颈口过小均可影响精子穿过而致不孕。

此外，阴道因素、免疫因素、身心因素、性生活因素及染色体异常等均可导致不孕。

【诊断要点】

通过男女双方全面检查找出原因，是不孕症的诊治关键。

1．询问病史结婚年龄、丈夫健康状况、性生活情况、月经史、既往史(有无结核、阑尾炎手术、甲状腺病等)、家族史、既往生育史。对继发不孕者尤须问清有无感染病史。

2．体格检查注意第二性征的发育，内外生殖器的发育，有无畸形、炎症、包块及溢乳等。

3．不孕症特殊检查

(1)卵巢功能检查：了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。如bbt、b超监测排卵、阴道脱落细胞涂片检查、子宫颈黏液结晶检查、宫内膜活检、女性激素测定等。

(2)输卵管通畅试验：常用输卵管通液术、子宫输卵管碘油(或碘水)造影及b超下输卵管过氧化氢溶液通液术。除检查子宫输卵管有无畸形、是否通畅、有无子宫内膜结核和肌瘤外，还有一定的分离粘连的治疗作用。

(3)免疫因素检查：如抗精子抗体(asab)、抗内膜抗体(emab)。

(4)子宫腔镜检查：怀疑有宫腔或宫内膜病变时，可做宫腔镜检查或做宫腔粘连分离。

(5)腹腔镜检查：上述检查均未见异常，或输卵管造影有粘连等，可做腹腔镜检查，可发现术前未发现的病变，如子宫内膜异位症等。亦可做粘连分离术、内异病灶电凝术、多囊卵巢打孔术。必要时剖腹探查。

(6)当怀疑垂体病变时，应做头ct、mri检查，排除垂体病变引起不孕。

【类证鉴别】

不孕症应与暗产相鉴别。暗产是指早早孕期，胚胎初结而自然流产者。此时孕妇尚未有明显的妊娠反应，一般不易觉察而误认为不孕。通过bbt、早孕试验及病理学检查可明确。

【治疗】

不孕症的原因很复杂，治疗不孕症大多较困难，疗程较长，但亦有经短期一般治疗即受孕者，临证必须因人施治。

(一)一般治疗

首先增强体质，治愈影响受孕的疾病。教会患者掌握性生活的基本知识，学会在预测排卵期行性生活(排卵前2～3天，排卵日和排卵后24小时内)，建立良好的医患合作关系。

(二)辨证论治

不孕症的辨证要点在于脏腑、气血、经络的寒、热、虚、实。治疗重点是温养肾气，填精益血，调理冲任、气血，使经调病除，则胎孕可成。常见的证型是肾虚、肝郁、瘀滞胞宫和痰湿内阻。

1．肾虚证

(1)肾气虚证

主症：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色暗，头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长，舌淡苔薄，脉沉细，两尺尤甚。

病机概要：肾气不足，冲任虚衰，不能摄精成孕，而致不孕；冲任失调，血海失司，故月经不调，量或多或少；腰为肾之府，肾虚则腰酸膝软；神疲，小便清长，舌淡，脉沉细，尺脉弱，均为肾气虚之象。

治法：补肾益气，温养冲任。

代表方剂：毓麟珠加减。

常用药物：人参、白术、茯苓、白芍、当归、川芎、熟地、炙甘草、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒等。

(2)肾阳虚证

主症：婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或停闭不行，经色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良，头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多，眼眶暗，面部暗斑，或环唇暗，舌质淡暗，苔白，脉沉细尺弱。

病机概要：肾阳不足，命门火衰，阳虚气弱，肾失温煦，不能触发氤氲乐育之气以摄精成孕，故而不孕；肾阳亏虚，天癸不充，故月经迟发或经闭；先天不足，生化失期，故子宫发育不良；阳虚水泛，水湿下注任带，故带下量多，清稀如水；腰膝酸软，面斑多，环唇暗，脉沉细尺弱，均为肾阳亏虚之征。

治法：温肾暖宫，调补冲任。

代表方剂：温胞饮或右归丸加减。

常用药物：巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药、芡实、人参等。

(3)肾阴虚证

主症：婚久不孕，月经常提前，经量少或月经停闭，经色较鲜红，或行经时间延长，甚则崩中或漏下不止，形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩，舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。

病机概要：肾阴亏虚，精血不足，冲任血海匮乏，月经量少或停闭不行，阴虚血少，不能摄精则婚久不孕；若阴虚生内热，冲任胞宫蕴热，不能摄精凝孕，亦不孕，热迫血行，则月经常提前，行经期延长甚或崩中漏下；腰膝酸软，五心烦热，舌红，脉细数，均为肾阴虚之征：

治法：滋肾养血，调补冲任。

代表方剂：养精种玉汤加减。

常用药物：当归、白芍、熟地、山萸肉等。

2．肝气郁结证

主症：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛，或经前烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息，舌暗红，或舌边有瘀斑，脉弦细。

病机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司，血海蓄溢失常，故月经或先或后，经量多少不一；肝失条达，气血失调，冲任不能相资，故婚久不孕；肝郁气滞，血行不畅，不通则痛，故经来腹痛；经前烦怒，胸乳胀痛，脉弦，均为肝气郁结之征。

治法：疏肝解郁，理血调经。

代表方剂：开郁种玉汤或百灵调肝汤加减。

常用药物：当归、白芍、白术、茯苓、天花粉、丹皮、香附、牛膝、川楝子、瓜蒌、青皮、甘草、王不留行等。

3．瘀滞胞宫证

主症：婚久不孕，月经多推后，或周期正常，经来腹痛，甚或呈进行性加剧，经量多少不一，经色紫暗，有血块，块下痛减，有时经行不畅，淋沥难净，或经间出血，或肛门坠胀不适，性交痛，舌质紫暗或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。

病机概要：瘀血内停，阻滞冲任胞宫，故月经多推后，不能摄精成孕，故婚久不孕；瘀血阻滞，冲任不畅，不通则痛，故经来腹痛，经色紫暗有块；瘀阻胞宫，血不归经，故经来难净，或经间少量出血；舌暗脉涩也是瘀滞之征。

治法：逐瘀荡胞，调经助孕。

代表方剂：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。

常用药物：小茴香、干姜、肉桂、延胡索、当归、川芎、赤芍、没药、蒲黄、五灵脂、桃仁、丹皮、枳壳、乌药、香附、甘草等。

4．痰湿内阻证

主症：婚久不孕，多自青春期始即形体肥胖，月经常推后、稀发，甚则停闭不行，带下量多，色白质黏无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮或白，舌淡胖，苔白腻，脉滑。

病机概要：脾肾素虚，水湿难化，聚湿成痰，痰阻冲任、胞宫，气机不畅，经行推后或停闭；痰阻冲任，脂膜壅塞，遮隔子宫，不能摄精成孕而致不孕；亦可因痰阻气机，气滞则血瘀，痰瘀互结于冲任、胞宫，不能萌发启动氤氲乐育之气而致不孕。胸闷泛恶，舌淡胖，苔白腻，均为痰湿内阻之征。

治法：燥湿化痰，行滞调经。

代表方剂：苍附导痰丸加减。

常用药物：茯苓、法夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲等。

(三)辨病与辨证结合

近二十多年来，中医和中西医结合学者重视病证结合论治不孕，初步总结了一些成功经验和基本思路。

1．排卵障碍性不孕包括无排卵和黄体功能不全。伴发的病种如先天性卵巢发育不良、席汉综合征、无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征、子宫内膜异位症、卵巢早衰等。无排卵者，治以补益肾气，平衡肾阴阳，调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴以促排卵，如促排卵汤。黄体功能不全者，治疗多以补肾疏肝为主。常见的证型有脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀、肾虚痰湿和肾虚肝郁等。

2．免疫性不孕导致免疫性不孕的因素很多，在人体中不论精子、卵子、受精卵、