痤疮的中西医结合治疗进展

PAGEPAGE4痤疮的中西医结合治疗进展云南省中医医院皮肤科尹平痤疮又名粉刺，酒刺、青春痘、暗疮是一种毛囊皮指腺的慢性炎症性皮肤病。多见于青春期男女。一、发病机理：痤疮是毛囊皮脂腺的慢性炎症，是一种多因素疾病，到目前为止，其发病机理尚未完全清楚。内分泌因素，皮脂的作用，皮脂腺导管及毛囊口角化过多与微生物痤疮丙酸杆菌的繁殖是其主要病因。其它如遗传因素，外用激素软膏，化妆品可诱发。目前痤疮发病确切机制并不十分清楚。（一）内分泌失调目前已经公认内分泌雄性激素在痤疮的发生，发展和持结状态中起着非常主要的作用。雄性激素主要由性腺和肾上腺分泌，例如青春期以前，极少发生痤疮，阉割者不发生痤疮和女性者在月经前7天左右发生痤疮或使痤疮加重。（二）皮脂腺功能亢进青春期进入性活跃期，雄性激素增加，皮脂腺受雄激素支配。它使皮脂增大，产生过脓的皮脂，郁积在毛囊以下的皮脂腺导管内，另一方面在雄激素的刺激下，毛囊皮脂腺导管过度角化，管腔变窄，更进一步加重了皮脂排出不畅，形成了临床上所见到的丘疹。（三）毛囊内微生物感染已知表皮和毛囊皮肤内存在痤疮棒状杆菌，卵圆形糠秕孢子菌和白色葡萄球菌三组微生物。其中以痤疮棒状杆菌跟痤疮发病关系最为密切，在厌氧环境下原存于毛囊内的痤疮丙酸杆菌，大量增生繁殖，产生游离脂肪酸，使毛囊及周围组织发生，非特异性炎症。游离脂肪酸产生的炎症反应，如细菌本身引起的炎症共同形成临床上所见到的红色性丘疹、浓疱、结节合脓肿。（四）其它因素（1）痤疮的发生与遗传有很大关系；（2）个人皮肤素质有关，皮肤质地粗而偏黑的人，在青春期皮脂分泌较多，毛囊口易于角化，容易发生痤疮；（3）外界温度的影响，气温高时，皮脂分泌量较多，夏天发病率高；（4）饮食的影响，油腻性食物，辛辣刺激性食物可以使皮脂分泌量增加，产生痤疮或使痤疮加重。（5）药物引起的痤疮常见的药物有类固醇和外用激素，使用几周后发生。（6）化妆品引起的痤疮，特别是换肤霜。二、病因病机中医认为痤疮主要是由于青春期生机旺盛，相火天癸过旺，肾阴不足，阴阳平衡失调所致，或因过食辛辣肥甘之品，肺胃积热、血热偏盛，瘀热痰结等方面。（一）肺经风热证肺部感受风邪或内热炽盛致肺热熏蒸，蕴阻肌肤而发。临床常表现为颜面潮红，粉刺焮热、瘙痒，或有脓疱，苔薄黄，舌红，脉细数等症状。发病部位：多见额头部。（二）脾胃湿热证由于过食辛辣油腻之品，生湿生热，结于肠内，不能下达，返而上蒸，阻于肌肤而成。临床常表现为皮疹红肿瘙痒，常伴有大便不畅，消化不良，腹胀，苔黄腻，脉滑数等症状。-Ⅰ级：粉刺为主，有少量丘疹及脓疱，总病灶少于30个-Ⅱ级：有粉刺及中量有丘疹和脓疱，总病灶在30～50个-Ⅲ级：大量丘疹和脓疱，有大的炎性皮损，总病灶在51～100个之间，结节/囊肿＜3个-Ⅳ级：结节/囊肿或聚合性，总病灶＞100个，结节/囊肿＞3个五、实验室检查1、螨虫检查部分病人取皮损处的皮脂直接镜检可查到螨虫。2、糠秕孢子菌检查直接涂片镜检或培养，部分病人可查到糠秕孢子菌。3、细菌学检查部分病人可从皮损处分离出痤疮棒状杆菌和表皮葡萄球菌。4、微量元素锌降低，可使皮脂溢出增加，易患面部痤疮。5、男性患者维生素D明显降低。6、女性患者血清铁明显增高。7、微循环测定，大多数患者有微循环紊乱，微血管纤细扩张较短。8、组织病理，毛囊丘疹皮损镜下见毛囊周围有显著的淋巴细胞浸润，部分毛囊壁破裂，并在毛囊内形成脓疱。粉刺损害为毛囊斗部扩张内含角化细胞、皮脂和某些微生物。在一般切片中因固定作用去除了脂质，只见到角化细胞的存在。六、鉴别诊断1、酒渣鼻：皮损多局限于鼻部，早期以红斑、毛细血管扩张、肿胀为主，中后期伴有明显结节增生。常有家族发病史。2、药源性痤疮：有服药史，多由溴、碘、皮质激素等药引起，皮损常为全身，没有典型黑头粉刺，发病年龄不限，或长期使用有激素的化妆品。3、职业性痤疮：发病与工种有关，多发生与焦馏油、机器油、石油、石蜡等密切接触的工人。皮疹发生在接触部位，如手背、前臂，为毛囊角化性丘疹，类似粉刺样损害。4、颜面播散性粟粒狼疮：多见于成年人，皮损为半球状的丘疹小结节，呈半透明红褐色，主要分布于颊部、眼睛和鼻唇沟，中央常有坏死。用玻片按压皮损可见淡黄色或褐色斑点。愈合后常有色素性萎缩性瘢痕。5、面部汗管瘤：为面部汗腺导管增生所致，多发生在眼睑或前额，皮损为粟粒大，皮色硬实丘疹，不形成粉刺。七、中医治疗（一）肺经风热证证侯：丘疹色红，伴有白头或黑头粉刺或有小脓疱，口干、大便秘结，小便短赤，舌质红、苔薄黄，脉浮数。治法：宣肺清热。方药：枇杷清肺饮加减。组方：批杷叶12g、生桑白皮30g、黄芩15g、黄连10g、生地30g、丹皮15g、皂刺20g、蛇舌草10g、蜈蚣2条。方解：枇杷叶、桑白皮清肺络风热，载诸药上达头面，黄芩、黄连清中上二焦，性味苦寒并能坚阴，生地、丹皮凉血化瘀，清血中伏热，皂刺、蛇舌草、蜈蚣软坚散结，热重加忍冬藤清热解毒，有脓点加地丁15g。（二）脾胃湿热证多见于皮肤油腻型，皮疹红肿疼痛，或有脓疱，口臭、便秘、纳呆腹胀，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿，通腑解毒方药：清胃散合茼陈蒿汤加成组方：生地30g、当归15g、丹皮15g、黄连12g、生石膏30g茵陈15g、栀子15g、生大黄10g、升麻15g。方解：生地、丹皮、兹阴凉血，当归活血，黄连、生石膏清胃火，茵陈、栀子清热除湿，生大黄通腑泻下，升麻生胃阴引药上行，大黄与升麻合用，升清降湿，一升一降。（三）阴虚内热症主证：面部以红色丘疹为主，或伴有小脓胞，小结节。口干，心烦，失眠多梦，舌红少苔，脉数或细数。治法：滋阴泄火，清肺凉血。方药：消痤汤。女贞子15g、旱莲草15g、知母12g、黄柏12g银花15g、连翘15g、生地30g、丹参30g、白花蛇舌草12g。方解：女贞子、旱莲草滋肾阴，知母、黄柏泄肾火，一补一泄，调整肾之阴阳平衡，蛇舌草、银花、连翘清热解毒，生地、丹参凉血化瘀、清热。（四）痰瘀互结证主证：面部皮损以红色或暗红色结节，囊肿和凹凸不平的瘢痕为主，或伴有脓胞，丘疹粉刺和色素沉着。舌红或暗红有瘀点，苔黄，脉弦滑。治法：养阴清热，化瘀散结方药：桃红四物汤合消座汤加减。生地黄20g,红花5g,赤药15g,丹参30g,女贞子20g,旱莲草20g,鱼腥草15g,蒲公英15g,郁金15g，甘草5g。方解：生地黄、女贞子、旱莲草，养阴清热；丹参、红花、郁金，化瘀消痰散结；鱼腥草、蒲公英，清热解毒消肿；甘草解毒清热，调和诸药。加减：囊肿脓血多者，加皂角刺12g、穿山甲10g、白芷10g，消肿排脓；结节严重伴疼痛，加玄参20g、浙贝母20g，清热解毒散结；瘢痕明显者，重用丹参到50g以加强活血化瘀之功效。（五）中成药治疗痤疮常用药物有：1.知柏地黄丸；2.一清胶囊；3.大黄蟅虫丸；4.三黄片；5.牛黄解毒片；6.丹参酮片；7.甘草锌胶囊；8.云南省中医院院内制剂：①凉血解毒丸；②痤疮合剂。中药外用药物：1、院内痤疮膏：药物组成（茵陈、苦参、黄芩、重楼、龙胆草、虎杖、蛇舌草、硫黄粉、冰片）有消炎、消肿，祛除油脂作用，在我院用了十多年，效果较好。均匀涂敷在面部痤疮的皮损部位，保留30分钟，每天一次。2、姜黄消痤擦剂：姜黄消痤擦剂是根据苗族药主要成分为姜黄、杠板归、一枝黄花、土荆芥、绞股蓝、珊瑚姜等，有清热祛湿、活血消痤的作用。其中姜黄及珊瑚姜有抗炎抑菌作用。，珊瑚姜主要成份为脂溶性珊瑚姜油，面部外用可以较好为皮肤吸收。3、硫磺洗剂：复方硫磺洗剂是皮肤科常用的外用制剂，主要成分是升华硫磺、硫酸锌、甘油等，具有抑制皮脂分泌、杀菌、止痒、杀虫等作用，常用来治疗痤疮、酒渣鼻、疥疮等疾病。4、三黄洗剂：主要成分为大黄、黄柏、黄芩、苦参。主要用于风热湿毒蕴结所致的皮炎、疖毒，单纯性皮肤瘙痒；风热湿毒耳痒，旋耳疮，患处红肿焮痛，瘙痒，出水者；急性皮肤病、疖病等有红肿焮痒，渗液者。对于痤疮也有良好的疗效。八、西医治疗（一）、治疗原则1、抑制过盛的皮脂分泌。2、改善异常的毛囊和皮脂腺导管角化。3、消除毛囊内细菌微生物和炎症。（二）、治疗方法目前治疗痤疮的方法有：抗生素疗法、性激素疗法、维甲酸疗法、局部疗法、其它疗法。1、抗生素治疗的现状应用较多，但疗效报告不一，目前缺乏剂量疗效的研究，那种药物作为第一线药物具有经验性和习惯性。（1）内服抗生素：常用四环素类药物，如四环素，开始量为2．0g／d炎症明显消退后减至0．25～0．5g／d，连续服用数周。抗生素最常用是四环素类、大环内酯类或克林霉素、氯霉素等。①美满霉素(米诺环素)：属于四环素类抗生素，易于穿透进入皮脂腺，因而抗菌作用更为显著，能减少游离脂肪酸浓度，并能渗透到毛囊皮脂腺里抑制痤疮丙酸杆菌，抑制其白细胞趋化活性。具有抗菌性能优越、亲脂性好、耐药性低、疗效好等优点，是目前首选治疗药物。口服50mg／次，2次／日。长期使用米诺环素，眼、牙和皮肤等组织可发生明显的色素沉着性改变。不良反应有头痛、头昏、胃肠道不适等。②阿奇霉素：新一代大环内酯类抗生素，是红霉素9一甲基衍生物，具有抗菌谱较广、抗菌活性强、组织与分泌物中分布高、组织半衰期大于40小时等特点。试验研究发现，阿齐霉素500mg，2次／日，每4周1次，连续用药4天，对中、重度痤疮具有潮红、炎性丘疹、脓疱、囊肿改善效果明显，对结节、瘢痕、粉刺效果不佳，在炎症的改善方面疗效优于四环素，阿齐霉素0．25，2次／日，共4周，随后改为1次／日，共4周，治疗I～Ⅳ级痤疮均可取得良效。③强力霉素，200mg／d，以后改为100mg／d维持。四环紊类药物均有光敏作用，一旦发生光敏性皮炎应立即停用。其它抗生素也可选用，如红霉素0．5g／d。抗生素——药物选择与疗程：适用于中重度的炎症性痤疮，多烯环素和米诺环素可作为首选，剂量一般100-200mg-d，第一代四环素可作为次选红霉素可用于12岁以下儿童或妊娠期妇女。部分病人可使用复方新诺明，甲硝唑也可。疗程不少于6周，但不宜超过12周。小剂量抗菌素虽然有效，但可诱导细菌耐药，因此推荐大剂量和足疗程，目的是增加疗效和减少耐药性的产生。细菌对抗生素的耐药性在过去25年中显著增加，目前对痤疮杆菌的耐药，红霉素为80％，强力霉素为30-40％多种因素可引起耐药，最主要的是剂量不足和疗程过长，抗生素的浓度过低，促进耐药细菌生长。耐药通常在12-24周发生。2、性激素疗法雌孕激素治疗痤疮适应症选择女性中重度痤疮患者，如果同时伴有雄激素水平过高。雄激素活动旺盛的表现（皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发，SAHA）或存在多囊卵巢综合征（PCOS），应及早用雌孕激素治疗。对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可以考虑联合使用。达英-35（Diane35）每片含醋酸氯羟甲烯孕酮(CAP)2mg和炔雌醇35g，具有较强的抗雄激素作用。用法：首次治疗在月经周期后第1天开始，每日服1片，连用2l天，停药7天，再次月经后重复用药21天，连用2～3个月即有明显疗效，3～4月后才能使皮疹消退。达英35的不良反应有少量子宫出血、乳房胀痛、上腹部不适及面部皮肤发红等，不需要停药，亦不影响疗效。在月经周期的第1天开始每天服用1粒，连用21天，停药7天，再次月经后重复用药21天，连用2-3个月后有效。抗雄性激素类药：安体舒通：每次20mg，每天三次；甲氰米呱：每次200mg，每天三次；丹参酮：每次6片，每天二次。丹参酮具有抑制皮脂腺功能，有抗炎和抑菌作用，无明显副作用，可作为抗雄激素的首选药物，治疗效果肯定。3、糖皮质激素作用机理：抑制肾上腺皮质功能引起的雄激素分泌，抗炎及免疫抑制作用。小计量的糖皮质激素，如泼尼松5mg／d，可抑制肾上腺皮质功能亢进造成的雄激素过高产生的痤疮。糖皮质激素短期口服用于聚合性痤疮、爆发性痤疮、项部瘢痕疙瘩性痤疮。推荐剂量和方法：泼尼松20-30mg/d，早上8点，下午4点服用最佳。注意：糖皮质激素本身可诱发痤疮，口服仅用于炎症较重的患者，而且是小剂量，短期使用。4、维甲酸疗法维甲酸（Isotretinone）又叫维A酸是维生素A的衍生物，已开发上市的有3代药物。本品是严重痤疮的治疗标准；常规治疗无效的中度座疮明显的瘢痕形成而且病情进展（无论痤疮轻重）；明显的心理压力（无论痤疮轻重）；几种变异的痤疮：G-毛囊炎、爆发性痤疮、面部脓皮病。第1代维A酸是天然的非芳香维甲酸，有l3一顺．维A酸和全一反一维A酸。代表药物有：①维A酸：用于寻常痤疮，皮脂增多的痤疮，囊肿型痤疮，口服0．5mg／(kg·d)，连用4—8刷，亦可与抗生素联合应用。②异维A酸：仅限于重型结节型、囊肿型痤疮。口服0．5mg／(kg·d)，4周后按疗效调整。③维胺酯胶囊(三蕊)：化学成分为N(4一乙氧羰基苯基)维甲酰胺，属于第一代非芳香维A酸药物，它具有促进上皮细胞分化与生长，抑制皮脂腺管上皮过度角化，降低皮脂分泌，清除痤疮丙酸杆菌等作用，能直接或间接地影响痤疮发病的4个环节而表现出卓越的疗效。剂量与疗程：1、开始剂量可从小开始，以后逐渐加大；2、0.5-1.0mg/㎏或每天10-20mg分二次口服；3、疗程2-6月；4、严重痤疮、年轻男性、躯干部痤疮剂量偏大注意事项：1.多用于男性病人；2.育龄已婚女性不用，宁可用达英-35；3.孕妇禁用；4.已生育孩子，严重痤疮的可用。常见副作用：1.皮肤粘腊干燥；2.可以导致畸胎；3.可升高血脂；4.可有头晕、头痛症状。5、局部治疗目前常用的外用药物有：维A酸类、过氧化苯甲酰、抗生素类、壬二酸、二硫化硒、硫磺洗剂等=1\*GB2⑴维A酸类1987发现了维甲酸能有效地治疗痤疮。本品为细胞诱导分化药。维A酸是维生素A的代谢中间体，主要应主要影响骨的生长与上皮代谢。通过调节表皮细胞的有丝分裂和表皮细胞的更新，促进正常角化，影响上皮代谢，对上皮角细胞的生长和角质层脱落有明显促进作用，可促使已有的粉刺去除，同时又抑制新的粉刺；可阻止角质栓的堵塞，对角蛋白的合成有抑制作用。据美国皮肤病学会（AmericanAcademyofDermatology，AAD)于2007年发表的痤疮治疗准则，外用维甲酸（retinoids）可作为所有痤疮的第一线疗法，但最严重的痤疮病例仍需进一步治疗。多数痤疮可通过外用维甲酸治疗，对于幼儿和成年痤疮都有疗效；目前已经设计了许多新的维甲酸外用制剂，三种外用维甲酸类药物——阿达帕林（adapalene）、他佐罗汀（tazarotene）和维甲酸（tretinoin）经批准可在美国使用。国内常用药物有全反式维甲酸、13-顺维A酸、阿达帕林、他扎罗汀。如何使用维甲酸：=1\*GB3①皮肤油腻，气候偏湿时选用凝胶；=2\*GB3②皮肤干燥，气候干燥时选用霜剂；=3\*GB3③很多人不能耐受凝胶制剂，但几乎所有的人都能较好地耐受霜剂；=4\*GB3④为减少刺激可从低浓度用起，但浓度与疗效存在正相关；=5\*GB3⑤0.1％阿达帕林凝胶一般每天晚上用药维甲酸外用时的副作用：局部刺激（干燥、红斑、脱屑、刺痛等）、光敏感、过敏反应。=2\*GB2⑵过氧化苯甲酰是一种用于治疗痤疮的抗菌氧化作用剂。通过释放活性氧而起到抑制和杀死厌氧的痤疮丙酸杆菌，并且无耐药形成，外涂于皮肤被半胱氨酸分解转化为苯甲酸和游离氧以氧化细菌蛋白而杀菌。不同浓度的过氧苯甲酰凝胶对炎性损害有效，随疗程延长，药物浓度增加总体疗效明显增高。以5％和10％浓度为最佳。不良反应发生率也随药物浓度增加而增高，主要表现为用药局部短暂轻度皮肤刺激感，耐受性好。（3）抗生素类=1\*GB3①1％氯霉素：本品为抑菌剂。氯霉素为脂溶性，作用机制为通过弥散进入细菌细胞内，并可逆性地结合在细菌核糖体的50S亚基上，使肽链增长受阻(可能由于抑制了转肽酶的作用)，因此抑制肽链的形成，从而阻止蛋白质的合成。适用于对氯霉素类抗生素敏感细菌所引起的痤疮（粉刺、酒渣鼻）、脂溢性皮炎、毛囊炎。=2\*GB3②克林霉素：现在多作为外用，如1％溶液、凝胶、小拭子和洗剂，对脓疱性和丘疹性损害有效，可单独使用，或与其他局部疗法联合应用。目前国外克林霉素磷酸酯外用制剂已成为治疗痤疮的常用药物，其疗效可与首选口服药米诺环素相媲美。国外报道，应用克林霉素磷酸酯治疗寻常型痤疮有效且无明显不良反应。=3\*GB3③红霉素：红霉素是一种从链霉菌培养液中分离而得的碱性大环内酯类广谱抗生素，抗菌谱与青霉素相似。其作用机制是抑制细菌蛋白质的合成，阻碍长肽链形成。红霉素在临床常作为复方制剂外用，3％红霉素凝胶及5％过氧化苯甲酰能有效抑制丙酸杆菌，进而减少游离脂肪酸的产生，从而提高疗效。红霉素可减轻过氧化苯甲酰的局部皮肤刺激作用，对成人、婴儿寻常型痤疮的各型皮损均有良效，对脓疱及炎性丘疹等炎性损害效果尤佳。=4\*GB3④夫西地酸软膏：夫西地酸是窄谱、高效的类甾体结构抗生素，其抗菌机制是通过抑制核糖体的易位来干扰延长因子G，阻止细菌蛋白的合成，这种独特的作用机制避免了与其他抗菌药物的交叉耐受性夫西地酸对与皮肤感染有关的各种革兰氏阳性球菌尤其对葡萄球菌高度敏感，对耐药金黄色葡萄球菌也有效，对某些革兰氏阴性菌也有一定的抗菌作用。与其它抗生素无交叉耐药性。奥络适用于各种细菌性皮肤感染，主要用于革兰氏阳性球菌引起的皮肤感染。如脓疱病，疖肿，毛囊炎，甲沟炎等。（4）壬二酸壬二酸是一种亲脂性的成分，分子量大约在188摩尔左右。壬二酸除了美白的效果外，对于青春痘的治疗也有相当的效果。根据研究，能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，尤其是对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用，对不同类型的痤疮均有效。所以对于痤疮的治疗疗效确切。（5）二硫化硒具有抗皮脂溢出、抗头屑、抗细菌和抗真菌及角质溶解作用。本品可与过氧化酶-胱氨酸结合，抑制表皮油脂中不饱和脂肪酸过氧化，降低皮脂中脂肪酸含量。同时可抑制头皮表皮细胞的生长，抑制细胸核分裂，造成表皮细胞更替减少，用于头屑过多，皮脂溢出，头皮脂溢性皮炎，痤疮等。（6）硫磺洗剂复方硫磺洗剂用于保护皮肤，抑制皮脂分泌，具有轻度杀菌收敛作用，适用于脂溢性皮炎、面部痤疮等疾病（7）复方吲哚美辛复方吲哚美辛酊是一种以中药为主，结合西药制成的外用型制剂，消炎、止痒迅速，据有关资料研究发现能抑制痤疮丙酸杆菌生长，减少游离脂肪酸的产生，稳定溶酶体膜，减轻炎症的发生，因而对痤疮有较良好的治疗作用。是一种简单、安全、有效，值得推广治疗皮肤病的外用制剂。（8）外用药物常见的副作用：外用药物治疗痤疮历史久远，但应用中也常出现各种不良反应。外用制剂所致的不良反应主要表现为接触性皮炎，致病因素较为复杂。与白酒、酒精和醋等辅料合用的自制制剂为最多，其次为外用复方成药制剂，常见表现有：红斑；刺痛灼热；干燥脱屑、痤疮加重、耐药、光敏感等。九、其它疗法痤疮的物理治疗光动力疗法：欧美娜蓝光痤疮治疗仪采用LED输出415nm的窄谱蓝光，应用光动力治疗原理，产生光毒环境，迅速杀死痤疮丙酸杆菌，促进皮损自愈，见效快，疗程短无副作用，对患者和医务人员非常安全。联合应用蓝一红光照射可通过光动力学破坏痤疮丙酸杆菌及减轻炎症反应而对痤疮有较好的疗效且可避免UV的潜在放射性危害。研究显示联合应用蓝光一红光疗效优于单纯应用蓝光。理论上蓝光是激活痤疮丙酸杆菌主要内源性卟啉成分的最有效的可见光波长，但其穿透深度不足，红光激发卟啉的作用较差，但穿透组织更深，此外，灯源价格便宜，每日照射15分钟。无须服药，无毒，刺激性轻微，易被患者接受。其作用机制可能是抗菌及抗炎者的综合，除光动力学损害痤疮丙酸杆菌外，该治疗可能直接减轻炎症反应。治疗方法：每周2次，每次20分钟，治疗4-8周为一疗程，不发热，不含紫外光，不会产生色素。十、痤疮的联合治疗联合治疗可针对痤疮发病的不同病生理因素，疗效优于单一疗法。联合治疗的药物可相互协同（如外用维甲酸可增加抗菌药物的穿透力）；联合治疗要求配伍的药物无禁忌或疗效降低；不必同时停药；不应单独使用口服抗生素；口服抗生素不应与外用抗生素联合使用（会增加细菌耐药的风险而不增加疗效）联合疗法：1、中度痤疮，合并丘疹脓疱：=1\*GB3①维甲酸＋外用抗菌素；