建设工程承包人主要用表

精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档资料说明：本套表格为建设工程领域承包人主要用表(按照监理规范制作资料说明：本套表格为建设工程领域承包人主要用表(按照监理规范制作)，2015年至今实用。参建四方具体需要资料的份数，按照监理单位要求报送。如对您有帮助，别忘评分，谢谢。（承包[]技案号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方今提交工程（名称及编码）的：□施工组织设计□施工措施计划□专项施工方案□度汛方案□灾害应急预案□施工工艺试验方案□专项检测试验方案□工程测量施测方案□工程放样计划和方案□变更实施方案□□□□请贵方审批。承包人：项目经理：日期：年月日监理机构审批意见：监理机构：审批人：日期：年月日说明：本表一式9份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人4份、设代机构1份、监理机构2份、承包人2份。CB02施工进度计划申报表（承包[]进度号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方今提交工程（名称及编码）的：□施工总进度计划□年施工进度计划□月施工进度计划□专项施工进度计划（如度汛计划、赶工计划等）□□请贵方审批。附件：1.施工进度计划。2.图表、说明书共页。3.承包人：项目经理：日期：年月日监理机构审批意见：监理机构：审批人：日期：年月日说明：本表一式9份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人4份、设代机构1份、监理机构2份、承包人2份。CB03施工用图计划申报表（承包[]图计号）合同名称：合同编号：致：（监理机构）我方今提交工程（名称及编码）的：□（总）用图计划□时段用图计划□□请贵方审核。附件：1.用图计划。2.承包人：项目经理：日期：年月日监理机构审批意见：监理机构：审批人：日期：年月日说明：本表一式9份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人4份、设代机构1份、监理机构2份、承包人2份。CB06现场组织机构及主要人员报审表（承包[]机构号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：现提交第次现场机构及主要人员报审表，请贵方审查。附件：1.组织机构图。2.部门职责及主要人员数量、分工。3.人员清单及其资格或岗位证书。4．承包人：项目经理：日期：年月日审查意见：监理机构：审批人：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写，监理机构审查后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。CB07原材料/中间产品进场报验单（承包[]报验号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：我方于年月日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位：1．；2．；3．。经自检，符合合同要求，请贵方审核。序号原材料/中间产品名称原材料/中间产品来源、产地原材料/中间产品规格用途本批原材料/中间产品数量承包人试验试样来源取样地点取样日期试验日期试验结果质检负责人1234附件：1．质量证明文件。2．进场原材料/中间产品外观验收检查记录。3．检测报告。承包人：项目经理/技术负责人：日期：年月日审核意见□同意进场使用□不同意进场使用理由：监理机构：监理工程师：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。CB08施工设备进场报验单（承包[]设备号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：我方于年月日进场的施工设备如下表。拟用于的施工。经自检，符合合同要求，请贵方审核。序号设备名称规格型号数量进场日期完好状况设备权属生产能力备注12345附件：1.进场施工设备照片。2.进场施工设备生产许可证。3.进场施工设备产品合格证（特种设备应提供安全检定证书）。4.操作人员资格证。承包人：项目经理/技术负责人：日期：年月日审核意见□同意进场使用□不同意进场使用理由：监理机构：监理工程师：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。CB09工程预付款申请单（承包[]工预付号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：我方承担的合同工程，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第次工程预付款，计（大写）（小写），请贵方核查。附件：1．已具备工程预付款支付条件的证明材料。2．计算依据及结果。3．承包人：项目经理：日期：年月日监理机构将另行签发工程预付款支付证书。监理机构：签收人：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人4份、监理机构2份、承包人2份。CB10材料预付款报审表（承包[]材预付号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：我方已采购下列材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合合同约定并验点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。序号材料名称规格型号单位数量单价（元）合价（元）付款凭据编号12345本次申请材料预付款金额仟佰拾万仟佰拾元（小写：元）附件：1．材料报验单份。2．材料付款凭据复印件张。3．承包人：项目经理：日期：年月日经核查，本次材料预付款金额为（大写）元（小写元），随工程进度付款一同支付。监理机构：总监理工程师：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人4份、监理机构2份、承包人2份。CB12联合测量通知单（承包[]联测号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：根据合同约定和工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。施测工程部位：项目工作内容：任务要点：施测计划时间：年月日至年月日承包人：技术负责人：日期：年月日□拟于年月日派监理人员参加测量。□不派人参加联合测量，贵方测量后将测量结果报我方审核。监理机构：监理工程师：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写，监理机构签署后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。施工测量成果报验单（中十[2016]测量001号）合同名称：雅安市铜头引水工程干渠施工Ⅲ标段合同编号：YAST-TYGS-CIII致（监理机构）：四川省水利水电工程建设监理中心铜头引水工程干渠工程监理部我方已完成□施工控制测量/☑工程计量测量/□地形测量/□施工期变形监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。施测部位：赵家凤鸣15#镇墩~23#镇墩开挖，不含21#镇墩。施测说明：本次测量以已知点T14，T15为基准点，采用全站仪进行镇墩基底开挖测量。附件：□施工控制测量☑工程计量测量□地形测量□施工变形测量1.测量数据。2.数据分析及平差成果。1.工程量计算表。2.断面图。3.原始断面测量记录表。4.竣工测量记录表。1.测量数据。2.数据分析及成果（数据处理方法，断面图或地形图）1.观测数据。2.数据分析及评价。承包人：技术负责人：日期：年月日审核意见：监理机构：监理工程师：日期：年月日说明：本表一式6份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人2份、监理机构、承包人各2份。CB15分部工程开工申请表（承包[]分开工号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：□分部工程/□分部工程部分工作已具备开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。申请开工分部工程名称、编码承包人施工准备工作自检记录序号检查内容检查结果1施工技术交底和安全交底情况2主要施工设备到位情况3施工安全、质量措施落实情况4工程设备检查验收情况5原材料、中间产品质量及准备情况6现场施工人员安排情况7风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况8场地平整、交通、临时设施准备情况9测量放样情况10工艺试验情况附件：□分部工程施工措施计划□分部工程进度计划□确认的工艺试验成果□施工安全交底记录□施工技术交底记录□申请开工的部分工作清单（对分部工程部分工作开工情况）□□承包人：项目经理：日期：年月日审核后另行批复。监理机构：签收人：日期：年月日说明：本表一式9份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人4份、设代机构1份、监理机构2份、承包人2份。CB15附件1施工安全交底记录（承包[]安交号）合同名称：合同编号：单位工程名称承包人分部工程名称施工内容主持人/交底人/时间/地点/1.施工安全交底依据文件清单（法律、法规、规章、工程建设标准强制性条文、合同文件、施工组织设计及施工措施计划中的安全技术措施、专项施工方案、施工现场临时用电方案等。）2.施工安全交底内容：施工安全交底记录：记录人：与会人员签名：说明：可加附页CB15附件2施工技术交底记录（承包[]技交号）合同名称：合同编号：单位工程名称承包人分部工程名称施工内容主持人/交底人/时间/地点/1.施工技术交底依据文件清单（合同文件、工程建设标准强制性条文、施工图纸、施工组织设计、施工措施计划等。）2.施工技术交底内容：(设计要求和质量标准交底、作业指导书交底等。)施工技术交底记录：记录人：与会人员签名：说明：可加附页CB16工程设备采购计划报审表（承包[]设采号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：根据合同进度计划，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。序号名称品牌规格/型号厂家/产地数量拟采购日期计划进场日期备注123456承包人：项目经理：日期：年月日审核意见：监理机构：审批人：日期：年月日说明：本表一式9份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人4份、设代机构1份、监理机构2份、承包人2份。CB17混凝土浇筑开仓报审表（承包[]开仓号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码申报意见主要内容准备情况备料情况施工配合比检测准备基面/施工缝处理钢筋制安模板支立细部结构预埋件（含止水安装、监测仪器安装）混凝土系统准备附：自检资料。承包人：现场负责人：日期：年月日监理机构意见审批意见：监理机构：审批人：日期：年月日说明：本表一式2份，由承包人填写。监理机构审批后，监理机构、承包人各1份。CB18工序/单元工程施工质量报验单（承包[]质报号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。附：□工序施工质量评定表。□工序施工质量检查、检测记录。□单元工程施工质量评定表。□单元工程施工质量检查、检测记录。承包人：质检负责人：日期：年月日监理机构意见复核结果：□同意进入下一工序□不同意进入下一工序□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程附件：监理复核支持材料。监理机构：审批人：日期：年月日说明：本表一式2份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构、承包人各1份。CB19施工质量缺陷处理方案报审表（承包[]缺方号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：我方今提交施工质量缺陷处理方案，请贵方审批。附件：1.施工质量缺陷处理方案。2.承包人：项目经理：日期：年月日监理机构意见监理机构：总监理工程师：日期：年月日设代机构意见设代机构：负责人：日期：年月日发包人意见发包人：负责人：日期：年月日说明：1.本表由承包人填写，应经监理机构批准，必要时应由设代机构和发包人确认。2.本表一式10份，发包人4份、设代机构2份、监理机构2份、承包人2份。CB20施工质量缺陷处理措施计划报审表（承包[]缺陷号）合同名称：合同编号：致（监理机构）:我方今提交工程的施工质量缺陷处理措施计划报审表，请贵方审批。附件：施工质量缺陷处理方案。承包人：项目经理：日期：年月日单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码质量缺陷工程部位质量缺陷情况简要说明拟采用的施工质量缺陷处理措施计划简述缺陷处理时段年月日至年月日审批意见：监理机构：监理工程师：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。CB21事故报告单（承包[]事故号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：年月日时，在发生事故，现将事故发生情况报告如下：1.事故简述：2.已采取的应急措施：3.初步处理意见：承包人：项目经理：日期：年月日监理机构意见：监理机构：总监理工程师：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写。监理机构签署意见后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。CB22暂停施工报审表（承包[]暂停号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：由于发生本申请所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。附件：承包人：项目经理：日期：年月日暂停施工工程项目范围/部位暂停施工原因引用合同条款审批意见：监理机构：总监理工程师：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。CB23复工申请报审表（承包[]复工号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：工程项目，接到□暂停施工指示（监理[]停工号）/□批准的暂停施工报审表（承包[]暂停号），已于年月日时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特申请复工，请贵方审批。附件：1.停工因素消除情况说明。2.复工条件情况说明。承包人：项目经理：日期：年月日审批意见：监理机构：总监理工程师：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。CB24变更申请报告（承包[]变更号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：我方□依据贵方的变更指示（监理[]变指号）/□由于原因，现提交□变更实施方案/□变更建议书，请贵方审批。附件：□变更建议书（承包人提出的变更建议，应附带变更建议书）。□变更实施方案（承包人收到变更指示或其他，应提交变更实施方案）。承包人：项目经理：日期：年月日监理机构初步意见监理机构：总监理工程师：日期：年月日设计单位意见设计单位：负责人：日期：年月日发包人意见发包人：（盖章）负责人：日期：年月日批复意见监理机构：（盖章）总监理工程师：日期：年月日说明：本表一式10份，由承包人填写。监理机构、设代机构、发包人审签后，发包人4份、设代机构、监理机构、承包人各2份。CB24附件1工程变更建议书（承包[]变建号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：我方建议对如下项目进行变更，请贵方审批。变更项目名称：变更内容简述：变更工程量估计：变更技术要求：变更进度要求：承包人：项目经理：日期：年月日监理机构：签收人：日期：年月日说明：可加附页CB25施工进度计划调整申报表（承包[]进调号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：我方现提交工程项目施工进度调整计划，请贵方审批。附件：施工进度调整计划（包括调整理由、形象进度、工程量、资源投入计划等）。承包人：项目经理：日期：年月日监理机构审批意见：监理机构：审批人：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。

CB26延长工期申报表（承包[]延期号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：由于本申报表附件所列原因，根据施工合同约定及相关规定，我方要求合同工程工期顺延天，完工日期从年月日延至年月日，请贵方审批。附件：1.延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等）。2．证明材料。承包人：项目经理：日期：年月日监理机构将另行签发审批意见。监理机构：签收人：日期：年月日说明：本表一式9份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人4份、设代机构1份、监理机构2份、承包人2份。CB27变更项目价格申报表（承包[]变价号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：根据变更申请报告（承包[]变更号）的变更内容，对下列项目价格申报如下，请贵方审核。附件：变更价格报告（变更估价原则、编制依据及说明、单价分析表）。承包人：项目经理：日期：年月日序号项目名称单位申报价格（单价或合价）备注123456监理机构另行签发审核意见。监理机构：签收人：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。CB28索赔意向通知（承包[]赔通号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：由于原因，根据施工合同约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。附件：索赔意向书（包括索赔事件及影响、索赔依据、索赔要求等）。承包人：项目经理：日期：年月日监理意见：监理机构：总监理工程师：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写。监理机构签署意见后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。CB29索赔申请报告（承包[]赔报号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：根据有关规定和施工合同约定，我方对事件，申请□赔偿金额为（大写）（小写）□索赔工期天，请贵方审核。附件：索赔报告。主要内容包括：索赔事件简述及索赔要求。索赔依据。索赔计算。索赔证明材料。承包人：项目经理：日期：年月日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：签收人：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。CB34施工月报表（年月）（承包[]月报号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：现呈报我方编写的年月施工月报（年月日至年月日），请贵方审阅。附件：施工月报。承包人：项目经理：日期：年月日今已收到（承包人全称）所报年月的施工月报及附件共份。监理机构：签收人：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写，每月30日前报监理机构，监理机构签收后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。施工月报年第期年月日至年月日工程名称：合同编号：承包人：项目经理：日期：年月日CB34附表1原材料/中间产品使用情况月报表（承包[]材料月号）合同名称：合同编号：材料名称规格/型号单位上月库存本月进货本月消耗本月库存下月计划用量水泥粉煤灰钢材型材钢筋木材 柴油汽油炸药承包人：部门负责人：日期：年月日说明：本表一式6份，由承包填写，作为《施工月报》的附件一同上报。CB34附表2原材料/中间产品检验月报表（承包[]材检月号）合同名称：合同编号：材料名称规格/型号单位检验量检验日期检验内容及方法检验结果检验机构质量负责人备注水泥粉煤灰钢材型材钢筋木材柴油汽油炸药承包人：部门负责人：日期：年月日说明：本表一式6份，由承包填写，作为《施工月报》的附件一同上报。CB34附表3主要施工设备情况月报表（承包[]设备月号）合同名称：合同编号：序号名称型号/规格计划数量（台）实际数量（台）完好率（%）是否满足合同要求12345678910承包人：部门负责人：日期：年月日说明：本表一式6份，由承包填写，作为《施工月报》的附件一同上报。CB34附表4现场人员情况月报表（承包[]人员月号）合同名称：合同编号：序号部门人员类别（人）合计管理人员技术人员特种作业人员普通作业人员其他辅助人员合计承包人：部门负责人：日期：年月日说明：本表一式6份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。CB34附表5施工质量检测月汇总表（承包[]质检月号）合同名称：合同编号：序号检测部位检测项目检测数量检测日期检测结果质量负责人123456789承包人：部门负责人：日期：年月日说明：本表一式6份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。CB34附表6施工质量缺陷月报表（承包[]缺陷月号）合同名称：合同编号：序号质量缺陷部位质量缺陷类型缺陷检测情况处理情况备注12345678910承包人：部门负责人：日期：年月日说明：本表一式6份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。CB34附表7工程事故月报表（承包[]事故月号）合同名称：合同编号：序号发生事故时间事故地点事故的工程影响事故等级直接损失金额或处理成本（元）人员伤亡（人）处理情况死亡重伤1234567承包人：部门负责人：日期：年月日说明：本表一式6份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。CB34附表8合同完成额月汇总表（承包[]完成额号）合同名称：合同编号：序号项目编号一级项目合同金额（元）截止上月末累计完成额（元）截止上月末累计完成额比例本月完成额（元）截止本月末累计完成额（元）截止本月末累计完成额比例123467891合计承包人：部门负责人：日期：年月日说明：1.本表一式6份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。2．本表的一级项目指合同工程量清单中分组项目下的分类工程，项目编号为其对应的清单项目编号。CB34附表9主要实物工程量月汇总表（承包[]实物月号）合同名称：合同编号：序号名称单位截至上月末累计完成工程量截至上月末完成工程量比例本月完成工程量截至本月末累计完成工程量截至本月末累计完成工程量比例1土方明挖2土石方回填3石方明挖4地下洞室开挖5支护工程6钻孔灌浆7混凝土浇筑承包人：部门负责人：日期：年月日说明：本表一式6份，承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。CB35验收申请报告（承包[]验报号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：工程项目已经按计划于年月日完工，未处理的遗留问题不影响本次验收评定并编制了处理措施计划，验收报告、资料已准备就绪，现申请验收。□合同工程完工验收单位工程验收分部工程验收验收工程名称、编码申请验收时间附件：1．前期验收遗留问题处理情况。2．未处理遗留问题的处理措施计划。3．验收报告、资料。承包人：项目经理：日期：年月日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：签收人：日期：年月日说明：本表一式10份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人4份、设代机构、监理机构、承包人各2份。

CB36报告单（承包[]报告号）合同名称：合同编号：报告事由：承包人：项目经理/技术负责人：日期：年月日监理机构意见：监理机构：总监理工程师/监理工程师：日期：年月日发包人意见：发包人：负责人：日期：年月日说明：1.本表一式8份，由承包人填写。监理机构、发包人签署意见后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。2.如报告单涉及设计等其他单位的，可另行增加意见栏。CB37回复单（承包[]回复号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：我方于年月日收到（监理文件文号）关于的□通知/□指示，回复如下:(应包括对□通知/□指示确认与否。如确认，应依据监理□通知/□指示编制工作计划；如不确认，应说明理由。）附件：1．2．承包人：项目经理：日期：年月日审核意见：监理机构：监理工程师：日期：年月日说明：1．本表一式8份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。2．本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指示的回复。CB38确认单（承包[]确认号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：按照贵方审核通过的关于的工作计划（回复单编号：承包[]回复号，或监理文件编号），我方已完成相关工作，执行情况如下，请贵方确认。（完成情况说明）附件：1、2、承包人：项目经理：日期：年月日确认意见：监理机构：监理工程师：日期：年月日说明：1．本表一式8份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人4份、监理机构、承包人各2份。2.本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指示的执行情况确认。

CB39完工付款/最终结清申请单（承包[]付结号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：依据施工合同约定，我方已完成合同工程工程的施工，收到发包人签发的□合同工程完工证书/□缺陷责任期终止证书。现申请该工程的□完工付款/□最终结清/□临时付款。经核计，我方应获得工程价款合计金额为（大写）（小写），截至本次申请已得到各项付款金额合计为（大写）（小写），现申请□完工付款/□最终结清/□临时付款金额总计为（大写）（小写），请贵方审核。附件：计算资料、证明文件等。承包人：项目经理：日期：年月日监理机构审核后，另行签发意见。监理机构：签收人：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人4份、监理机构2份、承包人雅安市铜头引水工程干渠工程工程交接申请表（承包[]交接号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：合同工程已于年月日通过完工验收，并形成了合同工程完工验收鉴定书。现提交交接申请，请贵方审批。附件：1.交接项目清单。2.合同工程完工验收前临时交接项目清单（若有）。承包人：项目经理：日期：年月日监理机构意见监理机构：总监理工程师：日期：年月日发包人意见监理机构：负责人：日期：年月日说明1.本表一式8份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，发包人4份，监理机构2份、承包人2份2.发包人同意工程交接后，另行签发工程交接证书。3.合同工程完工验收前临时交接的项目，可参照本表。CB41雅安市铜头引水工程干渠工程质量保证金退还申请表（承包[]保退号）合同名称：合同编号：致（监理机构）：根据施工合同规定，我方申请退还质量保证金金额为：（大写）元（小写元），请贵方审核。退还质量保证金已具备的条件□于年月日签发合同完工证书。□于年月日签发缺陷责任期终止证书。□质量保证金退还金额质量保证金总金额仟佰拾万仟佰拾元（小写：元）质已退还金额仟佰拾万仟佰拾元（小写：元）尚应扣留金额仟佰拾万仟佰拾元（小写：元）扣留的原因：□施工合同原定□未完成工程或缺陷□已应退还金额仟佰拾万仟佰拾元（小写：元）承包人：项目经理：日期：年月日监理机构审核后将另行签发。监理机构：签收人：日期：年月日说明：本表一式8份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人4份，监理机构2份、承包人2份。

雅安市铜头引水工程干渠工程工程技术联系单合同名称：雅安市铜头引水工程施工干渠Ⅲ标段合同编号：YAST-TYGS-CIII编号：JSⅢ标-032工程部位工程量情况描述承包人处理方案及工程量计算项目经理：日期：年月日监理单位设计单位建设单位说明：本表一式4份，由承包人申报。经会签后，参建单位各执1份。方案会签单合同名称：雅安市铜头引水工程Ⅲ标合同编码：YAST-TYGS-CⅢ编号：中十[2015]号单位工程名称雅安铜头引水工程干渠施工Ⅲ标分部工程名称单元工程名称及桩号、高程签证事项施工单位设计意见监理意见业主意见说明：本表一式四份，施工单位、监理、设计、业主单位各一份。中国水利水电第十工程局有限公司雅安市铜头引水工程干渠施工Ⅲ标段项目经理部联系函编号：SJ10TT-042（2015）事由：项目经理部新迁办公地址合同编号：YAST-TYGS-CⅢ致：雅安市铜头引水工程建设指挥部我部为加快施工进度和推进未开工作面的工作，新增加了人员配置，原项目经理部办公场所已无法满足办公需求，为扩大办公场所，现已将中国水利水电第十工程局有限公司雅安市铜头引水工程项目经理部搬迁至名山区大弓村1组。现将迁址事宜告知贵部。附件：1、项目经理部新地址示意图。致！礼！中国水利水电第十工程局有限公司雅安市铜头引水工程干渠施工Ⅲ标段项目经理部2015年11月8日签收人：年月日注：本表一式4份联系单位各执一份精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档江苏省建设工程监理现场用表

(第五版)

江苏省住房和城乡建设厅监制2014年2月

江苏省建设工程监理现场用表（第五版）

一、使用须知1、《江苏省建设工程监理现场用表（第五版）》（以下简称《监理现场用表》）是江苏省住房和城乡建设厅根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）等法律法规和相关标准规范，结合工程实际，在《江苏省建设工程施工阶段监理现场用表》（第四版）的基础上制定的。自2014年3月1日起与《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）同步实施。凡在江苏省境内依法必须实行监理的建设工程，均必须使用本《监理现场用表》，并作为工程竣工验收的依据；其他建设工程，可依据建设单位委托监理的范围和工作内容选用本《监理现场用表》。2、《监理现场用表》表式分为A、B、C三类。A类表为工程监理单位用表，由工程监理单位或项目监理机构签发；B类表为施工单位报审、报验用表，由施工单位或施工项目经理部填写后报送项目监理机构、工程建设相关方；C类表为通用表，是工程建设相关方工作联系的通用表。未纳入施工总承包管理的施工单位的报审事宜直接向项目监理机构报审，分包单位的报审事宜一律通过施工总承包单位向项目监理机构报审。3、各类表的签发、报送、回复应依照合同文件、法律法规、标准规范等规定的程序和时限进行。工程项目任一参建方不得拒绝收、签其他参建方报、送的表式和文件，有不同意见的可用其他表式、文件回复本单位的观点。各方处理报、审的时限应在表式提示的时间内完成，如表式中没有时限提示、或表式中提示的时限与已签订的《建设工程施工合同》不一致的，应在已签订的《建设工程施工合同》有关条款约定的时限内完成，否则视为认同。4、各类表式应按有关规定，不得使用易褪色的书写材料填写、打印。5、各类表式中“□”表示可选择项，以“√”表示被选中项；不要误认为“必须”项。6、填写各类现场用表应使用规范语言，法定计量单位，公历年、月、日。各类表中相关人员的签字栏均须由本人签署。由施工单位提供附件的，宜在附件上加盖骑缝章。7、各类表在实际使用中，应分类建立统一编码体系，各类表式的编号应连续，不得重号、跳号。编码可分为：顺序编码、文字数字码、日期码等。一般可采用日期加文字加数字（自然序号）的编码方法：日期采用表式形成的年、月、日；文字采用汉语拼音字头，表示表式的类、项；数字码可视工程规模形成表式总份数的多少，确定采用2位码或3位码（01、02或001、002…）。编码要有利于资料的归档整理、查找和检索及信息化管理。8、《监理现场用表》各表式的编号中，凡“—”前有空白格，应填写所报审（验）选项的数码代号，当报审（验）的内容不在列出的选项中时，可在预留的“□”后自行填加，数码代号顺延。“—”号后的编码可按本须知第7条提供的方法选用。9、各类表式中施工项目经理部用章和项目经理执业印章的样章应在项目监理机构和建设单位备案；项目监理机构用章和总监理工程师执业印章的样章应在建设单位和施工单位备案。10、下列表式中，应由总监理工程师签字并加盖执业印章：(1)A.0.4(2)A.0.5(3)A.0.9(4)A.0.11(5)A.0.12(6)B.0.1(7)B.0.2(8)B.2.2(9)B.2.3(10)B.3.2(11)

B.5.2(12)

B.5.3监理实施细则工程开工令工程款支付证书工程暂停令工程复工令施工组织设计/施工方案报审表工程开工报审表费用索赔报审表工程款支付报审表工程临时/最终延期报审表工程复工报审表单位工程竣工验收报审表上述表式中的B类表，尚须施工单位项目经理签字并加盖执业印章。11、“A.0.1

总监理工程师任命书”和“A.0.16

监理工作总结”必须由工程监理单位法定代表人签字，并加盖工程监理单位公章。“A.0.3

监理规划”和“A.0.15

工程质量评估报告”必须由工程监理单位技术负责人签字，并加盖工程监理单位公章。12、“B.0.2

工程开工报审表”和“B.5.3

单位工程竣工验收报审表”必须由项目经理签字并加盖施工单位公章。13、对于各类表中所涉及的有关工程质量方面的附表，由于各行业、各部门的专业要求不同，各类工程的质量验收应按相关专业验收规范及相关表式的要求办理。如果没有相应的表式，工程开工前，项目监理机构与建设单位、施工单位根据工程特点、质量要求、竣工及归档组卷要求进行协商，定制工程质量验收相应表式。

二、各类表式A类表A.0.1

总监理工程师任命书A.0.2

监理日志A.0.3

监理规划A.0.4

监理实施细则A.0.5

工程开工令A.0.6

旁站记录表（通用）A.0.7

会议纪要A.0.8

监理月报A.0.9

工程款支付证书A.0.10

监理通知单（

类）A.0.11

工程暂停令A.0.12

工程复工令A.0.13

监理备忘录A.0.14

监理报告A.0.15

工程质量评估报告A.0.16

监理工作总结A.0.17

工程监理资料移交单

B类表B.0.1

施工组织设计/施工方案报审表B.0.2

工程开工报审表B.0.3

施工现场质量、安全生产管理体系报审表B.0.4

分包单位资质报审表B.1.1

施工试验室报审表B.1.2

施工控制测量成果报验表B.1.3

工程材料、构配件、设备报审表B.1.4

工程质量报验表B.1.5

混凝土浇筑报审表B.1.6

分部（子分部）工程报验表B.2.1

工程计量报审表B.2.2

费用索赔报审表B.2.3

工程款支付报审表B.3.1

施工进度计划报审表B.3.2

工程临时/最终延期报审表B.4.1

施工起重机械设备安装/使用/拆卸报审表B.5.1

监理通知回复单（

类）B.5.2

工程复工报审表B.5.3

单位工程竣工验收报审表B.5.4

施工单位通用报审表

C类表C.0.1

工程联系单C.0.2

工程变更单C.0.3

索赔意向通知书

三、各类表式使用说明A类表表式说明

A.0.1

总监理工程师任命书《建设工程监理合同》签订后，工程监理单位法定代表人根据监理合同的约定，任命项目总监理工程师，负责履行《建设工程监理合同》、主持项目监理机构工作。工程监理单位应将对总监理工程师的任命以及相应的授权范围书面通知建设单位，并抄送施工单位。本表应附总监理工程师执业证书复印件及印章和项目监理机构用章的样章。

A.0.2

监理日志监理日志是项目监理机构对当天气候及现场情况、监理工作及施工进展情况所做的记录。1、记录当日监理的主要工作内容及有关事项：1）

施工现场巡查、旁站、见证取样、平行检验监理情况（包括口头通知、协调等）。2）

各种工序验收情况（包括测量放线等）。3）

除工序以外的施工单位各种报验报审情况（如混凝土浇筑报审、工程材料/构配件/设备报验、施工起重机械安装/使用/拆卸报审、施工方案报审、分包单位资质报审、进度报审、工程费用报审等各种报审）。4）

安全生产管理的监理工作（专项方案与安全技术措施审核、现场安全生产状况及纠违措施等）。5）

召开的各种会议（注明详情见会议纪要）。6）

异常事件的发生及处理情况（如质量安全事故、停复工、索赔等）。7）

其他应记录的主要工作事项。2、日志记录的各事项的处理须闭合。记录内容较多可添置附页（可在表格的背面）。3、大中型项目宜分标段（或片区）、分专业填写，具体划分范围由总监理工程师决定。4、监理日志由总监理工程师指定专业监理工程师组织编写。5、监理日志应及时填写，并保持原始记录的真实性。

A.0.3

监理规划监理规划是监理机构全面开展建设工程监理工作的指导性文件，可在签订监理合同及收到设计文件后，由总监理工程师依据已掌握的工程信息，组织项目监理机构编制，并应在第一次工地会议前报送建设单位。监理规划的内容、审核等均应符合《建设工程监理规范》4.2条的规定，并应具有针对性和时效性。

A.0.4

监理实施细则对于专业性较强、具有一定难度或危险性较大的分部分项工程，项目监理机构应编制监理实施细则。监理实施细则的内容、编制、审核等均应符合《建设工程监理规范》4.3条的规定。监理实施细则编制的时间应在施工方案审批通过后，相应的分部、分项工程施工开始前完成。

A.0.5

工程开工令建设单位对《工程开工报审表》签署同意开工意见、且工程施工许可手续均已办妥后，总监理工程师可签发《工程开工令》。工期自《工程开工令》中载明的开工日期起算。基于《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）规定，工程开工应由建设单位批准。由此，开工令亦可由建设单位签发，但必须在签订监理合同时在专用条件中或在开工前监理单位与建设单位予以书面约定。工程建设中，任何一方发生了违法开工的行为，项目监理机构宜视具体情况，采用工程联系单、监理备忘录、工程暂停令、监理报告予以提醒或制止。

A.0.6

旁站记录表（通用）本表适用于监理人员对关键部位、关键工序的施工过程进行现场跟踪监督活动的实时记录。本表为旁站记录的通用表式，在工程实施过程中，项目监理机构可根据不同的旁站对象，设计有针对性、可操作的旁站记录表式。旁站人员应将旁站部位的施工和监理工作情况、发现问题及处理情况作详细记录。施工情况包括施工单位质检人员到岗情况、特殊工种人员持证情况以及施工机械、材料准备及关键部位、关键工序的施工是否按施工方案及工程建设强制性标准执行等情况。

A.0.7

会议纪要本表适用于第一次工地会议（A.0.70）、工地监理例会（A.0.71）、专题会议（A.0.72）和项目监理机构内部会议（A.0.73）的参加单位、人员与会时签名用。会议主要内容及结论写在附页上。A.0.8

监理月报监理月报是项目监理机构按月向建设单位和监理企业提交的，反映在本报告期内工程实施情况、监理工作情况、施工中存在问题及处理情况、下月监理工作重点等的书面报告。监理月报每月月底提交，报告期宜为上月26日至本月25日。项目监理机构可根据工程规模与特点增加图表、图片等内容，如表格各栏不够填写，可增加附页。A.0.9

工程款支付证书本表适用于项目监理机构收到经建设单位签署审批的《工程款支付报审表》后，根据建设单位审批意见签发本表作为工程款支付的证明文件。支付证书应明确施工单位申报款、经审