智障学生证明

智力障碍学生证明兹证明______同学，性别______,______族，身份证号：__________________;是____________的一名学生，现就读______年级。从小就患有先天性智障，接收语言文字信号模糊。自从入学以来，都是听不懂课，做不来题，分析不来问题，记忆不清等多种智力问题。长期以来，很多同学和家长提议该学生有先天性智力残疾。又经全体教师共同的调查结论确实属实，特向上级中心学校反映，此学生应给予照顾。情况属实，特此证明！本证明仅用于证明有智力障碍的儿童，不作为学困生的证明。______学校(加盖公章)______年___月___日

智障学生证明兹证明我校五年级在校学生_______同学，性别：_____，身份证号码为：_______________。父母说他从小开始可能患有先天性智障，从小身体、语言能力等发育迟缓，接收语言文字信号模糊。自从入学以来，都是听不懂课，做不来题，分析不来问题，记忆不清等多种智力问题。长期以来，很多同学和家长提议XXXXXX同学有先天性智力残疾。又经全体教师共同的调查结论确实属实，特向相关单位反映，以便早日进行检查确诊。特此证明！本证明仅用于证明有智力残疾的儿童，不作为学困生的证明。(加盖公章)______年___月___日

特殊教育学校智障新生入学评估表序号：评估时间：年月日评定说明□符号的填写表示：“√”表示是、肯定、很好或通过测试；“×”否、没有、差或没有通过测试；“—”没有测试该项；“+”表示需要辅助才能完成。姓名性别出生年月年月日实足年龄____岁____月医疗诊断□诊断机构诊断时间诊断结果残障类别□智障（□轻□中□重）□自闭症

□唐氏

□脑瘫

□发育迟缓□其他：__________教育经历学前□家教(□自教□他教)

□普通幼儿院(□大班□中班□小班时间：______——_____年)康复机构（名称：______________时间：______——_____年)学龄□随班就读

(学校：______________年级：_________________)特教学校

(学校：______________年级：_________________)病史致残原因□先天致残，原因不明□孕期药物致残□孕期环境污染□难产致残□意外受伤致残□疾病后遗症家族遗传□家族遗传病□父□母家族里有□弱智或□聋哑的亲人；备注：___________________________________________________________既往病史曾经或现有以下疾病：□癫痫病□脑膜炎□精神病□多动症□先天性心脏病其他：______________个性品质气质性格□活泼型□安静型□封闭型□兴奋型□抑郁型□乖巧□暴躁□内向□任性、固执□害羞行为情绪□能听从指令做动作□不听指令、不合作□经常破坏物品□得不到满足时常发脾气□多动，注意力不集中□有攻击他人行为□有自伤行为备注：_________________________爱好兴趣喜欢的活动、兴趣表现：_____________________________________________与同伴交往、玩耍表现：__________________________________________特别害怕或厌恶的事情：____________________________________________不良的行为习惯或怪癖表现：______________________________________个人能力自理能力□会洗脸、洗手□会洗澡□会刷牙□独立进餐□会穿便鞋□会穿简单衣服□会脱简单衣服□能系衣帽□独立入睡□独立小便□独立大便□能用蹲厕运动能力□行动困难、需要协助□行动困难、但能独立行走□四肢动作协调□原地向前跳□叉腰、下蹲、踢腿□拍球、接球语言能力□能正确表情表达自己的需求，使用地方语言与人进行句子沟通□说话声小、语言量不多，能说简单的词语，如出姓名、年龄、性别等□发音困难、吐音不准、语言障碍学习能力□执笔正确，会写字□认识常见的汉字□认识常见交通工具□认识常见水果、食物□说出常见的颜色□知道常见物体功能□认识简单的图形、物体形状□认识常见的人民币□会点数说出物体总数□10以内的实物加减法常识辨别：□有无□多少□粗细□长短□胖瘦□大小□高矮□上下□左右□快慢社区环境居住环境□农村□花园小区□商住楼□租住房□其他社区态度□理解□热心帮助□歧视□不管□我不了解家庭教育环境儿童表现儿童是否独生子女：□是□否——排行第（），共有（）个小孩儿童在家行为表现：□顺从□反抗□被动□其他儿童在家沟通语言：□东莞话□粤语□普通话□客家话□其他儿童在家活动能力表现:□打电话□买东西□做家务□骑单车□独自外出玩耍家长教育态度儿童主要抚养或带教人：□爸爸□妈妈□爷爷□奶奶□外公□外婆□保姆□家庭教师父母的教育方式：□民主式