难治性高血压处理幻灯课件

顽固性高血压定义

（resistanthypertension）采用了足够剂量（fulldoses）并且合理的至少三种降压药物(包括一种利尿剂)而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下JHypertens.1999；17:151–183

Highbloodpressurethat'sundercontrolbutrequiresfourormoremedicationstotreatit,isalsoconsideredresistanttotreatment.NewGuidelinesTackleTreatmentofResistantHypertension

判断是否“假性顽固性高血压”血压测量是否正确是否存在“白大衣效应”是否假性抗药（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）考虑是否继发性高血压（寻找影响血压的并存疾病因素）

顽固性高血压的发生率一般在5-30%，以原发性高血压为主(90%左右)

血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应诊所偶测、家庭自测、动态监测可相互补充，使血压测定结果更接近真实血压测量是否正确

假性高血压

Pseudohypertension由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP水平(theradialarteryremainspalpableduetocalcificationandthickeningdespiteinflationofcuffabovesystolicpressure)直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明显限制DirectIntra-arterialmeasurementistheonlydefinitivewaytoestablishthediagnosis,butthisisuncommonlydone“White-CoatHypertension”

20-30%ofApparentlyResistantHypertensionMaybedueto“White-CoatHypertension”PatientswithWCHhaveanincreasedriskofCVeventsandoftenhavesomedegreeofendorgandamageUsehomeorambulatorymonitoringtosortout是否假性抗药

服用拮抗降压药的药了吗？（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等）

治疗的依从性如何？只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％服药依从性<75%的患者血压达标率只有37％服药依从性在75%以上者，血压达标率达81%

ArchIntMed1987;147:1393-1396BMJ2001;323:142Whatisthe“difficultpatient”?

吸烟、钠摄入多、肥胖、酗酒、慢性疼痛、常期焦虑、阻塞性呼吸睡眠暂停降压药物使用不当均会影响血压的控制losingweightcanlowerbloodpressureandreducethenumberofmedicationsneededtocontrolbloodpressure.络活喜5-10mgA10mg+

HCTZ25mg降压药物使用不当是当前突出的问题SempliciniA,etal.假性高血压

PseudohypertensionDirectIntra-arterialmeasurementistheonlydefinitivewaytoestablishthediagnosis,butthisisuncommonlydone原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压过多而患者血压仍不能达标，应予克服。controlbloodpressure.这些患者均接受了利尿剂治疗AmJHypertens2006;19:373-379只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％可有效控制顽固性高血压且耐受isalsoconsideredresistanttotreatment.A10mg+

HCTZ25mg治疗顽固性高血压可能有效的方案（寻找影响血压的并存疾病因素）JuliusSetal.HOT-CHINA治疗方案ArchIntMed1987;147:1393-1396ImportantSecondaryCausesofHypertensionObstructiveSleepApneaObesity(MetabolicSyndrome)renalparenchymaldiseaseprimaryaldosteronismrenalarterystenosis

原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压

老年高血压病人，近期血压突然上升，波动大，服用多种降压药物无法控制若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性↑，可考虑

ACEI，尤其加用利尿剂使血压易控制能够有效降压，但对肾功能改善效果不确定导致顽固性高血压各种原因

“白大衣高血压”占2－4%外源性因素的影响（占15％）

继发性高血压约占10%（>60岁患者中约占17%）服药依从性问题占10－50%

降压药物使用不当约占40%顽固性高血压的降压策略

TechniquestoImproveAdherenceEducationofthepatientIncreasesawarenessbutlesseffectonbehaviorMinimizethenumberofpillsCombinationpills(ACEI/Diuretic,ARB/Diuretic,ACEIorARB/ca-blocker,etc.)IncreasethefrequencyofvisitsUseofcaremanagers降压药物使用不当是当前突出的问题联合方案中剂量不足药物联合不合理不能及时指导患者调整用药许多临床医生处理高血压时只有药物联合没有剂量增加，其结果是联合的药物种数过多而患者血压仍不能达标，应予克服。VALUE:设计选择性加量至目标BP(<140/90mmHg)Month 0.5 0 1 2 3 46* 72A10mg+

HCTZ25mgA5mgA10mg+

HCTZ12.5mgA10mgV80mgV160mgV160mg+

HCTZ12.5mgV160mg+

HCTZ25mg氨氯地平组V160mg+

HCTZ25mg+"Free"add-onA10mg+

HCTZ25mg+"Free"add-on缬沙坦组筛选随机EndoftreatmentadjustmentperiodRollover

from

previoustherapy

(92%)*Patientvisitsevery6monthsformonths6–72.JuliusSetal.Lancet.June2004;363.治疗方案的血压目标值<140/90mmHg

或糖尿病病人<130/80mmHg络活喜5-10mg阿替洛尔50-100mg培哚普利4-8mg苄氟噻嗪1.25-2.5mg多沙唑嗪GITS4-8mgaddaddadd其他可添加药物,如,moxonidine/spironolactoneaddHOT-CHINA治疗方案第一步波依定®5mg*波依定®10mg+25mg倍他乐克®BID/低剂量ACEI波依定®

10mg+50mg倍他乐克®BID/高剂量ACEI波依定®10mg+50mg倍他乐克®BID/高剂量ACEI+低剂量其他降压药(β受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg第二步第三步第四步第五步***波依定®

5mg+25mg倍他乐克®BID/低剂量ACEI（先联合后加量）44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步+第二步=83.38%随访10周时血压达标病人HOT五步法的比例顽固性高血压：药物联合不合理将三类扩血管药用于同一病人3级高血压住院患者处方:钙拮抗剂＋ACEI＋α受体阻断剂利尿剂应用不足用了3～4种药，但未加利尿剂；主动脉夹层住院患者处方:硝普钠＋钙拮抗剂＋ACEI＋β受体阻断剂需重视：噻嗪类利尿剂几乎能增强所有降压药的效果

交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠系统

病人

A 理想的联合治疗策略WaeberB.2004针对高血压发病机制的多元性一种病人C病人B*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg波依定®5mg+25mg倍他乐克®BID/低剂量ACEI扩血管药（DHP-CCB、ACEI和ARB）（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等）判断是否“假性顽固性高血压”过多而患者血压仍不能达标，应予克服。低剂量其他降压药(β受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂主动脉夹层住院患者处方:波依定®10mg+25mg倍他乐克®BID/低剂量ACEIpoint(SBP<140虽然未经临床试验证实，A+C+DCombinationpills(ACEI/Diuretic,ARB/Diuretic,ACEIorARB/ca-blocker,etc.能够有效降压，但对肾功能DirectIntra-arterialmeasurementistheonlydefinitivewaytoestablishthediagnosis,butthisisuncommonlydoneA10mg+

HCTZ25mg一种双氢吡啶类CCB加上非双氢吡啶类CCB，与单用硝苯地平比较，可进一步降低SBP6mmHg和降低DBP8mmHg无一例有细胞外容量增多的临床表现NewGuidelinesTackleTreatmentofResistantHypertension直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明显限制(指醛固酮拮抗剂）requiresspecialbiochemicalmonitoring,particularlytomeasurebloodlevelsofpotassiumduetotheriskofhyperkalemia其他可添加药物,如,moxonidine/spironolactone理想的联合治疗策略该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点

扩血管药（DHP-CCB、ACEI和ARB）减慢心率药（β受体阻断剂或非DHP-CCB）利尿剂需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、总的人体水钠系统进行综合干预英国国家健康和临床质量研究所(NICE)――2006年《成年高血压治疗指南》虽然未经临床试验证实，A+C+D可有效控制顽固性高血压且耐受性通常良好可考虑的联合降压方案

肼苯哒嗪＋高剂量β受体阻断剂＋袢利尿剂

降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过速和水肿α受体阻滞剂＋利尿剂＋β受体阻滞剂

治疗顽固性高血压可能有效的方案ACEI＋利尿剂＋β受体阻滞剂治疗顽固性高血压可能有效的方案足量利尿剂在顽固性高血压

处理中的地位容量过多是公认的导致顽固性高血压的病因

一项研究表明，32例顽固性高血压中23例经核技术检查有细胞外容量增多，但是无一例有细胞外容量增多的临床表现这些患者均接受了利尿剂治疗强化利尿治疗（大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿剂（并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗）AmJMedSci1989;298:361-365阿米洛利-HCT共用5种只用2种必要时的联合用药方案双重RAS阻断降压

ACE抑制剂联合ARB与各自单用比较，可进一步降低SBP6mmHg。但是这种联合只对某些患者有效，并需考虑发生高钾血症可能性双重CCB降压一种双氢吡啶类CCB加上非双氢吡啶类CCB，与单用硝苯地平比较，可进一步降低SBP6mmHg和降低DBP8mmHg

同类降压药物联合的问题

同类降压药物的双重降压，由于不符合针对高血压发病机制的多元性进行综合干预的基本原则，故不被中外高血压指南所推荐，但有可能对某些特殊情况下的高血压患者有一定的降压作用顽固性高血压治疗新选择顽固性老年收缩性高血压，辅以长效硝酸酯类降压有效

（通过改善大动脉顺应性，降低脉压）已接受3种足量降压药治疗的顽固性高血压患者时，可联合内皮素受体拮抗剂Darusentan增加血压达标率ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、β受体阻滞剂和钙拮抗剂分别与醛固酮拮抗剂依普利酮合用均可进一步降低收缩压醛固酮相关性高血压(AAH)

随访22个月reachingtheendpoint(SBP<140mmHgandDPB<90mmHg)aldo-associatedHT

idiopathichyperaldosteronism

HTn=160n=91

n=58入选：醛固酮－肾素比例(ARRs)≥25血浆醛固酮水平血浆醛固酮水平≥12ng/dLSemplicini

A,etal.AmJHypertens2006;19:373-379相对醛固酮过多引起治疗抵抗的作用，甚至超过经典的原发性醛固酮增多症建议对所有顽固性高血压患者均测定醛固酮－肾素比例(ARRs)，以利于治疗的决策。SempliciniA,etal.AmJHypertens2006;19:373-379（如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等）波依定®10mg+25mg倍他乐克®BID/低剂量ACEI针对高血压发病机制的多元性波依定®10mg+50mg倍他乐克®BID/高剂量ACEI+需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压外源性因素的影响（占15％）强化利尿治疗（大剂量噻嗪类利尿剂、美托拉宗、indapamide）或每日多次襻利尿剂（并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗）SempliciniA,etal.该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点V160mg+

HCTZ25mg血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因<90mmHg)低剂量其他降压药(β受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂不能及时指导患者调整用药原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压顽固性高血压：药物联合不合理服药依从性问题占10－50%ACEI＋利尿剂＋β受体阻滞剂requiresfourormoremedicationstotreatit,只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％mmHgandDPBMinimizethenumberofpills（寻找影响血压的并存疾病因素）Usehomeorambulatorymonitoringtosortout波依定®10mg+50mg倍他乐克®BID/高剂量ACEI+“White-CoatHypertension”波依定®10mg+25mg倍他乐克®BID/低剂量ACEI培哚普利4-8mgrenalparenchymaldisease同类降压药物联合的问题Obesity(MetabolicSyndrome)idiopathichyperaldosteronism（服用拮抗降压的药物、治疗的依从性）老年高血压病人，近期血压突然上升，波动大，服用多种降压药物无法控制该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明显限制“White-CoatHypertension”假性高血压

Pseudohypertensionrenalarterystenosis该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点V160mg+

HCTZ25mgEfficacyof

EplerenoneAddedto

Renin-AngiotensinBlockadeinHypertensivePatients

placebo(虚线)oreplerenone(实线)addedtopatientsreceivingbackgroundACEinhibitororARBoverthe8-weekstudyperiodKrumHetal.Hypertension2002，40:117-123

校正安慰剂效应后，加用依普利酮可进一步降低SBP5.9mmHg和DBP2.4mmHg新指南关于醛固酮拮抗剂的应用……arelikelyusingthem(指醛固酮拮抗剂）toagreaterdegree,buttheyareprobablynotbeingbroadlyused……(指醛固酮拮抗剂）requiresspecialbiochemicalmonitoring,particularlytomeasurebloodlevelsofpotassiumduetotheriskofhyperkalemiaNewGuidelinesTackleTreatmentofResistantHypertensionAHA2008,7AptilThankyouWhatisthe“difficultpatient”?

吸烟、钠摄入多、肥胖、酗酒、慢性疼痛、常期焦虑、阻塞性呼吸睡眠暂停降压药物使用不当均会影响血压的控制losingweightcanlowerbloodpressureandreducethenumberofmedicationsneededtocontrolbloodpressure.ImportantSecondaryCausesofHypertensionObstructiveSleepApneaObesity(MetabolicSyndrome)renalparenchymaldiseaseprimaryaldosteronismrenalarterystenosis顽固性高血压的降压策略

TechniquestoImproveAdherenceEducationofthepatientIncreasesawarenessbutlesseffectonbehaviorMinimizethenumberofpillsCombinationpills(ACEI/Diuretic,ARB/Diuretic,ACEIorARB/ca-blocker,etc.)IncreasethefrequencyofvisitsUseofcaremanagersHOT-CHINA治疗方案第一步波依定®5mg*波依定®10mg+25mg倍他乐克®BID/低剂量ACEI波依定®

10mg+50mg倍他乐克®BID/高剂量ACEI波依定®10mg+50mg倍他乐克®BID/高剂量ACEI+低剂量其他降压药(β受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg第二步第三步第四步第五步***波依定®

5mg+25mg倍他乐克®BID/低剂量ACEI（先联合后加量）交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠系统

病人

A 理想的联合治疗策略WaeberB.2004针对高血压发病机制的多元性一种病人C病人BmmHgandDPB原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压June2004;363.IncreasethefrequencyofvisitsEducation