肿瘤的精准医疗与临床应用-课件

精准医学与临床应用之间的距离有多远基因特征哪来呢？肿瘤的十个生物学特征持续表达增生信号清除生长抑制信号逃脱机体免疫破坏增强细胞繁殖能力并发促肿瘤的炎症激活浸润和转移肿瘤组织血管再生基因突变和染色体异常结构延迟细胞死亡肿瘤偏好性能量代谢HanahanD,WeinbergRA.cell,2011,144(5):646-674.2014年中国脑胶质瘤分子诊疗指南中华神经外科杂志.2014,30(5):435-444对应肿瘤驱动基因和靶向药物对应肿瘤驱动基因和靶向药物恶性肿瘤老年滞呆粪尿失禁丙型肝炎骨质疏松症偏头痛（慢性）风湿性关节炎偏头痛（急性）糖尿病哮喘心律失常精神病抑郁症（SSRI）镇痛（Cox2）有效率（%）80706050403020100DatafromFelixW.Frueh,OfficeofClinicalPharmacologyCDER/FDA，32ndInternationalMeetingLouisville,KYMay22,2006药物在部分人中无效和疗效差肿瘤正走向“精准医疗”“精准医疗”基于基因特征的诊断、预后、预测疗效和预后转归“精准医疗”进入一个时代？还是萌芽阶段？还是在路上？NSCLC诊疗的里程碑事件ThomasA,etal.NatRevClin

Oncol.2015Sep;12(9):511-26.近十年靶向药物的开发上市逐步找到了精准之门的钥匙？199520002002200420052006200720082009201020112012201320142015任何含铂两药化疗无重大突破(紫杉醇、多西他赛、吉西他滨和其他相比)吉非替尼获批用于EGFR突变NSCLC培美曲赛获批维持治疗用于非鳞癌NSCLC厄洛替尼与阿法替尼获批一线治疗EGFR突变的转移性NSCLC报告EGFRT790M耐药突变厄洛替尼获批用于维持治疗培美曲赛治疗非鳞癌的疗效优于鳞癌Nivolumab

获批用于二线治疗肺鳞癌二线多西他赛改善生存期色瑞替尼获批用于克唑替尼治疗后疾病进展或不能耐受ALK+转移性NSCLC患者培美曲赛二线治疗获批厄洛替尼二线治疗获批吉非替尼有效患者中发现EGFR突变NSCLC发现EML4-ALK转录选择性患者贝伐珠单抗联合卡铂/紫杉醇改善生存期早期报告显示以PD-1/PD-L1轴为靶点的抗体有活性克唑替尼获批用于ALK+NSCLCRamucirumab联合多西他赛二线治疗获批克唑替尼治疗ROS1重排NSCLC有效三代EGFR-TKI治疗EGFRT790M有活性且可分离野生型EGFR两药化疗较单药化疗改善PS2患者的生存期肿瘤靶向性治疗药物作用机制临床研究处在的EGFR类靶向药物：H447、MDX210（双能EGFR抗体，嵌合CD64抗体）。目前由超过20种EGFR抗体药物正在研发中；小分子靶向治疗药物:吉非替尼、埃罗替尼和依马替尼分别作用于EGFR和c-KIT受体。NSCLC：临床应用、待应用的分子靶点、药物分子靶点药物EGFR一代：厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼二代：阿法替尼三代：CO-1686,AZD9291ALK一代：克唑替尼二代：AlectinibMetTivantinib(ARQ197),Onartuzumab(MetMab)Cabozantinib(XL184)FGFR1Nintedanib,XL999HER-2阿法替尼RET/ROS融合基因克唑替尼,AP26113,ASP3026RAS/MAPK通路Trametinib(GSK1120212),PimastertibRefametinib,TAK733……PI3K/PTEN/AKTBEZ235,XL-765……PD-1/PDL-1Nivolumab,MPDL3280AHSP90…..GanetespibAdvancedNSCLCNon-SquamousSquamousFirstLineSecondLineEGFR

mutationpositiveALKrearrangementEGFRandALKnegative1stgenerationEGFRTKIorafatinibCrizotinib

ChemoD+/-Bev3rdgenerationEGFRTKI/ChemoDCeritinib

ChemoD+/-BevorCheckPoint

iChemoDDocetaxel+/-ramucirumabornivolumabThirdLineChemoorCheckPoint

i

ThomasA,etal.NatRevClin

Oncol.2015Sep;12(9):511-26.进展期NSCLC的诊疗现状NSCLC腺癌患者基因突变谱204例日本肺癌(68.6%为腺癌)370例中国肺腺癌BRAFM+2%PI3KM+4%C-METAmp5%PTENM+6%EML4-ALK7%KRAS7%EGFRM+40%未知29%KRAS18%EGFR45%PIK3CA15%MLH15%STK117%CTNNB16%GNAS1%PTPN111%VHL11%SMAD41%亚裔腺癌明确的驱动基因有70%驱动基因检测的趋势复杂→便捷静态→动态单一基因→多基因ClinCancerRes;20(6)March15,2014Burrell,et

al,Nature2013肿瘤异质性进一步凸显血液检测的临床应用价值明确耐药机制是制定耐药后治疗策略的关键机制不明METamplification3%Smallcell+MET1%Smallcell1%Smallcell+T790M2%MET+T790M3%Unknown18%HER28%T790M60%HER2+T790M4%GarrawayLA,etalCancerDiscov.2012YuHAetal.ClinCancerRes2013;19:2240-2247肿瘤个体化药物治疗的临床实践吉非替尼、埃罗替尼西妥昔单抗克唑替尼

伊马替尼曲妥珠巯嘌呤、硫唑嘌呤毒性与疗效预测顺铂、奥沙利铂药物毒性和疗效预测他莫昔芬疗效预测紫杉醇疗效预测伊立替康毒性预测吉西他滨骨髓抑制毒性反应预测5-氟尿嘧啶毒性与疗效预测蒽环类抗生素疗效预测芳香化酶抑制剂疗效预测石蜡包埋组织标本切片刮取切片或直接溶解（放在EP管里的标本）选取至少含50%肿瘤组织的切片试剂盒提取DNAKRAS基因突变检测流程--系列化、标准化、一致性DNA浓度检测（质控）目的片段扩增（生物素标记的PCR引物扩增）制备目的基因片段单链DNA模板上机检测与结果分析、发报告石蜡包埋组织标本切片刮取切片或直接溶解（放在EP管里的标本）选取至少含50%肿瘤组织的切片试剂盒提取DNADNA浓度检测（质控）目的片段扩增（生物素标记的PCR引物扩增）制备目的基因片段单链DNA模板上机检测与结果分析、发报告EGFR突变类型与吉非替尼敏感性MurayS,etal.JThoracOncol2008;3:832-9组别突变类型所占比例对吉非替尼敏感性1Exon19DelE746-75023%约50%敏感Exon19DelE746-75113%Exon19DelE746-75314%2Exon21：L858R约40%敏感3Exon20T790M+19Exon19缺失突变约7%有限敏感Exon20T790M+Exon21L858R突变Exon18G719X～3%Exon21L861Q～1%Exon20S768I～1%4Exon20T790Malone～1%约3%不敏感Exon20insertions插入突变～1%其它突变～1%TPMT(硫嘌呤甲基转移酶)12

345678

910野生型杂合子突变纯合子常规剂量65%常规剂量6-10%常规剂量TPMT*1TPMT*2TPMT*3ATPMT*3CPharmacogenomics2002;3(1):89-98.

外显子编码区外显子非翻译区硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)参与巯嘌呤的代谢。巯嘌呤(6-MP)终末代谢产物为硫鸟嘌呤核苷酸(TGNs),插入DNA和RNA而有细胞毒性。TPMT可将6-MP甲基化而不产生TGNsTPMT*1/*1野生型基因携带者酶活性正常，正常剂量；TPMT*1/*2、*1/*3A、*1/*3C突变杂合子基因携带者酶活性很低，使用10～50％剂量，减少毒性反应并节省费用；TPMT*2/*2，*3A/*3A、*3C/*3C、*2/*3A、*3A/*3C、*2/*3C突变纯合子基因携带者酶活性极低，使用5～10％剂量，减少毒性反应并节省费用。伊立替康其活性代谢产物为SN-38；

SN-38在肝细胞内经尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT1A1）作用与葡萄糖醛酸结合，形成β-葡萄糖苷酸SN-38（SN-38G）而丧失抗癌活性和解毒UGT1A1*28&*6可导致至伊立替康毒性/search/pathway/irinotecan/liver.jspUGT1A1与伊立替康毒性循环肿瘤细胞CirculatingTumorCell（CTC）CTC是指进入外周血循环的肿瘤细胞。只有极少数具有高度活力、高度转移潜能的肿瘤细胞在循环系统中存活下来，相互聚集形成微小癌栓，并在一定条件下发展为转移灶。——“ACaseofCancerinwhichCellsSimilartothoseintheTumorswereseeninBloodafterDeath”TRAshworthAustralianMedicalJournal,14:146.1869“Thefactofcellsidenticalwiththoseofthecanceritselfbeingseeninthebloodmaytendtothrowsomelightuponthemodeoforiginofmultipletumorsexistinginthesameperson.”T.Ashworth,1869CTC的检测意义

早期诊断辅助诊断手段评估预后快速判断化疗效果体内耐药性检测肿瘤复发转移监测药物靶向治疗靶点开发指导个体化治疗液态活检技术共识一：精准医学是一项系统工程，包括：发现具有临床意义的基因异常（包括可靶点抑制、预测和／或预后标志物）；发明可靶向特异基因异常的药物；寻找证明其特异的有效性安全性证据应用于临床证明了证据的可重复性。任何一项缺少都不允许。液态活检技术共识二：液体活检是一项富有挑战性的新技术，在精准医学中扮演着越来越重要的角色。液体活检的检测对象包括：循环肿瘤细胞，血浆DNA