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文档简介

个人工伤认定申请书申请人信息姓名：[申请人姓名]性别：[申请人性别]出生日期：[申请人出生日期]身份证号码：[申请人身份证号码]手机号码：[申请人手机号码]家庭住址：[申请人家庭住址]工作单位：[申请人工作单位]工作职位：[申请人工作职位]工伤发生时间：[工伤发生时间]工伤发生地点：[工伤发生地点]工作单位负责人姓名：[工作单位负责人姓名]工作单位负责人联系方式：[工作单位负责人联系方式]工伤情况描述在[工伤发生时间]，本人在[工作单位名称]从事[工作职位]工作时，因[工伤发生原因]造成了[工伤受伤部位]的伤害。具体情况如下：工伤情况描述就医情况描述本人于[就医日期]前往[就医医院名称]进行了治疗，经过医院检查及诊断，被确诊为[工伤诊断结果]。治疗情况如下：[治疗情况描述]提交资料清单申请人身份证复印件申请人工作单位开具的工作证明原件及复印件医院出具的工伤诊断证明原件及复印件工伤发生地点的照片或其他相关证明材料以上资料请按时提交，以便加快申请人工伤认定进度。申请人声明本人承诺以上所提供的资料及情况描述均属实，并愿意在需要时提供更多的相关资料以证明工伤的真实性。本人同时确认了解相关的工伤认定程序，并同意遵守相关法规及规定。签名申请人签名：_____________________日期：_____________________工作单位负责人签名：_____________________日期：_____________________审批意见审核人：_____________________日期：_____________________审批人：_____________________日期：_____________________备注：_____________________结束语以上为[申

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