肌肉疾病南方医本科大课演示文稿

肌肉疾病南方医本科大课演示文稿当前第1页\共有60页\编于星期一\13点（优选）肌肉疾病南方医本科大课当前第2页\共有60页\编于星期一\13点第四节进行性肌营养不良症

第五节肌强直性肌病第六节线粒体肌病及线粒体脑肌病第一节重症肌无力

第三节多发性肌炎和皮肌炎

概述第二节周期性瘫痪

第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病

当前第3页\共有60页\编于星期一\13点1.神经-肌肉接头疾病（1）病变部位：神经肌肉接头处（2）主要疾病有：重症肌无力（MG）Lamber-Eaton肌无力综合征概述-分类主要分两类当前第4页\共有60页\编于星期一\13点

神经肌肉接头神经末端-突触前膜，肌膜的终板—突触后膜，突触间隙，递质当前第5页\共有60页\编于星期一\13点神经-肌肉接头病变的机制突触前膜病变造成乙酰胆碱合成和释放障碍

肉毒杆菌中毒、高镁血症、氨基糖甙类和癌性类重症肌无力突触间隙乙酰胆碱活性或含量异常

有机磷中毒突触后膜ACHR病变

重症肌无力当前第6页\共有60页\编于星期一\13点周期性瘫痪多发性肌炎和皮肌炎进行性肌营养不良症强直性肌营养不良症线粒体肌病或线粒体脑肌病2.肌肉疾病（1）病变部位：骨骼肌（2）主要疾病有

概述-分类当前第7页\共有60页\编于星期一\13点当前第8页\共有60页\编于星期一\13点当前第9页\共有60页\编于星期一\13点当前第10页\共有60页\编于星期一\13点肌束、肌纤维（肌细胞）当前第11页\共有60页\编于星期一\13点肌细胞及及肌原纤维当前第12页\共有60页\编于星期一\13点1.骨骼肌：执行人体运动功能，是能量代谢的主要部位2.肌纤维（肌细胞）为多核细胞，呈圆柱状，其长为10－15cm，直径7-100μm3.肌膜：有兴奋传递的功能4.肌原纤维由粗、细肌丝组成

粗肌丝:含肌球蛋白固定于肌节的暗带（A带）细肌丝:含肌动蛋白，一端固定于Z线，另一端游离伸向暗带骨骼肌的解剖生理

概述当前第13页\共有60页\编于星期一\13点肌肉疾病发病机制肌细胞膜电位异常

周期性瘫痪强直性肌营养不良症先天性肌强直症能量代谢障碍

线粒体肌病脂质代谢性肌病糖元累积症肌细胞结构病变

肌营养不良症内分泌性疾病炎症性肌病缺血性肌病当前第14页\共有60页\编于星期一\13点1.肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积下降2.肌无力：骨骼肌力量下降3.不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。见于重症肌无力、线粒体肌病等4.肌肉肥大与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）

临床症状当前第15页\共有60页\编于星期一\13点5.肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病6.肌肉强直：因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩

7.肌肉不自主运动：肌肉在静息状态下不自主地收缩、抽动。

有以下三种类型：

临床症状当前第16页\共有60页\编于星期一\13点（1）肌束颤动(fasciculation)：指肌束发生的短暂性不自主收缩，肉眼可以辨认但不引起肢体运动。见脊髓前角或前根损害。（2）肌纤维颤动（fibrillation)：肉眼不能识别，只能在肌电图上显示。（3）肌颤搐（myokymia)：指一群或一块肌肉在休止状态下呈现的缓慢、持续、不规则的波动性颤动，肉眼可见。见于特发性肌颤搐临床症状当前第17页\共有60页\编于星期一\13点肌肉疾病临床特征肌肉萎缩肌无力不耐受疲劳肌肥大及假肥大肌肉疼痛及肌肉压痛肌肉强直肌肉不自主运动：肌束颤动、肌纤维颤动、肌颤搐当前第18页\共有60页\编于星期一\13点

（1）临床资料：起病年龄、进展速度、发作形式、肌无力和萎缩的分布、遗传方式、病程和预后（2）辅助检查：生化检测肌电图肌肉病理基因分析诊断当前第19页\共有60页\编于星期一\13点去除病因进行治疗1.病因治疗2.其他治疗治疗

当前第20页\共有60页\编于星期一\13点周期性瘫痪

（periodicparalysis）当前第21页\共有60页\编于星期一\13点〔概念〕

是以反复发作的骨骼肌驰缓性瘫痪为特征的一组疾病。发作时大多伴有血钾含量改变。

分型：低钾型（最多见）高钾型正常血钾型

分类：原发性常染色体显性遗传或散发继发性甲亢醛固酮增多症肾衰竭当前第22页\共有60页\编于星期一\13点

低钾型周期性麻痹〔病因及发病机理〕

★常染色体显性遗传或散发。

我国散发多见

★多有诱因：饱餐后或活动后休息中；注射胰岛素、葡萄糖等。

★具体发病机制不清楚，可能与骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关，是一种离子通道病。低钾型周期性瘫痪（HoPP）为常染色体显性遗传性疾病。本病作为第一个离子通道病由Ptacek（1991）提出，认为其与Ca+通道基因的突变有关。离子通道是贯穿于质膜或细胞器膜的大分子蛋白质，是信号转导的基本元件。当前第23页\共有60页\编于星期一\13点〔病理〕肌浆网的空泡化。肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔。电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成。病变晚期可有肌纤维变性〔临床表现〕发病年龄：任何年龄，20~40岁居多；男>女。诱因：多种因素诱发如疲劳、饱餐、酗酒等当前第24页\共有60页\编于星期一\13点发作过程：诱因：多发生于饱餐后睡眠中或晨醒时

前驱症状：肢体酸胀、感觉异常、口渴、多汗、少尿、面红、嗜睡、恶心等。

发作表现：四肢对称性软瘫（近端为主）、颅神经支配肌肉不受累、意识清楚，补钾或自行缓解持续数小时至数天

查体：四肢肌张力↓，腱反射↓，无感觉障碍括约肌功能正常，无其他神经系统体征。

恢复时：多尿、出汗、麻痹肌酸痛、僵硬。

发作间期：正常。当前第25页\共有60页\编于星期一\13点

发作期实验室检查：

√血钾<3.5mmol/L；

√EKG：低钾改变：U波出现、T波低平、ST段下降、QRS波增宽

√EMG：电位幅度↓或消失，电刺激无反应。膜静息电位低于正常。当前第26页\共有60页\编于星期一\13点诊断根据

*

典型的病史、症状、体症。

*

实验室检查：血钾、心电图、肌电图

*

补钾后好转

*

可有家族史激发试验：100gGS+RI20u1h内滴完，过1h后测肌电图〔诊断〕当前第27页\共有60页\编于星期一\13点高血钾型周期性瘫痪：（少见）本型罕见，限于北欧国家为常染色体显性遗传发病年龄早，血钾及尿钾高，血钙低肌无力特征不同：肌强直性周期性瘫痪心电图示高钾改变应与症状性低钾相鉴别正常血钾型周期性瘫痪：（罕见）为常染色体显性遗传或方式不定，本型罕见10岁前发病，多于夜间发作或晨起时发作持续时间长患者极度嗜盐，血清钾正常大量补生理盐水可恢复〔鉴别诊断〕当前第28页\共有60页\编于星期一\13点〔鉴别诊断〕症状性低钾性周期性瘫痪甲亢原发性醛固酮增多症肾小管酸中毒应用噻嗪类利尿剂应用皮质类固醇等重症肌无力

晨轻暮重、四肢及颅神经支配肌肉均可受累、病态疲劳、疲劳试验阳性、血钾正常、肌电图疲劳试验等吉兰-巴雷综合症：四肢近端迟缓性瘫痪，可有周围神经损害和颅神经损害，脑脊液有蛋白细胞分离，肌电图呈神经源性损害，补钾治疗无效当前第29页\共有60页\编于星期一\13点发作时：10％氯化钾40~50ml顿服。24h总量10g分次服。10％氯化钾10~15mlgd500mlNS滴注；加口服。伴发症状的治疗：

甲亢治疗、呼吸肌麻痹的治疗、心律失常的治疗避免诱发因素预防性治疗：

用于发作频者。

乙酰唑胺250mgTid~Qid（保钾排钠）

〔治疗及预防〕当前第30页\共有60页\编于星期一\13点多发性肌炎（polymyositis,PM)当前第31页\共有60页\编于星期一\13点病因及病理改变可能病因与免疫失调有关的自身免疫性疾病，与细胞毒介导的免疫反应有关感染因素遗传易感性病理改变骨骼肌炎性改变：肌细胞变性坏死、萎缩、再生和炎症浸润电镜下：肌丝断裂、空泡样变、Z线消失当前第32页\共有60页\编于星期一\13点图17-4PM肌内膜炎细胞浸润HE400病理改变当前第33页\共有60页\编于星期一\13点图17-5PM坏死肌纤维内见大量炎细胞浸润HE400病理改变当前第34页\共有60页\编于星期一\13点图17-6PM肌纤维坏死HE400病理改变当前第35页\共有60页\编于星期一\13点临床表现发生于任何年龄，急性或亚急性起病，儿童和成年人多见，女>男亚急性性起病，逐渐加重病程，可达数周或数月，病前可有低热或感染。四肢近端肌无力，可累及颜面部及咽喉肌，部分累及呼吸肌，但眼外肌多不受累，绝无意识障碍查体：有肌肉压痛和肌萎缩，绝无感觉障碍可合并其他脏器损害的症状及体征，合并其它免疫系统疾病、肿瘤、皮肌炎等当前第36页\共有60页\编于星期一\13点辅助检查急性期白细胞增多，血沉增快，血清CK明显增高24h尿肌酸增高，部分由肌红蛋白尿肌电图：肌源性损害肌肉活检：有临床意义部分患者有心电图异常当前第37页\共有60页\编于星期一\13点诊断及鉴别诊断临床症状及体格检查实验室检查神经电生理检查主要和引起下运动神经元瘫痪的疾病鉴别，如：格林巴利综合症、重症肌无力、周期性瘫痪，进行性肌营养不良、包涵体肌炎等。当前第38页\共有60页\编于星期一\13点治疗及预后皮质类固醇激素：冲击治疗或普通剂量治疗：疗程1~2年免疫抑制剂免疫球蛋白支持治疗多数预后良好，部分老年人或合并其他疾病者预后较差当前第39页\共有60页\编于星期一\13点进行性肌营养不良症

ProgressiveMuscularDystrophy,PMD当前第40页\共有60页\编于星期一\13点进行性肌营养不良症概念病因及发病机制病理临床表现诊断及鉴别诊断治疗当前第41页\共有60页\编于星期一\13点〔概念〕

PMD是一组遗传性肌肉变性病。

特点：缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩、无感觉障碍，遗传方式多样、电生理为肌源性损害，神经传导速度正常、组织学上呈肌纤维坏死、再生、脂肪及结缔组织增生

分型：假肥大型面肩肱型肢带型眼咽型其他当前第42页\共有60页\编于星期一\13点假肥大型肌营养不良症（DMD、BMD）面肩肱型肌营养不良症肢带型肌营养不良症眼型肌营养不良症Emery-Dreifuss

肌营养不良症先天性肌营养不良症眼咽型肌营养不良症远端型肌营养不良症进行性肌营养不良症

分类进行性肌营养不良症当前第43页\共有60页\编于星期一\13点病因及发病机制为遗传性疾病，但遗传方式各不相同。假肥大型肌营养不良症（DMD）基因位点在于Xp21上。抗肌萎缩蛋白（dystrophin，Dys），起支架作用，可保护肌膜抵抗收缩时所产生的力量而不致受损。患者因基因缺陷而肌细胞内缺乏Dys，造成功能缺失而发病。当前第44页\共有60页\编于星期一\13点〔病理〕

肌纤维坏死和再生

早期：灶性坏死，肌纤维大小不等的空泡形成，颗粒变性、吞噬现象。晚期：肌纤维普遍萎缩、间质大量脂肪细胞和结蹄组织增生。

肌活检：免疫组化染色Dys大量缺乏或异常。

当前第45页\共有60页\编于星期一\13点肌细胞萎缩及代偿性增大正常的肌细胞结构当前第46页\共有60页\编于星期一\13点〔临床表现〕1.假肥大型

假肥大型肌营养不良症（Duchenne，DMD）Becker假肥大型肌营养不良症（BMD）1）Duchenne型（DMD）我国最常见的X性连锁隐性遗传肌病带（男孩50％发病）；男性发病，发病率1/3500；多数有家族史。

临床表现：①男性患儿，儿童期发病（3~5岁）②起病隐袭的肌无力表现：累及躯干、四肢近端起、腰椎。当前第47页\共有60页\编于星期一\13点重要体征:鸭步Gowers征：翼状肩胛当前第48页\共有60页\编于星期一\13点③肌肉萎缩：四肢近端明显假性肥大：腓肠肌（90％）臂肌、三角肌④多数患儿心肌损害⑤预后多数15岁以前不能独行，1/3智力障碍，多数于25~30岁前死于感染、心衰等。⑥实验室检查生化、尿肌酸、EMG异常，心电图多数异常。当前第49页\共有60页\编于星期一\13点

假肥大型肌营养不良症翼状肩胛鸭步当前第50页\共有60页\编于星期一\13点当前第51页\共有60页\编于星期一\13点当前第52页\共有60页\编于星期一\13点肌营养不良Gowers氏征当前第53页\共有60页\编于星期一\13点肌营养不良Gowers氏征当前第54页\共有60页\编于星期一\13点

2）Becker型（BMD）良性假肥大型性连隐性遗传，比DMD少见。发病年龄多为5～25岁间临床表现类似DMD，但进展缓慢；多不伴有心肌受累，或仅轻度受累。血清CPK及LDH也可显著增高病程可达25年以上。当前第55页\共有60页\编于星期一\13点2.面肩肱型肌营养不良症：