肺表面活性物质研究进展

历史回顾1929年，瑞典人vonNeerqaard首次提出了肺内存在与肺扩张有关的表面张力现象

1955年，Pattle发现了肺内表面活性物质(PS)存在1959年，美国人Avery和Mead提出了肺表面活性物质缺乏引起新生儿RDS1961年，Clements发现DPPC（二棕榈酰磷脂酰胆碱）是天然PS中的主要磷脂成分

1980年，日本人藤原哲郎（Fujiwara）首次报道了应用牛PS治疗10例新生儿RDS获得成功80年代后期开展大规模临床试验取得成功后，PS已成为发达国家新生儿呼吸急救的第一线药物1当前第1页\共有23页\编于星期一\13点表面活性物质组成磷脂（80%）---磷脂酰胆碱，主要为卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇中性脂肪（10%）---胆固醇、甘油三酯、脂肪酸

蛋白质（10%）---SP-A、SP-D、SP-B、SP-C2当前第2页\共有23页\编于星期一\13点ConstituentsofPS3当前第3页\共有23页\编于星期一\13点

各类肺表面活性物质比较分类名称来源成分特点天然Humansurfactant健康足月妊娠妇女的羊水磷脂，SP-A、SP-B，SP-C易受到HIV及肝炎病毒污染，且来源有限半合成Survanta猪肺组织匀浆DPPC，SP-B，SP-C，还添加了DPPC，棕榈酸，甘油三酯异种蛋白抗原性及动物病原体污染可能半合成Infasurf牛肺生理盐水灌洗液DPPC，SP-B，SP-C同上半合成Curosurf猪组织DPPC，SP-B，SP-C同上人工合成Exosurf外源性DPPC、十六烷醇、四丁酚醛不含异源性蛋白，无抗原性新一代人工合成KL4外源性人工合成疏水性蛋白多肽、磷脂和脂肪酸用重组DNA技术合成4当前第4页\共有23页\编于星期一\13点PS功能降低肺泡表面张力，稳定肺泡容量，防止呼气末肺泡萎陷具有表面活性的磷脂---DPPC，具有向肺泡层表面(气液界面)吸附并扩展形成单分子膜的特性促进肺液吸收和清除保护小气道粘膜完整,防止气压伤降低毛细支气管末端表面张力局部免疫防御功能（SP-A的作用）5当前第5页\共有23页\编于星期一\13点PS功能P=2T/r6当前第6页\共有23页\编于星期一\13点缺乏PS的肺泡7当前第7页\共有23页\编于星期一\13点PS替代疗法的临床作用

明显降低婴儿死亡率（40~60%）减少患儿对氧及呼吸机的需要（PIP，PEEP及MAP）明显降低肺部气漏发生率(指气胸、肺间质气肿)减少了早产儿肺外并发症，如脑室内出血(IVH)，坏死性小肠结肠炎(NEC)及早产儿视网膜病变(ROP)

8当前第8页\共有23页\编于星期一\13点PS9当前第9页\共有23页\编于星期一\13点PS使用方法

Survanta需低温保存，用前室温20min升温化冻治疗总剂量为4ml/kg（100mg/kg），先用注射器抽取所需药液，注射器联接上5-FG胃管。所取胃管长度为气管插管导管长度+插管接头长度，把总剂量分成四等份患儿体位从仰卧位右侧卧位胃管从插管接头侧孔进入注入1/4剂量(1分钟后)1/4剂量(1分钟后)左侧卧位

后两个1/4剂量，操作过程不中断机械通气密切监测SaO2,HR，R,BP变化，依血气分析结果及时调整呼吸机参数10当前第10页\共有23页\编于星期一\13点PS用法11当前第11页\共有23页\编于星期一\13点RDS12当前第12页\共有23页\编于星期一\13点气管注入法与雾化吸入法的比较剂量大肺内分布相对不均匀给药迅速进入肺内液体多起效快受操作方法影响大气管注入雾化吸入优点

缺点

肺内分布均匀(病变均匀时)给药时间长干扰少，易统一操作方法起效较慢13当前第13页\共有23页\编于星期一\13点多剂疗法

氧及呼吸机的依赖

气胸发生率

婴儿病死率原因----RDS时肺泡血浆蛋白渗出抑制内外源性PS活性多剂疗法减少PS被灭活，提高肺内PS总量第2剂PS指征:首剂药物6小时后，仍需机械通气和FiO2

>0.3才能维持正常PaO2第3或第4剂PS使用依病情而定，主张48h内给药。两剂疗法与四剂疗法疗效无显著性差异单剂疗法与多剂疗法

14当前第14页\共有23页\编于星期一\13点天然PS与合成PS比较1~2hr症状减轻动物抗原性肺顺应性改善早PTX,ROP,CLD

优点

缺点无动物抗原性12~18hr症状减轻相对便宜肺顺应性改善晚合成PS(预防)PDA天然PS合成PS15当前第15页\共有23页\编于星期一\13点

预防性治疗

定义：

指生后30min内(RDS发病前)予以PS治疗

用法：

生后数分钟内，即行气管插管和气道注入PS,然后拔管优点：可迅速促进肺部膨胀，利于肺液吸收，促进PS在肺内

均匀分布,减少气压伤和漏出血浆蛋白对PS抑制缺点:约40%患儿可能增加不必要费用

增加副作用的危险性（如气压伤和医源性感染）干扰复苏抢救可能将PS误注入一侧肺内或胃内疗效:

气胸发生率及婴儿死亡率

严重IVH及ROP16当前第16页\共有23页\编于星期一\13点治疗性给药

定义:

RDS诊断明确后才给药，通常指生后3～6hr给药

早期治疗:生后2hr内给药

晚期治疗:生后3hr后给药

优点：早期治疗与预防给药疗效相近，不影响复苏抢救不会造成不必要浪费缺点：RDS漏出的蛋白质抑制PS活性PS分布不均匀高压力+高浓度氧慢性肺病17当前第17页\共有23页\编于星期一\13点PS用药原则

早期（预防性或早期治疗性给药）

足量（100mg/kg）

重复（首剂疗效欠佳时）18当前第18页\共有23页\编于星期一\13点禁忌症若实验室检查证实胎儿肺已发育成熟，即羊水检查卵磷脂与鞘磷脂比率≥2:1或磷脂酰甘油（PG）>2mg%,无需使用PS对于先天畸形或染色体异常不主张用PS治疗19当前第19页\共有23页\编于星期一\13点PS并发症(1)肺出血:

PS治疗后肺血管阻力肺血流量出血性肺水肿，极低体重儿多见PDA发病率增加:36~60%合并PDA原因:肺血管阻力体循环压力>肺循环LR气压伤:PS使用后,若不及时调整呼吸机参数（PIP）潮气量过大可造成肺泡破裂20当前第20页\共有23页\编于星期一\13点RCT21当前第21页\共有23页\编于星期一\13点PS并发症(2)脑室出血(IVH):PS使用时脑血流速度短阵下降